Wpływ otyłości olbrzymiej na gojenie ran po operacjach bariatrycznych

forumleczeniaran.pl 3 tygodni temu

Otyłość olbrzymia stanowi jedno z największych wyzwań zdrowotnych XXI wieku. Według danych WHO odsetek osób z BMI ≥ 40 kg/m² stale rośnie, a problem dotyczy nie tylko państw wysoko rozwiniętych, ale także państw o średnim i niskim dochodzie. Chirurgia bariatryczna stała się złotym standardem w leczeniu otyłości olbrzymiej, gdy metody zachowawcze – dieta, aktywność fizyczna, farmakoterapia – nie przynoszą efektów. Zabiegi takie jak rękawowa resekcja żołądka (sleeve gastrectomy), gastric bypass czy opaska żołądkowa pozwalają na długotrwałą utratę masy ciała oraz redukcję powikłań metabolicznych. Jednakże otyłość olbrzymia, będąc chorobą systemową, istotnie wpływa na proces gojenia ran chirurgicznych. Zwiększona masa ciała zmienia warunki anatomiczne, fizjologiczne i metaboliczne, co w konsekwencji prowadzi do większej liczby powikłań pooperacyjnych.

Gojenie ran u pacjentów bariatrycznych stanowi złożony problem kliniczny, wymagający interdyscyplinarnego podejścia – chirurgicznego, dietetycznego, pielęgniarskiego i rehabilitacyjnego.

Mechanizmy biologiczne zaburzonego gojenia ran w otyłości

Zaburzenia ukrwienia i hipoksja tkanek

Tkanka tłuszczowa u osób z otyłością olbrzymią jest słabo unaczyniona, a naczynia włosowate charakteryzują się zmniejszoną gęstością i funkcjonalnością. Dochodzi do upośledzenia mikrokrążenia, co skutkuje przewlekłą hipoksją w obrębie ran. Brak odpowiedniej ilości tlenu ogranicza aktywność fibroblastów, hamuje syntezę kolagenu i spowalnia proces angiogenezy, które są strategiczne w fazie proliferacyjnej gojenia.

Przewlekły stan zapalny

U osób otyłych występuje tzw. „niskiego stopnia przewlekły stan zapalny”. Adipocyty produkują prozapalne cytokiny (IL-6, TNF-α), które nasilają rekrutację makrofagów i neutrofili. Dominacja makrofagów typu M1 utrzymuje środowisko zapalne, przedłuża fazę oczyszczania rany i hamuje przejście do fazy proliferacyjnej. Skutkiem jest wolniejsze tempo regeneracji oraz większa podatność na zakażenia.

Dysfunkcja układu odpornościowego

Otyłość prowadzi do osłabienia funkcji neutrofili (chemotaksja, fagocytoza), zaburzeń w prezentacji antygenu i mniejszej aktywności limfocytów T. Z tego względu pacjenci z otyłością są bardziej narażeni na infekcje bakteryjne, w tym zakażenia miejsca operowanego (SSI).

Zaburzona funkcja komórek macierzystych tkanki tłuszczowej

Komórki macierzyste pochodzenia tłuszczowego (ADSC) wykazują potencjał regeneracyjny – mogą różnicować się w fibroblasty i komórki śródbłonka. Jednak w środowisku otyłości przewlekły stan zapalny oraz hipoksja powodują obniżenie ich zdolności proliferacyjnych i naprawczych. Oznacza to, iż tkanka tłuszczowa pacjenta otyłego staje się bardziej przeszkodą niż zasobem w procesie gojenia.

Czynniki mechaniczne

Nadmiar tkanki podskórnej zwiększa napięcie na brzegach rany. Dochodzi do mikrourazów, rozejścia się szwów i dehiscencji rany. Dodatkowo fałdy skórne stwarzają wilgotne, ciepłe środowisko sprzyjające namnażaniu się drobnoustrojów.

Powikłania ran po operacjach bariatrycznych

Zakażenia miejsca operowanego (SSI)

U pacjentów z otyłością ryzyko SSI jest choćby czterokrotnie wyższe niż u osób z prawidłową masą ciała. Sprzyja temu hipoksja tkanek, długi czas trwania operacji, większe pole nacięcia oraz gorsza penetracja antybiotyków w tkankę tłuszczową.

Rozejście rany (dehiscencja)

Obciążenie mechaniczne i osłabiona jakość tkanki kolagenowej powodują częstsze rozejścia się ran. W konsekwencji rośnie ryzyko przepuklin pooperacyjnych, które w grupie pacjentów bariatrycznych są istotnym problemem klinicznym.

Martwica i przewlekłe rany trudno gojące się

Martwica powstaje w wyniku niedokrwienia brzegów rany. Jej obecność opóźnia gojenie i zwiększa ryzyko przewlekłych ran, które wymagają długotrwałej terapii miejscowej.

Powikłania ogólnoustrojowe

Opóźnione gojenie ran zwiększa ryzyko dłuższej hospitalizacji, zakażeń ogólnych, a choćby sepsy. Niewydolność oddechowa, zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna to dodatkowe powikłania, których ryzyko rośnie wraz z masą ciała.

Rola chirurgii bariatrycznej w poprawie gojenia

Paradoksalnie, choć operacje bariatryczne wiążą się z większym ryzykiem powikłań ran, ich przeprowadzenie w dłuższej perspektywie poprawia zdolności regeneracyjne organizmu.

Redukcja masy ciała obniża ciśnienie śródbrzuszne, poprawia perfuzję i natlenienie tkanek.
Normalizacja gospodarki węglowodanowej po operacji (często remisja cukrzycy typu 2) przyspiesza gojenie ran.
Spadek stanu zapalnego – zmniejszenie ilości tkanki tłuszczowej powoduje obniżenie produkcji cytokin prozapalnych.
Poprawa mobilności – pacjenci po redukcji masy ciała szybciej wracają do aktywności, co poprawia ukrwienie skóry i redukuje ryzyko powikłań zakrzepowych.

Optymalizacja procesu gojenia

Przygotowanie przedoperacyjne

Redukcja masy ciała przed operacją (dieta niskokaloryczna, np. VLCD) może poprawić parametry metaboliczne i zmniejszyć ryzyko powikłań.
Leczenie chorób współistniejących, takich jak cukrzyca czy nadciśnienie, jest niezbędne dla bezpiecznego przebiegu rekonwalescencji.

Żywienie pooperacyjne

Niezbędne jest dostarczanie odpowiedniej ilości białka (60–120 g/dobę w zależności od masy ciała), które warunkuje syntezę kolagenu i regenerację tkanek.
Suplementacja witamin A, C, D, B12, cynku i żelaza – ich niedobory są częste po operacjach bariatrycznych i istotnie hamują proces gojenia.
Stopniowe przechodzenie przez fazy dietoterapii (płynna → półpłynna → papkowata → łatwostrawna → normalna) jest konieczne, aby nie obciążać układu pokarmowego i jednocześnie dostarczać składników odżywczych potrzebnych do gojenia.

Profilaktyka zakażeń

Profilaktyka antybiotykowa powinna być dobrana z uwzględnieniem zwiększonej objętości dystrybucji leku u pacjentów otyłych.
Odpowiednie opatrunki (np. podciśnieniowa terapia ran – NPWT) mogą redukować ryzyko SSI i wspomagać angiogenezę.

Rehabilitacja i mobilizacja

Wczesna pionizacja (już w 1. dobie po zabiegu) zmniejsza ryzyko powikłań zakrzepowych i poprawia krążenie.
Program aktywności fizycznej powinien być stopniowany – początkowo spacery, następnie ćwiczenia wzmacniające mięśnie brzucha i grzbietu.

Perspektywy terapeutyczne

Nowoczesne strategie wspomagania gojenia ran po operacjach bariatrycznych obejmują:

zastosowanie terapii tlenem hiperbarycznym,
wykorzystanie biomateriałów i opatrunków uwalniających czynniki wzrostu,
badania nad zastosowaniem ADSC w terapii ran, które mogą w przyszłości odwrócić ich dysfunkcję obserwowaną u pacjentów z otyłością.

Podsumowanie

Otyłość olbrzymia negatywnie wpływa na wszystkie etapy gojenia ran – od fazy zapalnej, przez proliferacyjną, po remodelowanie. Pacjenci bariatryczni są narażeni na większe ryzyko zakażeń, dehiscencji ran oraz powstawania przewlekłych owrzodzeń. Z drugiej strony sama chirurgia bariatryczna, redukując masę ciała i poprawiając parametry metaboliczne, staje się czynnikiem sprzyjającym regeneracji w dłuższej perspektywie.

Efektywne gojenie ran w tej grupie pacjentów wymaga kompleksowego podejścia: przygotowania przedoperacyjnego, odpowiedniego wsparcia dietetycznego, suplementacji, rehabilitacji i nowoczesnych metod profilaktyki zakażeń. Tylko ścisła kooperacja zespołu wielodyscyplinarnego może zapewnić optymalne efekty leczenia.

Bibliografia