Terapie komórkowe, takie jak CAR-T, dają nadzieję, iż w niedalekiej przyszłości możliwe będzie wyleczenie większości pacjentów ze szpiczakiem – ocenia prof. Dominik Dytfeld, prezes Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego. najważniejsze będzie jednak stosowanie tych terapii na początku choroby.
Prof. Dominik Dytfeld z Kliniki Hematologii Transplantacji Szpiku Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, prezes Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego, przypomniał w czwartek podczas spotkania prasowego, iż rocznie w Polsce odnotowuje się ok. 2 tys. nowych zachorowań na szpiczaka, a populacja wszystkich pacjentów z tym nowotworem w naszym kraju wynosi ok. 12 tys. Choroba najczęściej ujawnia się ok. 65.-70. roku życia, ale coraz częściej chorują osoby w wieku produkcyjnym.
Szpiczak plazmocytowy jest nowotworem układu krwiotwórczego. Rozwija się z limfocytów B w szpiku kostnym. Zmienione nieprawidłowo dojrzałe limfocyty B (plazmocyty) namnażają się w niekontrolowany sposób. Produkują też tzw. białko monoklonalne, które może uszkadzać nerki (rzadziej serce). Rozwijający się szpiczak może też znacznie osłabiać kości, co zwiększa ryzyko złamań patologicznych, tj. złamań do których dochodzi bez wyraźnego urazu lub pod wpływem niewielkiej siły. Gdy złamanie dotyczy kręgosłupa, pacjent może doznać porażenia kończyn. Najczęstszym objawem u pacjentów ze szpiczakiem jest jednak niedokrwistość, której nie da się wyjaśnić niedoborem żelaza, kwasu foliowego czy witaminy B12.
„Szpiczak wciąż pozostaje chorobą nieuleczalną, ale dzięki ogromnemu postępowi w medycynie znacznie wydłużyło się przeżycie osób, które na niego cierpią. Gdy zaczynałem pracę, tj. w latach 2001-2002, pacjent z rozpoznanym szpiczakiem miał perspektywę dwóch-trzech lat życia” – powiedział prof. Dytfeld. I Zaznaczył, iż chorzy mieli też niską jakość życia, ponieważ stosowana wówczas klasyczna chemioterapia dawała niezbyt dużo korzyści, a wiele działań niepożądanych – „Właściwie poza transplantacją autologiczną (pacjent sam jest dawcą komórek do przeszczepienia – PAP), która wciąż jest zarezerwowana dla chorych przed 70. rokiem życia i w dobrej kondycji biologicznej, kilka mogliśmy pacjentom ze szpiczakiem zaoferować”. Dzięki nowym terapiom chorzy mają teraz perspektywę znacznie dłuższego życia w dobrej formie. Szpiczak jest chorobą, która wymaga wielu linii leczenia, ponieważ może wystąpić oporność na terapię i nawrót – „Stosując pierwszą linię wiemy, iż prawie na pewno będziemy musieli zastosować drugą, trzecią, czwartą i piątą. Ale teraz się to zmienia: leki dobierane są w takich kombinacjach, aby uzyskać jak najlepszy efekt już na początku terapii”.
Profesor Dytfeld zwrócił uwagę, iż w tej chwili chory na szpiczaka (jeśli nie ma przeciwwskazań) powinien otrzymać w pierwszej linii leczenia terapię czterolekową, obejmującą: inhibitor proteasomów, lek immunomodulujący, przeciwciało monoklonalne anty-CD38 oraz glikokortykosteroid. Dzięki takiej kombinacji ok. połowa pacjentów może żyć bez progresji szpiczaka choćby kilkanaście lat. U młodszych chorych można też dodatkowo zastosować przeszczep autologiczny. Terapia czterolekowa nie jest w tej chwili dostępna dla w Polsce dla starszych pacjentów ze szpiczakiem, którzy nie kwalifikują się do transplantacji. „Bardzo ważne jest, by w pierwszej linii leczenia stosować jak najskuteczniejszą terapię (tzw. złoty strzał), ponieważ wtedy choroba jest najbardziej wrażliwa na leczenie, a pacjent silniejszy” – powiedział prof. Dytfeld. U większości chorych pozwala to uzyskać najlepsze efekty w dłuższej perspektywie czasowej – „Gdy zaczynałem pracę w swoim zawodzie nie sądziłem, iż choćby za 100 lat będziemy mieć takie możliwości, jakimi dysponujemy obecnie. Teraz na wyciągnięcie ręki mamy perspektywę, iż choćby u większości pacjentów ze szpiczakiem będzie możliwe wyleczenie”.
W jego ocenie takie możliwości niosą ze sobą terapie komórkowe, takie jak CAR-T. Jest to wysoce spersonalizowana metoda leczenia, która polega na pobraniu limfocytów T (rodzaj komórek odporności) od pacjenta i zmodyfikowaniu ich w warunkach laboratoryjnych tak, by rozpoznawały specyficzne antygeny na powierzchni komórek nowotworowych. Po namnożeniu przeszczepia się je pacjentowi, aby zwalczały nowotwór. Terapię CAR-T podaje się raz, w przeciwieństwie do pozostałych leków, które trzeba przyjmować ciągle aż do progresji choroby. Prof. Dytfeld zwrócił uwagę, iż jedna z terapii CAR-T była sprawdzana w badaniu klinicznym CARTITUDE-1 w grupie pacjentów ze szpiczakiem po średnio sześciu liniach leczenia (jeden z chorych był choćby po 22 liniach), czyli z bardzo oporną na terapię chorobą – „Gdy rozpoczęto badania ok. osiem lat temu tym chorym nie można było już praktycznie zaoferować nic oprócz terapii paliatywnej, która daje perspektywę przeżycia kilku miesięcy. W tym badaniu połowa pacjentów wciąż żyje i w większości są oni wolni od choroby. To jest sytuacja, w której mówimy o tak zwanym wyleczeniu”.
Według niego postulowana definicja wyleczenia w szpiczaku zakłada, iż jest to pacjent, który żyje pięć lat bez leczenia, nie ma nawrotu choroby i ma dwukrotnie potwierdzoną negatywną minimalną chorobę resztkową (MRD), co oznacza, iż w organizmie nie wykrywa się komórek nowotworowych przy użyciu bardzo czułych testów laboratoryjnych. Zwrócił uwagę, iż w tej chwili terapia CAR-T jest zarejestrowana od drugiej linii, zatem jej skuteczność powinna być jeszcze lepsza. w tej chwili prowadzone są też badania, w których terapia ta jest stosowana w pierwszej linii – „Wyników spodziewamy się w przyszłym roku. I możliwe, iż (…) naprawdę większość pacjentów osiągnie długotrwałą remisję, czyli tzw. wyleczenie – zaznaczył ekspert. W jego ocenie bardzo prawdopodobne jest też, iż u chorych na szpiczaka terapie CAR-T zastąpią transplantacje.”
Możliwość jednorazowego podania terapii, dzięki której pacjent przez wiele lat nie ma progresji i nie musi stosować innego leczenia, jest w szpiczaku zupełną nowością. „To jest przewaga terapii CAR-T nad innymi lekami. Jest ona bardzo skuteczna i poprawia jakość życia, bo chory jest wolny od choroby i wolny od leczenia” – powiedział hematolog. Dzięki temu pacjent może wrócić do pracy i płacić podatki, cieszyć się życiem rodzinnym, pełnić role społeczne, uprawiać hobby. Zastrzegł, iż koszt tej metody leczenia jest wysoki, ale jest to koszt jednorazowy. Z przytoczonej przez specjalistę analizy badaczy kanadyjskich wynika, iż koszt uzyskania jednego miesiąca wolnego od szpiczaka w przypadku podania CAR-T jest dwukrotnie mniejszy niż koszt miesiąca bez remisji przy zastosowaniu innej bardzo nowoczesnej metody leczenia, tj. przeciwciał bispecyficznych. Jak wyjaśnił prof. Dytfeld ma to związek z tym, iż leki te trzeba zażywać regularnie – pacjent w niedużych odstępach czasowych (raz w tygodniu, raz na dwa tygodnie lub raz na miesiąc) pojawia się w szpitalu lub ambulatorium, angażuje lekarza lub pielęgniarkę, przez co bardziej obciąża system. W przypadku terapii czterolekowej wizyt w miesiącu może być choćby sześć.
NIedawno w Polsce toczyły się dwa procesy refunacyjne, dotyczące terapii CAR-T w leczeniu szpczaka, ale póki co nie doszło do refundacji. Aktualnie terapie CAR-T są tylko dostępne dla części pacjentów z chłoniakami czy ostrą białaczką limfoblastyczną. „Jako lekarz chciałbym mieć dostęp do wszystkich zarejestrowanych terapii na szpiczaka, bo ja przecież nie wybiorę najdroższej terapii, dlatego iż jest najdroższa, ale wybiorę ją dlatego, iż w danym momencie jest najlepsza dla pacjenta. Ten wybór powinien wynikać z mojej oceny merytorycznej oraz z decyzji pacjenta, a nie z kwestii finansowych” – podsumował Dominik Dytfeld.
(Joanna Morga, PAP)
