W robotyce tematem numer jeden jest telechirurgia i telementoring

Państwowy Instytut Medyczny jako pierwszy polski szpital zaczął wykonywać zabiegi dzięki robota jednoportowego. Telechirurgia i poszukiwanie najnowocześniejszych technologii to podstawa działania PIM w robotyce. Największą zaletą i polem do rozwoju telechirurgii jest edukacja, teleproktoring i telementoring – uważa dr Paweł Wisz kierownik centrum robotyki z Państwowego Instytutu Medycznego MSWiA w Warszawie.

– LIczba robotów w Państwowym Instytucie Medycznym MSWiA rośnie z miesiąca na miesiąc. Jak jest obecnie?

Paweł Wisz – W maju uruchomiliśmy do wykonywania zabiegów pierwszy w Polsce system jednoportowy. W jego wprowadzeniu do praktyki klinicznej pomaga nam światowy lider prof. Simone Crivellaro z Chicago.

– W ubiegłym roku Pan i prof. Suwalski wykonaliście jako pierwsi w Europie zabiegi telechirurgiczne. Dlaczego poszliście w tym kierunku?

– Trzeba na to patrzeć szerzej. Uważam, iż telechirurgia to zupełnie nowa dziedzina zabiegowa, która dopiero wchodzi do światowej medycyny, chociaż mówiło się o tym od dawna. Przecież w ogóle robotyka w chirurgii powstała z takim założeniem, żeby operować pacjentów zdalnie. Wymiarów jest kilka – po pierwsze mamy przez cały czas wiele regionów świata, gdzie nowoczesna chirurgia nie jest dostępna dla pacjentów, ponieważ nie ma wykwalifikowanej kadry. Po drugie – tego typu rozwiązania mogą się doskonale sprawdzić w niespodziewanych, awaryjnych sytuacjach, na przykład w czasie konfliktu zbrojnego. Po trzecie – edukacja. Właśnie pokazaliśmy jako pierwsi na świecie na konferencji we Florencji realny teleproktoring, czyli zdalne nadzorowanie osoby, która uczy się operować, z przekazywaniem sobie narzędzi w czasie zabiegu. Na auli we Florencji miałem ustawioną konsolę a dr Michał Sulewski i pacjent znajdowali się w Warszawie. Mieliśmy podłączone dwie konsole jednocześnie. We dwóch wykonaliśmy zabieg – ja zacząłem, wielokrotnie przekazywałem mu narzędzia do wykonywania części ruchów, on kontynuował zabieg pod moim nadzorem, w razie trudności przejmowałem kontrolę nad robotem dzięki jednego kliknięcia. Od strony technicznej zauważyliśmy, iż przy jednej konsoli czas latencji wynosi 30-40 milisekund a przy spięciu dwóch konsoli wzrósł do około 50 milisekund, czyli przez cały czas był praktycznie nieodczuwalny.

– Absolutna nowość.

– Miało to ogromny wymiar naukowy i szkoleniowy. Rzeczywiście nikt wcześniej tego nie zrobił w takiej formule szkoleniowej. Wcześniej koncentrowaliśmy się raczej pokonywaniu coraz większych odległości pomiędzy chirurgiem a pacjentem. Tymczasem właśnie teleproktoring może stanowić największą korzyść i najlepsze zastosowanie telechirurgii. Uważam, iż taki właśnie będzie kierunek rozwoju w szkoleniu chirurgów. Dotychczas jako doświadczony operator, kiedy miałem nadzorować w innym szpitalu uczącego się kolegę, aby spędzić z nim jeden dzień, potrzebowałem na to poświęcić swoje trzy dni – pojechać na miejsce, spędzić dzień w szpitalu i wrócić. Przy teleproktoringu – spędzam jeden dzień, przełączam się jednym kliknięciem zamiast podróżowania.

– W szkoleniu tak, ale czy również w codziennej pracy?

– Przed miesiącem jako pierwsi wykonywaliśmy teleoperacje z Chin do Europy. Byliśmy w Chengdu na otwarciu centrum telechirurgii. W Chinach telechirurgia jest już traktowana jako standardowa procedura, w tym centrum są ustawione różne modele robotów z zestawami telechirurgicznymi. Ośrodek łączy zasoby dużych szpitali z wielkich miast, gdzie pracują specjaliści, z małymi ośrodkami na prowincji, gdzie brakuje wykwalifikowanej kadry a znajdują się pacjenci potrzebujący leczenia.

– Czy w naszym kraju to miałoby sens?

– W Polsce mamy już bardzo dobrą dostępność robotów a poza tym na tyle wysoką świadomość i mobilność pacjentów, iż bez problemu mogą dotrzeć na zabieg do ośrodków referencyjnych. To gdzie widzę zastosowanie – to przede wszystkim doskonalenie jakości i bezpieczeństwa przez wsparcie systemu szkoleń i nadzoru nad ośrodkami.

– Dzięki telechirurgii jeden specjalista w jakiejś wąskiej dziedzinie mógłby na takich zasadach nadzorować takie zabiegi wykonywane w całej Polsce, bez konieczności podróżowania ani przewożenia pacjentów.

– Technologicznie jest to możliwe. Wydaje mi się, iż nasze ostatnie doświadczenia pokazują, iż bariery geograficznej ani technologicznej adekwatnie już nie ma. Na dzisiaj mogę powiedzieć, iż nasz ośrodek ma największe doświadczenie w tej dziedzinie w Europie. Wiemy, iż to jest wykonalne, aby w bezpieczny sposób telechirurgicznie wykonywać wystandaryzowane procedury.

– Nie każdy model robota obecny na rynku pozwala na takie działania.

– Telechirurgia jest dziś możliwa zaledwie na kilku systemach na świecie, a my mamy już doświadczenie z pracy na więcej niż jednym z nich. I powiem to z dumą, iż my, Polacy, mamy w rozwoju tej dziedziny swój realny udział. Dla mnie to nie jest ciekawostka technologiczna to droga do tego, by dostęp do doświadczonego operatora przestał zależeć od tego, gdzie pacjent mieszka. Dobrze widać to na konkretnym przykładzie. Kiedy w ubiegłym roku wykonywaliśmy pierwsze telezabiegi z Gdańska do Warszawy, używany system nie miał jeszcze możliwości przełączania się między konsolami, czyli płynnego przekazywania sterowania między operatorami. Zgłosiliśmy taką propozycję producentowi, który bardzo gwałtownie wprowadził zmiany. Dzięki temu już podczas ostatniego zabiegu, tym razem z Florencji mieliśmy tę funkcję do dyspozycji. To dobrze pokazuje, jak gwałtownie ta dziedzina się rozwija i jak wiele zależy od dialogu między tymi, którzy operują, a tymi, którzy te narzędzia tworzą.

– Żeby przekraczać kolejne bariery?

– Szczerze mówiąc, kilka ich już zostało, ale jedna jest tuż przed nami. W najbliższym czasie będziemy wdrażać robota jednoportowego. To technologia, z którą nikt w Polsce nie ma jeszcze doświadczenia, dlatego w tej drodze będzie nas wspierać prof. Simone Crivellaro. Mieliśmy już okazję wspólnie zapoznać się z tym systemem za granicą. Dla pacjenta najistotniejsze jest to, co kryje się za słowem „jednoportowy”: wchodzimy przez jeden, niewielki dostęp zamiast kilku. To mniej śladów na ciele, mniejszy uraz i łagodniejszy powrót do zdrowia. Z perspektywy operatora przełomowe jest co innego, nowe systemy, które wchodzą na rynek mają ruchomość na poziomie nadgarstka. Dzięki temu nie musimy modyfikować sprawdzonej techniki operacyjnej, mimo iż pracujemy w bardzo małych przestrzeniach.

– System jednoportowy szpitale kupują zwykle jako któryś z kolei, do wybranych zabiegów.

– To jest na pewno uzupełnienie już posiadanej infrastruktury. Wydaje mi się, iż stanowią kolejny krok, aby jeszcze bardziej ograniczyć inwazyjność zabiegu dla pacjenta. Są wskazania konkretnych typów operacji, w których single-port może mieć przewagę. Przy operacjach urologicznych – to na przykład mała prostata, niskie ryzyko, kiedy możemy operować przedotrzewnowo. Po takim zabiegu pacjenci w USA są wypisywani do domu tego samego dnia kiedy przeszli zabieg. Również guzy nerek możemy operować z małego cięcia, zaotrzewnowo, co daje przewagę i korzyści dla pacjenta w postaci mniejszego urazu operacyjnej i szybszej rekonwalescencji. Podobnie jest w torakochirurgii, w kardiochirurgii. Zamierzamy to rozwiązanie stosować do takich właśnie wskazań.

– W którym kierunku Pana zdaniem będzie się rozwijać chirurgia robotowa?

– Tematem numer jeden jest w tej chwili telechirurgia. W ramach europejskiego towarzystwa myślimy o stworzeniu standardów szkolenia przy pomocy telementoringu i telezabiegów. Do wykonywania zabiegów telechirurgicznych operator musi posiadać naprawdę duże doświadczenie, dlatego nie spodziewam się, żeby w skali Europy powstało więcej niż kilka ośrodków referencyjnych, które będą ją rozwijać. A pacjenci z całego świata, chcąc skorzystać z ich pomocy, będą się z nimi łączyć. Nie widzę tego raczej w obrębie jednego kraju, ponieważ Europa – poza Bałkanami – jest już mocno wysycona ośrodkami, które korzystają z robotów. Natomiast telementoring będzie się na pewno rozwijał, bo to jest przełomowe narzędzie w procesie szkolenia.

– Dwa lata z rzędu był Pan operatorem, który wykonał najwięcej operacji robotowych w Polsce. Gratuluję, a jakie plany na ten rok?

– Dziękuję, choć przyznam, iż nigdy nie patrzyłem na to jak na rekord. Za każdą z tych operacji stał konkretny człowiek i jego bliscy i to oni są dla mnie miarą, nie liczba zabiegów. W tym roku planuję mniejszą intensywność pracy zabiegowej. Chcę mocniej zaangażować się w projekty międzynarodowe oraz w pracę naukową i badawczo-rozwojową. Bo doświadczenie zdobyte przy stole operacyjnym nabiera pełnego sensu dopiero wtedy, gdy wraca do pacjentów w postaci lepszych metod, sprawdzonych standardów i wiedzy przekazanej kolejnym operatorom. Chciałbym, żeby z tego, czego się nauczyłem, skorzystało więcej chorych niż jestem w stanie zoperować sam.

– Na koniec pytanie o urologię i szybki wzrost liczby zabiegów prostatektomii, związany z rozwojem chirurgii robotowych. Jaka jest Pana opinia?

– Za każdą liczbą w statystykach stoi konkretny mężczyzna, który mierzy się z jednym z trudniejszych decyzji w życiu. Dlatego w naszym ośrodku rozmawiamy z każdym pacjentem przed zabiegiem o wszystkich możliwościach, nie tylko o operacji. W przypadku chorych z niskim ryzykiem mówimy też otwarcie o aktywnej obserwacji, bo pacjent ma prawo znać każdą drogę i wybrać ją świadomie, razem z nami. Jednocześnie, ponieważ uważnie obserwuję chorych przed operacją i po niej, czuję się w obowiązku powiedzieć o czymś, co dla pacjentów jest najważniejsze, bo wyniki biopsji i rezonansu bywają mocno niedoszacowane v. wynik pooperacyjny. To nie jest abstrakcja to realne ryzyko, iż choroba okaże się bardziej zaawansowana niż pokazują pierwsze badania.
Wielokrotnie zdarza się, iż pacjent przychodzi do nas z tzw. understagingiem. W diagnozie ma Gleason 3+3 albo PSA poniżej 10, a w badaniu materiału pooperacyjnego okazuje się, iż to w rzeczywistości „ósemka”, czasem „dziewiątka”. I to mnie najbardziej niepokoi: mamy bardzo mało „szóstek” pooperacyjnych. Mówiąc wprost pacjenci wciąż zgłaszają się do nas w stosunkowo zaawansowanych stadiach. Dlatego tyle uwagi poświęcam budowaniu świadomości. Im wcześniej mężczyzna trafi na badanie, tym więcej ma wyborów i tym łagodniejsze decyzje przed nim stoją. To jest praca, której wciąż jest przed nami bardzo dużo i którą jesteśmy winni naszym pacjentom.

Potrafimy odpowiednio zdiagnozować, czyli trafnie i we właściwym czasie?

Czy potrafimy diagnozować trafnie i we właściwym czasie to jest pytanie, które powinniśmy sobie stale zadawać, i dobrze, iż pada. Dane z Krajowego Rejestru Nowotworów pokazują, iż zachorowalność rośnie. Mamy coraz lepsze, dokładniejsze metody rozpoznawania i sam zadaję sobie pytanie: ilu mężczyzn jeszcze kilka lat temu po prostu nie rozpoznawaliśmy? Ilu z nich zostawało sam na sam z chorobą, o której nikt im nie powiedział? To, co naprawdę się zmieniło, dzieje się po stronie pacjentów i co mnie cieszy. Są coraz bardziej świadomi. Coraz więcej mężczyzn się bada. Mężczyźni przestają bać się urologa, reagują na objawy, przychodzą w młodszym wieku. A dzięki technikom małoinwazyjnym mniej obawiają się również samej operacji. Martwi mnie jednak co innego – brak monitorowania jakości, rejestrów, porównań i twardych danych o skuteczności leczenia. Bo tego elementu transparentności brakuje na naszym rynku.

(rozmawiał Krzysztof Jakubiak)