W poszukiwaniu optymalnej wartości klinicznej i efektywności kosztowej robotyki

W kontekście robotyki coraz większe znaczenie będą miały kwestie zarządzania posiadanym parkiem maszynowym, w poszukiwaniu optymalnej wartości klinicznej i efektywności kosztowej. Mając 6 robotów, możemy dopasować technologię do specyfiki różnych zabiegów, aby optymalizować korzyści kliniczne i zapewnić kosztową efektywność. Największą zaletą i przyszłością telechirurgii jest edukacja, teleproktoring i poszerzanie dostępu do nowoczesnego leczenia. Robotyka w kardiochirurgii zaczęła się wreszcie gwałtownie rozwijać dzięki temu, iż inne technologie potrzebne do takich zabiegów także się rozwinęły – mówi prof. Piotr Suwalski, kardiochirurg i dyrektor Państwowego Instytut Medycznego MSWiA w Warszawie.

– Dlaczego tak wolno rozwija się robotyka w kardiochirurgii, w porównaniu np. z urologią czy chirurgią onkologiczną?

Piotr Suwalski – Sięgnijmy do początków. Pierwotnym pomysłem firmy Intuitive, na samym początku pracy nad robotem, było zastosowanie właśnie w kardiochirurgii. Pierwsze operacje z użyciem robota były kardiochirurgiczne a rozwój urządzenia następował we współpracy z kardiochirurgami. Z początku panował entuzjazm, natomiast pojawiły się problemy, które dopiero dzisiaj zaczynamy rozumieć. Operacja kardiochirurgiczna jest bardzo złożona, wówczas zabrakło rozwiniętej technologii endoskopowej, rozdzielczości obrazu, a także metod kaniulacji obwodowej, czyli podłączenia krążenia pozaustrojowego przez naczynia obwodowe. Wyzwaniem jest też zawsze stabilizacja bijącego serca. Miałem okazję samemu to obserwować, pracując w Centrum Serca w Lipsku. Operacja kardiochirurgiczna była wówczas – i jest przecież przez cały czas – bardzo złożona w tych elementach, które nie dotyczyły samego robota. Dopiero systematyczny rozwój wszystkich aspektów chirurgii małoinwazyjnej i endoskopowej po 25 latach otworzył szerszą drogę do wprowadzenia robotów do kardiochirurgii.

– Czyli kardiochirurgia musiała dorosnąć do robota?

– Można tak powiedzieć. Warto też spojrzeć na zróżnicowanie regionalne. W okolicach 2000 roku nastąpił ten właśnie gorszy moment dla robotyki w kardiochirurgii i wtedy producent robotów zwrócił swoją uwagę na inne obszary chirurgii. Na pierwszy plan wysunęła się urologia. Ale jednak cały czas w amerykańskich szpitalach wykonywano stabilną liczbę operacji kardiochirurgicznych przy wykorzystaniu robota, na poziomie półtora tysiąca rocznie. Rozwój robotyki w Europie był natomiast utrudniony przez regulacje, sprawiające iż okres wdrożenia nowej technologii jest znacznie trudniejszy i dłuższy niż w USA. Przeszkadzają w tym zwłaszcza regulacje MDR, które mocno opóźniają adaptację nowych technologii i wiążą się z ryzykiem biznesowym dla firm. w tej chwili jest to tak trudne, iż choćby wielcy gracze rezygnują z wdrażania niektórych rozwiązań na rynek europejski. Wymogi certyfikacji i retaryfikacji spowodowały, iż wiele małych firm zaprzestało działalności, często choćby bankrutując.

– Od kilku lat jednak roboty zdobywają również kardiochirurgię, chociaż przez cały czas jest wiele głosów krytycznych i wątpliwości. Liderzy innowatorzy, tacy jak Pan, bywają krytycznie oceniani.

– Również słyszę te wątpliwości. Od lat uczestniczyłem w rozwoju technik endoskopowych, małoinwazyjnych, ale jestem głęboko przekonany iż przyszłością kardiochirurgii są zabiegi wykonywane robotem. Dostrzegli to również producenci robotów – wiele nowych systemów, które weszły do chirurgii w ostatnich kilku latach, jest również wykorzystywanych do operacji kardiochirurgicznych i planowane certyfikacji w najwyższej klasie, czyli trzeciej.

– Ma Pan przegląd obecnych już na rynku światowym robotów. Które z punktu widzenia kardiochirurgii są najbardziej obiecujące?

– Co najmniej kilka z tych systemów wieloportowych, które poznałem, już można z powodzeniem wykorzystywać w kardiochirurgii. Ale do pewnych typów operacji mogą się okazać przydatne także systemy jednoportowe. Technologia rozwija się bardzo szybko, dzięki rosnącej konkurencji. Miałem możliwość uczestniczenia w spotkaniu dyrekcji i zarządów kierujących najlepszymi, wiodącymi szpitalami na świecie, jak m.in. Charite z Berlina, Boston General, Oxford, Sheba Institute, Stanford. W tym gronie powszechna opinia co do robotów była taka, iż w przyszłości każda placówka dysponować będzie dużą liczbą robotów, ale różnorodnych pod względem technologii, skomplikowania oraz – co ważne – kosztów. Skomplikowane zabiegi będą wykonywane przez bardziej zaawansowane i droższe roboty, a prostsze operacje – przez systemy prostsze i tańsze. Ja to nazywam fizjologicznym rozwojem rynku, gdzie każdy znajdzie coś dla siebie – robota albo kilka robotów, które spełnią jego potrzeby i oczekiwania. Na rynku będzie zatem miejsce dla wielu producentów i wielu różnych systemów.

– Ekonomia odgrywa dużą rolę?

– Istotna jest zarówno cena zakupu robota, czyli wydatek kapitałowy, jak też koszty wymiennych narzędzi i serwisu. To będzie szło w kierunku normalizacji, naturalnego zjawiska szukania kosztowej efektywności. Dlatego swoje miejsce znajdą także systemy dwuramienne czy jednoportowe, którymi będziemy wykonywać określone operacje. Szpitale będą miały szerokie portfolio systemów.

– PIM MSWiA idzie w tym kierunku, wykorzystujecie już 6 robotów. Pod tym względem jesteście liderem w Polsce.

– Dysponujemy już 6 systemami, wliczając pierwszy w Polsce single-port. Planując zabiegi – nie tylko w kardiochirurgii, ale też w urologii, gastroenterologii, chirurgii ogólnej i innych obszarach – już dostosowujemy do ich specyfiki określone roboty, które mamy w szpitalu.

– Jeden z amerykańskich producentów prezentuje odwrotne myślenia – rozwija system 3 w 1, będący połączeniem multiport, singleport i endoskopii. Nie ma przyszłości?

– A jeden z chińskich producentów ma konsolę, którą można sterować zarówno robota jednoportowego jak wieloportowego. Zaciera się różnica pomiędzy endoskopami a robotami, trudne do rozróżnienia stają się narzędzia. Koncepcje się przenikają. Ale wydaje mi się, iż to również jest zgodne z tym myśleniem, aby dysponować różnymi możliwościami i dopasowywać urządzenie do specyfiki zabiegu i potrzeb pacjenta. Mając pewne zasoby techniczne, będziemy precyzyjnie je dobierać do potrzeb pacjenta.

– Czy możemy określić, która technologia jest najlepsza?

– Na tym etapie rozwoju medycyny, na jakim się znajdujemy, argumentacja, iż coś jest lepsze a coś gorsze, traci nieco sens. Wielu lekarzy wykorzystuje w swojej pracy wiele technologii równocześnie. Ja na przykład w poniedziałki operuję robotem a we wtorki – endoskopowo. W kardiochirurgii cieszymy się przede wszystkim z tego, iż możemy odejść od stereotomii, czyli ogromnego urazu dla pacjenta. To jest najważniejsze, a do tego celu można użyć różnych narzędzi, z których każde ma swoje wady i zalety. Oczywiście, z praktycznego punktu widzenia kiedy operuję endoskopowo brakuje mi dynamicznej kamery, którą zapewnia mi robot. Po kilkudziesięciu operacjach robotem już nie pamiętamy o tym, iż kamera jest w ruchu cały czas tam, gdzie jej potrzebujemy. A w endoskopii trzeba zmieniać jej położenie. To nie znaczy bynajmniej, iż ta metoda nie pozwala wykonywać wspaniałych zabiegów.

– Wprowadzanie nowych technologii do sali operacyjnej to także kwestia uczenia się, zwykle czasy zabiegów na początku są dłuższe.

– Po wdrożeniu i opanowaniu techniki robotowej czas operacji jest krótszy niż metodą endoskopową. Oczywiście, są operacje mniej czy bardziej skomplikowane, ale nasze generalne odczucie poparte publikacjami jest takie, iż robotem jesteśmy w stanie wykonać zabieg szybciej. Dzięki temu, iż mamy większe możliwości operowania narzędziami, trudne ruchy możemy wykonywać bez wysiłku, mamy większą elastyczność i zasięg. W niektórych grupach pacjentów – na przykład osób otyłych – te korzyści są szczególnie duże. Dysponujemy specjalnymi portami, dłuższymi, które w bariatrii dają duże korzyści, podobnie jak dynamiczny retraktor. Każda z tych rzeczy jest niby drobna, ale w sumie technologia robotowa daje lepsze możliwości dojścia do celu.

– Konsola otwarta czy zamknięta? Do którego plemienia chirurgów Pan należy?

– Mam świadomość, iż to jest rzeczywiście bardzo indywidualna kwestia. Chirurdzy wolą jedno albo drugie, nie znam takich, którym byłoby wszystko jedno. Osobiście wolę konsolę zamkniętą. W czasie operacji potrzebuję skupienia się, oderwania od otoczenia, a zagłębienie się w polu operacyjnym dzięki konsoli zamkniętej w tym pomaga. Dzięki temu, iż systemy mają dziś po kilka ekranów, nIe ma już problemu, aby zespół nie widział tego, co widzi operator. Dla celów szkoleniowych stawiamy zwykle monitor przy konsoli.

– Dla celów szkoleniowych otwarta konsola jest chyba lepsza?

– Samo wprowadzenie robotów do chirurgii ogromnie sprzyja nauce, szkoleniu. Na przykład wstawienie zastawki mitralne – to zabieg, który wymaga dużego doświadczenia i trudno nauczyć go teoretycznie. Przy stereotomii zastawka jest trudno widoczna, ponieważ leży głęboko w klatce piersiowej, praktycznie na przełyku, bardzo często sam operator ma trudność z jej zobaczeniem. Już wprowadzenie endoskopii pomogło zobaczyć, co się dzieje w czasie operacji nie tylko chirurgowi, ale wszystkim obserwującym. W tym zabiegu robot ze swoim torem wizyjnym, tym bardziej z podwójną konsolą – to jest przełom. Uczący i uczeń siedzą przy swoich konsolach, doskonale widzą pole operacji, mogą sobie przekazywać narzędzia. Niedawno miałem ogromną przyjemność otwierać program edukacji kardiochirurgicznej w szpitalu Charite w Berlinie. Byli zachwyceni możliwościami, które stwarza podwójna konsola.

– Czyli robot jest najlepszym nauczycielem.

– Przeprowadziliśmy badanie, które udowodniło, iż studenci uczą się znacznie szybciej dzięki robota niż narzędzi endoskopowych. Dzięki podwójnej konsoli uczący się młody chirurg może wykonywać pod nadzorem doświadczonego operatora kolejne elementy operacji, stopniowo nabywając doświadczenia. Przy wszczepianiu bypassów dzięki robota pobranie tętnicy piersiowej wewnętrznej, która służy jako bypass, może być wykonywane choćby przez rezydentów. Szczególnie korzystne jest pobranie obu tętnic piersiowych wewnętrznych, zarówno prawej jak i lewej, a to się wyjątkowo dobrze wykonuje robotem. Co ciekawe, pobranie robotem tętnicy prawej – którą klasycznie jest pobrać trudniej – jest łatwiejsze niż lewej. Więc młody człowiek pobiera te tętnice, a potem dojrzały konsultant kontynuuje zabieg – to jest idealna forma nauki. Odważę się choćby powiedzieć, iż ten zabieg dzięki robota przez młodych ludzi z “Playstation Generation” będzie wykonany lepiej i szybciej niż przez naszą generację. Oni mają takie zdolności, które dla naszych biednych mózgów są nieosiągalne – moje dzieci potrafią na przykład grać na dwóch komórkach równocześnie.

– Zapytać muszę o telechirurgię – po co ją rozwijacie, jakie są z tego korzyści?

-Dziękuję za to pytanie, bo już mija rok od naszych pierwszy teleoperacji. Muszę się przyznać, iż jeszcze niedawno byłem sceptyczny co do zabiegów na odległość. Pierwsza największa korzyść, którą dostrzegam – to telementoring i teleproktoring. Mamy tutaj całkowitą zmianę paradygmatu nauki chirurgii, całego podejścia do medycyny. Podwójna konsola, kiedy jedna znajduje się przy pacjencie a druga w jakimś odległym miejscu, to niesamowite ułatwienie. W naszych operacjach odnotowaliśmy niezauważalne opóźnienie, dlatego wiemy, iż są całkowicie bezpieczne i nie zmieniają techniki operowania. Wielu z nas podróżuje, ucząc kolegów w innych szpitalach, często w innych krajach, co oznacza konieczność opuszczenia swoich pacjentów, stratę czasu w przejazdy, przeloty, stanie w korkach. Tymczasem po otwarciu centrum robotyki w PIM – planujemy na listopad – będę mógł na przykład rano wykonać teleproktoring u kolegi pracującego w Lizbonie, w ciągu dnia przeprowadzić operację na moim oddziale a po południu teleproktoring w Atenach. choćby sama Warszawa jest już tak zakorkowana, iż wolałbym się połączyć z innym szpitalem po drugiej stronie miasta niż jechać w godzinach szczytu.

– A ta druga korzyść z telechirurgii?

– Drugi poziom, bardziej zaawansowany, dotyczy samego wykonywania zabiegów na odległość. W wielu regionach świata przez cały czas dostępność do jakichkolwiek zabiegów małoinwazyjnych jest niewielka albo w ogóle nie istnieje. Pojawiają się więc programy, w które zaangażowany jest np. ONZ czy inne międzynarodowe struktury. Pragmatyczne podejście każe nam poszukiwać nowych metod zabezpieczenia pacjentów. Jako pierwszy przykład może służyć program FDA w Angoli, z udziałem Society of Robotic Surgery, w ramach którego amerykańscy urolodzy przeprowadzili już blisko 200 operacji prostatektomii u pacjentów znajdujących się w Luandzie, którzy bez tego nie mieliby żadnych szans na nowoczesne leczenie. Przy każdej operacji był na miejscu obecny zespół lekarzy, którzy nie mieli doświadczenia w chirurgii robotowej, stanowili więc tylko zabezpieczenie na wypadek jakiegoś kryzysu, na przykład z powodu utraty łączności.

– Wykonywał Pan operacje na równie dużą odległość, z Chin do Polski.

– Razem z doktorem Wiszem miałem okazję wykonywać pierwsze w historii operacje z Chin do Warszawy. W zachodnich Chinach wdrożono rządowy program dostępu do specjalistycznej medycyny, tym nowoczesnej chirurgii. W szpitalu West China University w mieście Czengdu powstało centrum telechirurgiczne, z którego operują lekarze różnych specjalności, a pacjenci znajdują się w różnych lokalnych szpitalach na tym słabo zaludnionym obszarze. Telechirurgia już na stałe weszła tam do systemu ochrony zdrowia. Telechirurgia jest też sytuowana w perspektywie budowy odporności zdrowotnej, na wypadek konfliktów zbrojnych czy katastrof naturalnych. Nie mówimy może od razu o operowaniu robotem wieloportowym żołnierza rannego w okopie. Ale na pewno dużą perspektywę ma zastosowanie na polu bitwy prostych, jednoramiennych robotów, które można byłoby stosować w kontenerze. Na miejscu obsługiwać go może przeszkolony medyk a jednocześnie zdalnie można byłoby analizować EKD czy badania obrazowe. W PIM otwieramy program robotycznej diagnostyki na polu bitwy, jako iż jesteśmy liderem komponentu medycznego obrony cywilnej. Pamiętajmy, iż były już przypadki zranienia czy dźgnięcia nożem żołnierza pilnującego granicy. Celem jest jak najszybsze zdiagnozowanie urazów i podjęcie decyzji o przeprowadzeniu ewentualnego zabiegu czy innych procedur.

– Firma SS Innovations z Indii prezentowała na kongresie SRS koncepcję sali operacyjnej z formie kontenera, który można przewozić na ciężarówce czy choćby helikopterem w dowolne miejsca.

– Indie to ogromny i zróżnicowany kraj, a takie koncepcje są tworzone w odpowiedzi na ich potrzeby i przewidywane wyzwania. To jest interesujące zwłaszcza przy bardzo gwałtownie rozwijających się technologiach przesyłania danych. Już nie tylko światłowody czy GSM, ale także Starlinki są wykorzystywane w telechirurgii. Rozwój techniki robotycznej doskonale wpisuje się w rewolucję informatyczną, łączności, monitorowania i analizowania danych. W jednym z robotów, którym wykonujemy w PIM operacje, AI jest do tego stopnia rozbudowane, a zdolności komputera są na tyle duże, iż może on na bieżąco przetwarzać ogromne ilości danych. Reagując na milisekundowe opóźnienia w przesyle danych potrafi stabilizować obraz. Na przykład sytuacji zadymienia pola operacyjnego, po użyciu koagulacji, operujemy we mgle . Standardowym postępowaniem dotychczas było przepłukanie pola operacyjnego dwutlenkiem węgla. Natomiast ten robot ma opcję “smoke removal”, po której uruchomieniu algorytm AI generuje czysty obraz bez dymu i przy jego pomocy można dalej operować. Kiedy pierwszy raz to zobaczyłem, zrobiło na mnie ogromne wrażenie – obraz był krystalicznie czysty, na drugim poziomie wręcz męczący dla oczu z powodu swojej wyrazistości, więc pozostałem na poziomie pierwszym. To wszystko pokazuje, iż jesteśmy w absolutnie fantastycznym momencie rozwoju technologii, możemy na własne oczy obserwować i uczestniczyć we wdrażaniu przełomowych, innowacyjnych rozwiązań.

– Ostatnie pytanie – jak na co dzień wygląda wykorzystanie robotów w PIM MSWiA i dalsze plany w tym obszarze?

– Mamy 6 robotów, dwa modele da Vinci X, da Vinci 5, Edge Medical multiport oraz singleport a także Toumai. Wykorzystujemy je w codziennej pracy. W dalszym ciągu chcemy też rozwijać telechirurgię, w tym również do diagnostyki. Mamy już dość zaawansowany program operacji systemem jednoportowym i portfolio takich zabiegów chcemy rozszerzać. Posiadając kilka platform, zaczęliśmy rutynowo rozpatrywać, którym robotem w optymalny sposób możemy wykonać dany typ operacji. Nie wykluczam też zakupu jakiegoś prostego systemu, dwuramiennego, który posłużyłby do wykonywania prostszych zabiegów a jednocześnie uwolniłby moce przerobowe tych bardziej zaawansowanych, a więc droższych systemów. Idziemy zatem tym samym tropem, co największe ośrodki kliniczne na świecie, o których wspominałem. W kontekście robotyki coraz większe znaczenie będą miały kwestie zarządzania posiadanym parkiem maszynowym, w poszukiwaniu optymalnej wartości klinicznej i efektywności kosztowej.

(rozmawiał Krzysztof Jakubiak)