Artykuł dyrektora Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego im. prof. Witolda Orłowskiego, z Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, pełnomocnika kanclerza do spraw rozwoju gospodarki senioralnej Działu Rozwoju Systemów Opieki Zdrowotnej Centrum Innowacji i Transferu Technologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Tomasza Kopca i koordynator do spraw rozwoju Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego im. prof. Witolda Orłowskiego, z Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, adiunkt w Zakładzie Epidemiologii i Biostatystyki Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Moniki Burzyńskiej:
Lepiej zapobiegać, niż leczyć – słowa Hipokratesa sprzed ponad 2400 lat brzmią w tej chwili niczym branżowa maksyma, jednak pozbawiona wystarczającego zrozumienia wobec roli działań zapobiegawczych we współczesnej ochronie zdrowia.
Brak aktywności fizycznej, nieprawidłowe nawyki żywieniowe, stres, palenie papierosów i nadużywanie alkoholu to jedne z czynników prowadzących do zwiększenia częstości występowania wielu chorób i zgonów przedwczesnych, których można byłoby uniknąć. Kluczowa jest w tym procesie profilaktyka. Warto w tym miejscu odnieść się do pewnych niespójności i wątpliwości dotyczących samej nomenklatury, bowiem przez cały czas w publikacjach popularnonaukowych, przekazie medialnym, portalach internetowych pojawia się sformułowanie „profilaktyka zdrowotna” – które z nich jest zatem poprawne i czy pojęcia te można stosować zamiennie? Otóż profilaktyka bierze swój początek z problemu zdrowotnego.
Słowo to pochodzi od greckiego prophylaktikós, co oznacza zapobiegawczy. Encyklopedia PWN mówi, iż profilaktyka to: zespół działań i środków stosowanych w zapobieganiu występowaniu zjawisk niepożądanych i negatywnych w przyrodzie, w tym w życiu ludzkim, jednostkowym bądź społecznym. W kontekście medycznym, profilaktyka to zatem nic innego jak działania mające na celu zapobieganie chorobom. W obliczu powyższego sformułowanie profilaktyka zdrowotna wydaje się być składnią niezgody i pozbawia pojęcia profilaktyki adekwatnego wymiaru nadanego przez Światową Organizację Zdrowia, która postulatywnie zdefiniowała profilaktykę jako działania mające na celu zapobieganie chorobom, poprzez ich wczesne wykrycie i leczenie.
W dobie szybkiego postępu medycyny, rozwoju nauki i dostępu do wiedzy teza mówiąca o przewadze zapobiegania nad leczeniem powinna nie tylko pozostać aktualna, ale zyskać na wartości. Beneficjentem profilaktyki jest bowiem każdy uczestnik systemu ochrony zdrowia, ponieważ prowadzenie działań profilaktycznych przynosi udowodnione wymierne korzyści, takie jak lepszy stan zdrowia i obniżenie kosztów leczenia poprzez poprawę społecznej świadomości zdrowotnej.
Tradycyjna medycyna naprawcza, choćby ta najbardziej skuteczna i innowacyjna, nie może być jedyną formą walki z chorobami. Jej widoczna przewaga nad medycyną zapobiegawczą jest dowodem na to, iż nie osiągamy populacyjnych sukcesów zdrowotnych i nie realizujemy adekwatnie działań profilaktycznych, ponieważ najlepszym, udowodnionym sposobem zapobiegania chorobom jest skutecznie realizowana profilaktyka z prowadzoną równocześnie edukacją i promocją zdrowia. Mają one na celu popularyzację wiedzy na temat korzyści wynikających z prozdrowotnego stylu życia, takich jak przekonanie społeczeństwa do większej i systematycznej aktywności fizycznej, rezygnacji z używek czy też wprowadzenia racjonalnych zasad odżywiania. Istnieje konieczność skierowania większej uwagi środowiska medycznego i politycznego na budowanie w społeczeństwie świadomości zdrowotnej. Światowa Organizacja Zdrowia podaje, iż w krajach rozwiniętych usługi medyczne pochłaniają połowę krajowych budżetów przeznaczonych na opiekę zdrowotną, a profilaktyka to tylko do 3 proc. nakładów. W Polsce w pierwszym półroczu 2023 roku na ochronę zdrowia wydano 206 mld zł (6,7 proc. PKB), z czego 154 mld zł stanowiły wydatki publiczne. Jednocześnie należy zwrócić uwagę na strukturę tych kosztów – ponad 50 proc. przeznaczono na leczenie szpitalne, 10 proc. na leczenie ambulatoryjne, zaś zaledwie 1,5 proc. na profilaktykę. Należy zatem rozważyć, w oparciu o dostępne dane epidemiologiczne i dane finansowe, czy zasadną metodą optymalizacji dystrybucji zasobów nie powinno być przekierowanie strumienia inwestycji w zdrowie, a nie w chorobę, jak dzieje się to w chwili obecnej. Inwestycja w profilaktykę jest inwestycją długofalową, której efekty zdrowotne i ekonomiczne będzie można zaobserwować w przyszłości. Jednak spojrzenie perspektywiczne i zdolność przewidywania to jedna z najważniejszych cech, które powinny przyświecać strategiom zarządczym w obszarze zdrowia publicznego. Badania profilaktyczne w sposób niebywały zmniejszają koszty leczenia. Dowodzą tego wskaźniki koszt-efektywności, stanowiące stosunek kosztów danej interwencji do jej efektu leczniczego lub profilaktycznego, wskazując granicę, której nie powinno się przekraczać, ratując jeden rok życia. Analizy farmakoekonomiczne wskazują, iż badania profilaktyczne to zarówno efektywność kosztowa, jak i realna oszczędność, ponieważ dają możliwość zaoszczędzenia potencjalnych kosztów leczenia, które dzięki zachowaniu zdrowia nie są wydatkowane lub są wydatkowane w mniejszym zakresie na skutek wczesnego wykrycia choroby.
Epidemia chorób cywilizacyjnych, z którą mamy w chwili obecnej do czynienia, jest wyzwaniem dla wszystkich systemu ochrony zdrowia. Jednocześnie najważniejsze czynniki ryzyka obciążające nasze zdrowie to te modyfikowalne, związane ze stylem życia. Stąd też ogromna rola racjonalnej profilaktyki, połączonej z edukacją zdrowotną i promocją zdrowia – najważniejszymi działaniami z obszaru zdrowia publicznego. Ponad połowa sukcesu zdrowotnego zależy właśnie od stylu życia. Zdrowe nawyki i wykonywanie badań profilaktycznych tworzą wspólnie tzw. spiralę życia, która chroni przed typowymi chorobami cywilizacyjnymi, a jednocześnie największymi wyzwaniami zdrowotnymi stojącymi przed polskim systemem ochrony zdrowia. Są nimi choroby układu krążenia, nowotwory, cukrzyca, czy otyłość, która prowadzi do ponad 200 innych jednostek chorobowych, włącznie z zaburzeniami psychicznymi. Zważywszy na to, szczególny niepokój budzi obraz epidemiologiczny chorób, których mechanizm powstawania jest bezpośrednio związany z czynnikami ryzyka, na które mamy wpływ, a w zakresie których występowania obserwuje się jednocześnie wyraźny trend wzrostowy. Przykładem mogą być choroby nowotworowe, w 80 proc. determinowane stylem życia i czynnikami środowiskowymi. Światowa Organizacja Zdrowia szacuje, iż jednej trzeciej zachorowań można byłoby zapobiec, jedną trzecią wyleczyć, a w przypadku jednej trzeciej polepszyć jakość życia. Doświadczenia innych państw potwierdzają, iż wczesna profilaktyka, diagnostyka we wczesnym stadium oraz koordynacja i kompleksowość leczenia są kluczem do poprawy efektów zdrowotnych w tym zakresie. Największy udział w prewencji onkologicznej przypisuje się profilaktyce pierwotnej, zwanej czujnością onkologiczną. Koncentruje się ona na edukacji oraz propagowaniu zachowań prozdrowotnych, czyli na podejmowaniu kompleksowych działań u osób zdrowych i na zapobieganiu pojawieniu się choroby.
W 2022 roku wydatki na onkologię wyniosły w Polsce 12 mld zł, w przeliczeniu na osobę były znacząco niższe niż w krajach Unii Europejskiej. Jednocześnie ponad połowa Polaków bada się rzadziej niż raz w roku, przy czym dane te dotyczą podstawowych badań diagnostycznych takich jak morfologia. W przypadku specjalnych badań profilaktycznych takich jak kolonoskopia, mammografia, czy cytologia odsetki osób poddających się przesiewowi w świetle najbardziej optymistycznych danych sięgają średnio co najwyżej 30 proc. Warto w tym miejscu odnieść się do twardych danych wyraźnie wskazujących skuteczność wdrożenia programów profilaktycznych wyrażoną miarami oceny stanu zdrowia takimi jak zachorowalność, umieralność czy śmiertelność. Dla przykładu, w przypadku raka szyjki macicy najniższe wartości wskaźników obserwuje się w krajach takich jak Finlandia, Szwecja, gdzie skutecznie wprowadzono programy profilaktyki, w których udział osiąga około 70 proc. W polskim obrazie epidemiologicznym również widać korzystne zmiany będące efektem wprowadzonego w 2005 roku populacyjnego programu profilaktyki i wczesnego wykrywania raka szyjki macicy – zaobserwowano bowiem korzystne zmiany w postaci spadkowych trendów zachorowalności i umieralności w wybranych grupach wieku – jednak odsetek kobiet biorących udział w badaniu jest na tyle niski, iż zmiany nie są aż tak spektakularne, a trendy nie są wystarczająco zadowalające. Przykładów skuteczności podejmowanych działań profilaktycznych polegających głównie na zmianie stylu życia można poszukiwać również w epidemiologii chorób układu krążenia, dla których po okresie przemian ustrojowych w Polsce, na skutek zmian w sposobie odżywiania, a w efekcie obniżenia poziomu cholesterolu całkowitego, odnotowano korzystne zmiany w zakresie umieralności. Nie brakuje zatem dowodów na skuteczność zmian w stylu życia i roli postaw prozdrowotnych w rzeczywistym zapobieganiu chorób i ich konsekwencji oraz na ich korzystny wpływ na ponoszone systemowo koszty.
W literaturze naukowej przybywa również dowodów na decydujący wpływ środowiska i stylu życia na transkrypcję genów i rozwój chorób determinowanych genetycznie. najważniejsze jest w tym obszarze odkrywanie genów i powiązywanie ich z cechami, chorobami i zachowaniami. Okazuje się, iż bliźnięta jednojajowe (posiadające identyczny genom) nie muszą zapadać na te same choroby, a w obrębie jednego roju identycznych pod względem genetycznym pszczół z jednego ula powstają robotnice, żołnierze i królowe. Dlaczego? Odpowiedź tkwi w diecie. Larwy otrzymujące pyłek kwiatowy wykształcają się w robotnice, a te, którym podawane jest mleczko pszczele, stają się królowymi. To fenomen epigenetyki. Każdego dnia pojawiają się nowe doniesienia na temat roli czynników epigenetycznych, przede wszystkim diety, w nasilaniu występowania chorób cywilizacyjnych, takich jak cukrzyca, nowotwory, choroby sercowo-naczyniowe. Dziś już wiadomo, iż DNA nie jest naszym przeznaczeniem, chociaż je w dużym stopniu kształtuje. Prace badawcze są bardzo obiecujące. Sugerują, iż w przyszłości będzie można dopasować styl życia do swoich genów, tak, aby zapobiegać chorobom genetycznym. Wpływ środowiska decyduje o sposobie, w jaki wyraża się zapis informacji genetycznej sprzężony z DNA. Należy łagodzić czynniki epigenetyczne, na które można mieć wpływ: stres, emocje, nieodpowiednia dieta, styl życia. Poznawanie swojego profilu genetycznego i połączenie wiedzy dotyczącej skłonności genetycznych do dziedziczenia chorób z możliwością wprowadzenia konkretnych zmian w stylu życia w celu ich uniknięcia to nowe, ale niezmiernie przyszłościowe spojrzenie na zdrowie i na profilaktykę chorób.
Monitorowanie sytuacji epidemiologicznej i zdrowotnej oraz umiejętne wykorzystanie informacji dotyczących zachowań zdrowotnych jest bardzo ważne w kształtowaniu polityki zdrowotnej. Przyszłość ochrony zdrowia to przejście od medycyny naprawczej do medycyny zapobiegawczej. Nie brakuje dowodów na skuteczność zdrowotną i ekonomiczną działań profilaktycznych. Szansą na jej zwiększenie jest gwałtownie rozwijający się obszar technologii. Innowacyjne rozwiązania mogą stanowić cenne wsparcie w stymulowaniu w społeczeństwie proaktywnych postaw, choćby związanych z regularnym poddawaniem się badaniom profilaktycznym, czy też tych związanych z podejmowaniem wyzwań zdrowotnych. Implementacja algorytmów sztucznej inteligencji, robotyka i zdolności absorpcyjne technik informatycznych mogą ułatwić kontrolę poziomu czynników ryzyka, a także kreślić profile genetyczno-środowiskowe, które mogą służyć opracowaniu spersonalizowanych programów profilaktycznych i doradczych i unikać tych najbardziej niebezpiecznych czynników ryzyka. Z pomocą przychodzą aplikacje, które z poziomu telefonu czy zegarka mogą dostarczać wiedzy na temat sposobu odżywiania, jakości snu czy liczby wypalanych papierosów. Śledząc te wartości, użytkownik może wychwycić negatywne tendencje, co szybciej zmobilizuje go do zmiany niezdrowych nawyków, zwłaszcza jeżeli wykorzysta w tym celu zdobywającą w ostatnim czasie popularność technikę grywalizacji zdrowotnej. To również możliwość wizualizacji postępów w dbaniu o zdrowie i oceny poziomu realizacji celów i zaleceń prozdrowotnych. Innowacyjne technologie i sztuczna inteligencja to również szansa na potężny zasób spersonalizowanej wiedzy z zakresu profilaktyki chorób cywilizacyjnych i medycyny stylu życia, jak również prognozowanie indywidualnych ryzyk zdrowotnych i skutków złego stylu życia.
W obliczu współczesnego dostępu do danych, wiedzy i technologii warto zwrócić uwagę na wiele narzędzi, których wykorzystanie mogłoby umożliwić przejście od obecnej tendencji koncentrującej się na leczeniu do tej opartej na zapobieganiu. W długofalowej perspektywie to korzyść dla pacjenta – zarówno w wymiarze indywidualnym, jak i populacyjnym. To realna szansa na wydłużenie lat przeżytych w zdrowiu. To również korzyść dla placówek ochrony zdrowia, a de facto dla systemu ochrony zdrowia, który obciążony długiem zdrowotnym, przy dobrze doinwestowanej profilaktyce nastawionej na zapobieganie i wczesne wykrywanie chorób, mógłby nie tylko nie stracić, ale zaoszczędzić ogromne środki finansowe przeznaczane w tej chwili na kosztochłonne procesy terapeutyczne. Opłacalność inwestowania w profilaktykę jest niepodważalna. To adekwatny kierunek ewolucji polskiej ochrony zdrowia. Dyskusja ta wydaje się szczególnie istotna w obliczu obecnej sytuacji politycznej. Wyzwań dla nowej minister jest bardzo wiele, ale cennym uzupełnieniem planowanych działań powinno być skorzystanie z potencjału zdrowotnego i finansowego profilaktyki, która według prognoz demograficznych, przewidujących zaawansowany proces starzenia się społeczeństwa i depopulację, może odegrać istotną rolę w obniżeniu kosztów ponoszonych przez system.
