Artykuł dr. Łukasza Jasińskiego, wolnorynkowca, adiunkta na Wydziale Ekonomicznym Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej w Lublinie oraz współpracownika Instytutu Edukacji Ekonomicznej im. Ludwiga von Misesa:
W okresie przedwyborczym przedstawiciele partii prezentują swoje programy – o zdrowotnych mówili w cyklu „Zdrowie po wyborach”.
Bony zdrowotne
Jedną z ciekawszych propozycji przedstawił poseł Janusz Korwin-Mikke z Konfederacji, proponując zniesienie monopolu Narodowego Funduszu Zdrowia poprzez wprowadzenie bonów zdrowotnych.
– Spowoduje to, iż zniknie NFZ – czyli monopolista, jeżeli chodzi o płacenie za świadczenia medyczne. Inaczej mówiąc, zamiast przymusowego ubezpieczenia w funduszu każdy wybierze ubezpieczyciela, a podmioty medyczne zaczną podlegać rynkowym mechanizmom konkurencji – mówił poseł Korwin-Mikke.
Ta zmiana miałaby umożliwić wybór między ubezpieczycielami rywalizującymi jakością usług i efektywniejszą współpracą ze świadczeniodawcami – dzięki temu pacjenci mieliby większy wybór między ofertami liczniejszych ubezpieczycieli.
Rozwiązania proponowane przez przedstawiciela Konfederacji nie poprawiłyby dostępu do świadczeń – to jedynie byłaby próba wprowadzenia „udawanej konkurencji” między płatnikami (ubezpieczycielem publicznym a prywatnymi).
Zgodnie z tą wizją państwo przez cały czas ustalałoby zasady ubezpieczenia, zakresu świadczeń itd. Problem polega jednak na tym, iż nie da się stworzyć sprawnie funkcjonującego systemu, bazując wyłącznie na ubezpieczeniu. To jeden z fundamentalnych błędów publicznych systemów i nie ma znaczenia, czy występuje jeden ubezpieczyciel, czy jest ich więcej.
Ubezpieczenie to rozwiązanie najlepiej sprawdzające się do pokrywania wydatków związanych z wystąpieniem zdarzeń nieprzewidzianych, nagłych i niezależnych od woli ubezpieczonego, jak wypadek czy poważna choroba. Na rynku stosowana jest tzw. zasada sprawiedliwości, mówiąca o tym, iż składka odpowiada reprezentowanemu ryzyku. Dlatego ubezpieczenie nie nadaje się do pokrywania wydatków związanych z rutynowymi i mniej kosztownymi świadczeniami czy zdarzeniami przeszłymi (czyli przed ochroną ubezpieczeniową).
Włączenie takich zdarzeń do ubezpieczenia spowodowałoby większy popyt na świadczenia zdrowotne, a to przekładałoby się na wyższe wydatki ubezpieczyciela. W konsekwencji wzrastałaby też wysokość składek, co zniechęciłoby kolejne osoby do ubezpieczania. Z kolei część z ubezpieczonych, szczególnie korzystający ze świadczeń kilka lub wcale, zrezygnowałaby z takiej ochrony. Ubezpieczyciel musiałby więc kolejny raz podwyższyć składki.
Opisane zjawisko to tzw. spirala śmierci – występuje, gdy nie ma odpowiedniego balansu między przychodami a wydatkami ubezpieczycieli. Dlatego tak ważna jest kalkulacja ryzyka oraz odpowiedni zakres ochrony. Dodanie do planu ubezpieczeniowego osób, które nie wnoszą odpowiedniego wkładu pieniężnego, skutkuje większym prawdopodobieństwem jego destabilizacji. Ubezpieczyciele nie tyle wykluczają więc część osób z ochrony, ile dbają o interes swoich klientów. Wielu ludzi postrzega ubezpieczenie zdrowotne jako szansę na dostęp do nieograniczonej opieki zdrowotnej. Jest to błąd, gdyż instytucja ubezpieczenia polega na pokrywaniu za ubezpieczonego leczenia głównie kosztownych, ale relatywnie rzadkich zdarzeń.
Co więcej, w systemach publicznych zakres ubezpieczeń zdrowotnych jest ściśle regulowany przez państwo i często podlega lobbingowi wielu dostawców chcących włączyć oferowane przez siebie świadczenia do ubezpieczenia, co jeszcze bardziej przyczynia się do wzrostu wydatków i wysokości składek.
Systemy publiczne rzekomo próbują naprawiać „wady” rynku poprzez rozszerzanie ochrony ubezpieczeniowej na całe społeczeństwo. Kończy się to złudzeniem niedofinansowania systemu, kolejkami, spadającą jakością świadczeń, rosnącymi kosztami itp. Podkreślmy mocno, iż najważniejsze są zasady funkcjonowania, a nie liczba płatników czy konkurentów. Prywatni ubezpieczyciele funkcjonujący w systemach publicznych nie mogą oferować prawdziwych ubezpieczeń zdrowotnych. W takim wydaniu to przez cały czas zwykła forma przymusowej redystrybucji między poszczególnymi grupami społecznymi.
Weterynaryzacja
Janusz Korwin-Mikke w rozmowie z „Menedżerem Zdrowia” zwrócił uwagę na to, iż problemy charakterystyczne dla polskiego systemu nie występują w przypadku świadczeń weterynaryjnych.
– Weterynarze działają prywatnie, na wolnym rynku – więc jest konkurencja zapobiegająca patologiom widocznym w polskich szpitalach. W tej branży wszystko działa bezbłędnie – między innymi dlatego, iż nie istnieje Ministerstwo Zdrowia Psów lub Kasa Chorych Kotów. Nie ma kolejek do weterynarzy – a jeżeli się pojawią, od razu w regionie otwierany jest kolejny gabinet. Nie ma też sytuacji, iż pijany weterynarz operuje kota, bo gdyby tak było, od razu straciłby klientów i na drugi dzień musiałby opuścić miasteczko. Nie ma służby zdrowia zwierząt – i dlatego to dobrze funkcjonuje. Gdybyśmy sprywatyzowali zdrowie, już pół roku później mało kto chciałby powrotu do obecnej sytuacji, bo ta jest fatalna – mówił poseł Korwin-Mikke.
Poseł pominął jedną kluczową kwestię – płatności za prywatnego weterynarza to głównie płatności bezpośrednie, a nie przez ubezpieczenie. Płacenie z własnej kieszeni prowadzi do obniżania kosztów i cen wśród dostawców lub utrzymywania ich na stabilnym poziomie – pozytywne skutki tego stanu rzeczy są na rynku stomatologicznym w Polsce. Tymczasem proponowane zmiany mają dotyczyć możliwości wyboru ubezpieczyciela, ale przez cały czas według rządowych regulacji. To nie wpłynie na obniżkę kosztów wśród dostawców i ubezpieczycieli.
W polskich uwarunkowaniach doprowadziłoby to tylko do niepotrzebnego zamieszania – i nie piszę tego jako zwolennik obecnego systemu. Amerykański ekonomista Thomas Sowell napisał: „To zdumiewające, iż ludzie myślą, iż nie stać ich na opłacenie lekarzy, szpitali i lekarstw, a w jakiś sposób myślą, iż możemy sobie pozwolić na opłacenie lekarzy, szpitali, lekarstw i rządowej biurokracji, aby «zarządzać» «powszechną opieką zdrowotną»”. Ten cytat dobrze oddaje to, w jaki sposób społeczeństwo postrzega kolejne próby rozwiązania problemów opieki zdrowotnej.
Publiczne systemy nieefektywnie lawirują między bardziej scentralizowanymi rozwiązaniami (na przykład Kanada, Wielka Brytania, Szwecja czy Norwegia) a takimi, gdzie dopuszcza się prywatnych ubezpieczycieli, ale nie mogą oni funkcjonować na zasadach rynkowych (Szwajcaria, Holandia czy Stany Zjednoczone). W związku z tym, na skutek wzrostu wydatków, w tej drugiej grupie państw pojawiają się głosy nawołujące do bardziej scentralizowanych rozwiązań, jak na przykład „Medicare for All” w USA.
W USA od wielu dekad kolejne rządy (federalne i stanowe) tak właśnie regulują rynek ubezpieczeniowy, ale koszty i wydatki stale rosną, co prowadzi do jeszcze większych regulacji jak ostatnio w przypadku Obamacare. W Szwajcarii jest podobnie – istnieje wiele regulacji dotyczących prywatnych ubezpieczycieli, ale wydatki wciąż się zwiększają, mimo szerokiej odpłatności. Natomiast w Holandii kilka dekad temu znacznie osłabiono i ostatecznie wyeliminowano prywatnych ubezpieczycieli z tego obszaru. W żadnym z tych państw nie widać spadających kosztów i wydatków. W takich warunkach ubezpieczyciele często nie mogą generować zysków z ubezpieczeń zdrowotnych, tworzone są specjalne fundusze „wyrównywania ryzyka” pomiędzy nimi itp. Wszystkie te rozwiązania mają być przedłużeniem nierynkowych zasad z nadzieją, iż prywatne podmioty jakoś sobie poradzą. Jest to mylne wyobrażenie.
Co więcej, wprowadzenie podobnych rozwiązań w Polsce doprowadziłoby do zdławienia sprawnie rozwijającego się rynku ubezpieczeń zdrowotnych, które cieszą się stale rosnącą popularnością – według danych Polskiej Izby Ubezpieczeń w I kwartale 2023 r. taki produkt posiadało już 4,3 mln Polaków. Potrzebujemy jednak rozwiązań zachęcających do nabywania tych produktów, ale na zasadach rynkowych, żeby nie kopiować błędów ubezpieczeń publicznych.
Na czym polega prawdziwy problem z Narodowym Funduszem Zdrowia?
Tak naprawdę nie jest nim to, iż NFZ jest monopolistą, jak stwierdził poseł Korwin-Mikke, ale same zasady działania systemu – zbyt ambitna próba ubezpieczenia wszystkich od (prawie) wszystkiego. jeżeli zasady zostaną takie same, to dodatkowe podmioty prywatne nic nie zdziałają. Koszty i wydatki będą przez cały czas się zwiększały (jak w krajach zachodnich z bardziej „ubezpieczeniowym” modelem), co będzie wywierało presję na jeszcze bardziej scentralizowane rozwiązania. Być może chwytliwe hasło promujące nowe rozwiązania, „bon zdrowotny”, nie jest zbyt fortunne, bo niektórym może kojarzyć się np. z „bonem oświatowym” i płatnościami bezpośrednimi. W propozycji posła – i Konfederacji w ogóle – taki „bon” ma zaś pełnić funkcję ubezpieczenia, a nie funduszy na bezpośrednie wydatki, jak niektórzy błędnie interpretują.
Konfederacja w swoich materiałach wyborczych chwali system niemiecki, niejako stawiając go za wzór. W Niemczech w 2009 r. utworzono Gesundheitsfonds – specjalny fundusz, który przekazuje ujednolicone składki do danego ubezpieczyciela, kasy chorych, wybranego przez ubezpieczonego. Celem było zatrzymanie wzrostu kosztów opieki zdrowotnej poprzez włączenie do systemu płatników prywatnych. Wysokość składek została ujednolicona i nie jest już ustalana przez kasy chorych jak kiedyś. Konkurencja pomiędzy nimi odbywa się więc bardziej poprzez zakres i jakość świadczonych usług. Możliwość minimalnej podwyżki składki została jednak zachowana – na wypadek niewystarczających wpływów. Warto podkreślić, iż takie uwarunkowania nie skutkują pozytywnymi efektami konkurencji. Liczba kas chorych systematycznie maleje. W 2010 r. w Niemczech funkcjonowało 169 kas publicznych, ale w 2023 r. ich liczba zmniejszyła się do 96 (do tego należy dodać około 40 podmiotów prywatnych). Jest to trwała tendencja, będąca efektem łączenia się kas, m.in. w celu ograniczania kosztów administracyjnych. Taki system jest zatem bardziej rozwiązaniem tymczasowym, który nie jest za dobrze przygotowany m.in. do zmieniających się trendów demograficznych. Koszty i wydatki na opiekę zdrowotną stale rosną i należą do jednych z najwyższych w Europie . Niepokojące dla stabilności niemieckich kas chorych są także możliwe skutki podwyższania składek – choćby minimalne. Dobrze pokazuje to przykład z końcówki 2009 r., kiedy DAK (jedna z największych publicznych kas chorych licząca prawie 5 mln członków) zdecydowała się na wprowadzenie dodatkowej opłaty w wysokości 8 euro miesięcznie. W ciągu kwartału doprowadziło to do odejścia około 140 tys. osób. Mimo iż stanowili oni niecałe 3 proc. wszystkich ubezpieczonych, to było to dotkliwe dla DAK, gdyż w grupie tej były głównie osoby młode i zdrowe, relatywnie kilka korzystające z przysługujących im świadczeń.
Rozwiązaniem problemów polskiego systemu ochrony zdrowia jest jego stopniowe urynkowienie. Można i należy to robić poprzez wprowadzanie wielu rozwiązań deregulujących zarówno stronę popytową, jak i podażową (np. poprzez wprowadzenie medycznego rachunku oszczędnościowego – takie dodatkowe rozwiązania proponuje też Konfederacja). Potrzebujemy więcej lekarzy, pielęgniarek, leków czy szybszego dostępu do badań i leczenia. Nie osiągniemy jednak tego celu poprzez „ukrywanie” kosztów przed beneficjentami. System rynkowy opiera się na różnych formach finansowania dostępu do świadczeń. Jest w nim miejsce dla ubezpieczeń, abonamentów medycznych, płatności bezpośrednich oraz instytucji charytatywnych. Taka zdywersyfikowana struktura nie tworzy sztucznej presji na wzrost popytu na świadczenia medyczne i efektywnie zachęca dostawców do obniżania kosztów, gdyż wielu klientów płaci z własnej kieszeni, a ubezpieczyciele pokrywają głównie koszty związane z występowaniem zdarzeń relatywnie rzadkich, a nie tych mniej kosztownych i rutynowych.
Część wydatków może być finansowana przez prawdziwe ubezpieczenia zdrowotne, ale za niektóre świadczenia musimy płacić z własnej kieszeni i nie jest to problem, dopóki państwo nie reguluje dostawców. Potrzebujemy masowej produkcji dóbr i usług medycznych, tak jak w przypadku innych rynków. Te społeczeństwa, które to zrozumieją, szybciej zaczną korzystać z lepszej opieki zdrowotnej. Jednym z kroków do tego zrozumienia jest pozwolenie, by rynek ubezpieczeń zdrowotnych funkcjonował bez wpływu państwa.
Wszystkie materiały z cyklu „Zdrowie po wyborach” są dostępne po kliknięciu w poniższy baner.
