– Choć wszyscy neurolodzy wiedzą, iż terapię stwardnienia rozsianego (SM) należy zaczynać na jak najwcześniejszym etapie choroby, a możliwości wyboru leków są ogromne, ich dobranie może nastręczać pewnych trudności – podkreśliła dr n. med. Aleksandra Podlecka-Piętowska z Katedry i Kliniki Neurologii WUM podczas wykładu poświęconego personalizacji leczenia stwardnienia ze szczególnym uwzględnieniem ich wpływu na układ immunologiczny w trakcie VI Konferencji Sekcji Stwardnienia Rozsianego i Neuroimmunologii Polskiego Towarzystwa Neurologicznego 19 stycznia 2024. r. w Warszawie.
Ekspertka zwróciła uwagę, iż cała odpowiedzialność za wybór leku spada na lekarzy neurologów. Trudność tego wyboru można humorystycznie przyrównać do „Bajeczki o osiołku” Aleksandra Fredry, w której tytułowy osiołek nie mógł się zdecydować, czy zjeść owies czy siano: „Uchem strzyże, głową kręci. I to pachnie, i to nęci”. Niestety wybór odpowiedniej terapii jest sprawą bardzo poważną, często decydującą o stanie osoby z SM w przyszłości. Problemem jest brak jednoznacznych standardów postępowania, ale oczywiście można się do nich zbliżyć.
Liczy się adekwatny dobór terapii do aktywności choroby
– Skuteczność farmakoterapii jest bardzo ważna. Zdajemy sobie sprawę, iż im wcześniej rozpoczniemy skuteczną terapię, tym lepsze będą długoterminowe wyniki leczenia, a co za tym idzie – sprawność osoby z SM w przyszłości. Wczesne zastosowanie odpowiedniej dla danego pacjenta terapii nie tylko pozwala uniknąć rzutów i postępu choroby, ale może także poprawić stan chorego i spowodować, iż ustąpią dotychczasowe objawy – wyliczała.
Ekspertka zwróciła uwagę, iż podejmując decyzję dotyczącą wyboru terapii, trzeba się zastanowić, z jakim pacjentem mamy do czynienia. – Trzeba rozważyć, czy istotny jest czas, w jakim terapia ma zadziałać, czy też np. z uwagi na stan zdrowia pacjenta może on dłużej poczekać na efekt zastosowanego leczenia – wskazywała.
Jak wyjaśniała, przykładowo natalizumab działa bardzo szybko; w przypadku wielu preparatów okres „rozpędzania się” jest dłuższy. – Jest to widoczne w przypadku terapii opierających się na zasadzie rekonstytucji układu immunologicznego (kladrybina, alemtuzumab). Co prawda, po pierwszym cyklu leczenia widać dość gwałtownie pewne efekty, jednak pełna skuteczność terapii jest osiągana po drugim cyklu, czyli trwa to ponad rok.
Personalizacja podstawą sukcesu
Ekspertka przywołała przykład dwóch strategii leczenia pacjentów chorujących na SM – duńskiej i szwedzkiej – i porównała je ze sobą.
– Zestawienie efektów leczenia SM w dwóch skandynawskich społeczeństwach, duńskim i szwedzkim, pokazało, iż Szwedzi, którzy wcześniej u chorych z wysoką aktywnością SM zastosowali terapie wysoko efektywne, jak HET (Highly Effective Treatment), osiągnęli lepsze efekty kliniczne. Pacjenci mieli mniej rzutów i rzadziej, a jeżeli już, to zdecydowanie później obserwowano u nich postęp niepełnosprawności – poinformowała.
– o ile przeanalizujemy model szwedzki, okaże się, iż w tym postępowaniu wcześnie wyselekcjonowani są pacjenci z aktywną postacią SM i od początku otrzymują oni terapie wysoko skuteczne. Czyli tak naprawdę została zastosowana znacznie lepsza personalizacja leczenia – podkreśliła, dodając, iż skuteczny lek nie w przypadku każdego pacjenta będzie oznaczał takie samo leczenie.
– W przypadku leków, które mają umiarkowane działanie, też mamy dostępne badania pokazujące, iż po 8, 9 i 10 latach, tak jak w przypadku fumaranu dimetylu, wielu pacjentów jest w bardzo dobrym stanie klinicznym – nie ma rzutów i nie ma postępu niepełnosprawności. To pokazuje, iż wracamy do punktu wyjścia. W jaki sposób selekcjonować pacjentów, i które leki im podać, zwłaszcza iż powinniśmy także brać pod uwagę kwestię bezpieczeństwa terapii – wskazała.
Właściwy dobór leku
Dr Aleksandra Podlecka-Piętowska zwróciła uwagę, iż na dobór najefektywniejszej terapii dla pacjenta chorującego na stwardnienie rozsiane mają wpływ takie czynniki, jak: stopień ciężkości choroby, wcześniejsze leczenie, wiek pacjenta i związane z wiekiem choroby współistniejące.
– o ile mamy chorego, który ma dużą radiologiczną aktywność choroby, złe czynniki prognostyczne, to mamy do czynienia z klasycznym przypadkiem, kiedy trzeba podać jak najwcześniej terapie wysoko efektywne – rekomendowała, dodając, iż na szczęście ci chorzy są w mniejszości.
– Przy doborze najefektywniejszego leczenia nie możemy zapominać o tym, iż poza wymienionymi wcześniej chorymi mamy dużą grupę pacjentów chorujących łagodniej. Dlatego też musimy zróżnicować terapię i zaplanować ją nie na 5 czy 10 lat, ale na 20 czy 30 – tłumaczyła.
– Islandczycy przeanalizowali pacjentów ze stwardnieniem rozsianym obserwowanych przez 50 lat (1950–1999), w czasach, gdy nie było dostępne leczenie modyfikujące przebieg choroby (DMT). Po 30 latach od rozpoznania SM 52 proc. chorych miało niewielką lub umiarkowaną niepełnosprawność – EDSS ≤3,5 (EDSS – Expanded Disability Status Scale – Rozszerzona Skala Niesprawności) – wskazała.
Układ immunologiczny też się starzeje
Neurolog zwróciła także uwagę, iż układ immunologiczny, podobnie jak inne układy i narządy, starzeje się, co może istotnie zmienić odpowiedź na zastosowaną terapię i zwiększyć ryzyko powikłań.
– Im starsi jesteśmy, tym bardziej zwiększa się w układzie immunologicznym liczba m.in. cytokin prozapalnych. Wraz z ich wzrostem większe jest z kolei ryzyko powikłań związanych z leczeniem immunosupresyjnym – wyjaśniła, przypominając, iż ze starzeniem się organizmu ściśle powiązane jest występowanie chorób współistniejących. U starszych pacjentów rozwijają się choroby sercowo-naczyniowe, choroby układu kostno-stawowego, choroby metaboliczne, inne choroby neurodegeneracyjne ośrodkowego układu nerwowego, co ogranicza możliwość stosowania niektórych terapii, z uwagi na ich mechanizm działania. Z wiekiem wzrasta też liczba nowotworów.
– Musimy oszacować korzyści z terapii i potencjalne ryzyko powikłań. Dobierając leczenie, trzeba zwracać uwagę nie tylko na skuteczność terapii, ale również na to, żeby leczenie było bezpieczne przez wiele lat – rekomendowała.
Wskazała, iż są leki, które krótko działają na układ immunologiczny, np. interferon beta, fumaran dimetylu czy natalizumab, i takie, które działają dłużej, np. na przeciwciała anty-CD20.
– Dobierając terapię dla konkretnego pacjenta, nie możemy zapominać, iż obie grupy terapii mają swoje wady i zalety – mówiła.
Elastyczność postępowania
Dr Aleksandra Podlecka-Piętowska zaznaczyła, iż w przypadku leków krótko działających na układ immunologiczny mamy możliwość większej elastyczności postępowania, a w przypadku tych, których efekt jest długotrwały, zmiana terapii jest utrudniona. Przyczyny zmiany terapii mogą być różne: nieskuteczność leczenia pełna lub częściowa, działania niepożądane, planowana lub aktualna ciąża.
– W przypadku wielu leków powinniśmy przed zastosowaniem kolejnej terapii zrobić przerwę w podawaniu leków. W zależności od terapii może ona wynosić od kilku dni do choćby kilkunastu miesięcy. Niestety, nie zawsze jest to możliwe. Mam tu np. na myśli sytuację, gdy do odstawienia terapii doszło z powodu braku skuteczności. W takim wypadku mamy do czynienia z nakładaniem się różnych mechanizmów immunologicznych – tłumaczyła.
Leczenie immunosupresyjne a szczepienia, choroby infekcyjne i nowotworowe
Neurolog odniosła się także do budzących zainteresowanie kwestii dotyczących skuteczności szczepień ochronnych podawanych chorym na stwardnienie rozsiane w trakcie leczenia.
– Zdecydowaną większość chorych cechowała bardzo dobra odpowiedź humoralna na podane szczepienia. Problem pojawił się tylko i wyłącznie w powstawaniu odpowiedzi humoralnej po szczepieniu w przypadku terapii anty-CD20 i leczenia agonistami receptora fosforanu sfingozyny – wyjaśniła.
– Właśnie ukazała się polska publikacja naukowa, której jestem współautorką. Jej tematem jest odpowiedź immunologiczna na szczepienie anty-SARS-CoV-2 u pacjentów otrzymujących DMT. Praca pokazuje, iż odpowiedź humoralna w przypadku szczepień przeciwko COVID-19 u większości chorych jest bardzo dobra. Obniżoną odpowiedź humoralną obserwowaliśmy u chorych przyjmujących terapie anty-CD20 oraz agonistów receptora fosforanu sfingozyny. Na drugim biegunie znalazł się natalizumab, w przypadku którego 100 proc. pacjentów uzyskało odpowiedź immunologiczną – podkreśliła dr Aleksandra Podlecka-Piętowska.
– W przypadku leczenia immunosupresyjnego należy również uwzględnić cięższy przebieg chorób infekcyjnych. Tak też było w przypadku COVID-19. Zdecydowana większość leczonych przez nas pacjentów przebyła zakażenie SARS-CoV-2 dosyć łagodnie bądź umiarkowanie. Cięższą postać obserwowano u pacjentów leczonych przeciwciałami anty-CD20, choć były to rzadkie przypadki – opowiadała.
– Trzeba również mieć na względzie inne infekcje. Dobierając leczenie, należy wziąć pod uwagę, jakie jest narażenie pacjenta na choroby infekcyjne. Niskie ryzyko rozwoju infekcji mają: interferony beta, octan glatirameru, teryflunomid, natalizumab i fumaran dimetylu, umiarkowane: agoniści receptora fosforanu sfingozyny i kladrybina, a umiarkowane do wysokiego: przeciwciała anty-CD20 i alemtuzumab – dodała.
Kolejnym niepokojącym pacjentów problemem jest ryzyko wystąpienia choroby nowotworowej podczas leczenia stwardnienia rozsianego.
– U pacjentów stosujących leki o działaniu immunosupresyjnym: agonistów receptora fosforanu sfingozyny, alemtuzumab, kladrybinę, okrelizumab, nowotwory skóry występowały częściej niż u pacjentów leczonych np. natalizumabem czy fumaranem dimetylu – stwierdziła.
Plany pacjentów i aktywność życiowa
Istotnym czynnikiem wpływającym na wybór leku – w opinii ekspertki – jest też styl życia pacjenta, poziom „adherencji”, tolerancja ryzyka oraz plany rodzinne.
– Koniecznie trzeba podkreślić, iż powikłania terapii stwardnienia rozsianego są bardzo rzadkie, ale niestety potrafią mieć ciężki przebieg. To pokazuje, iż nie powinniśmy się ich bać, należy je stosować, jednocześnie monitorując potencjalne działania niepożądane. W ten sposób minimalizujemy ryzyko pojawienia się ich.
Zwróciła uwagę, iż w tej chwili stwardnienie rozsiane nie jest również przeciwwskazaniem do zajścia w ciążę.
– Dziś nie zabrania się osobom z SM planować potomstwa. Coraz częściej widzimy młode kobiety z SM w ciąży. Dzieje się to na tyle często, iż zaczynamy ten stan traktować jako normę. Na szczęście mamy w tej chwili w dyspozycji całą grupę leków, które to umożliwiają – powiedziała.
– Zawsze oceniamy, czy korzyści przewyższają potencjalne ryzyko. Ocena stosunku korzyści do ryzyka stosowania tego produktu leczniczego w okresie ciąży powinna uwzględniać stan kliniczny pacjentki oraz możliwy nawrót aktywności choroby po odstawieniu tego produktu leczniczego. w tej chwili w naszej klinice podajemy natalizumab trzem pacjentkom w ciąży z wysoką aktywnością choroby. Niedawno jedna z naszych pacjentek urodziła zdrowego syna. Nasze doświadczenie w prowadzeniu takich chorych systematycznie zwiększa się – dodała ekspertka.
Ważne czynniki prognostyczne
Dr Aleksandra Podlecka-Piętowska zwróciła uwagę, iż rozpoczynając terapię stwardnienia rozsianego, trzeba zadać sobie pytanie, jak aktywna jest choroba, czy pacjent ma dobre, czy złe czynniki prognostyczne, jak gwałtownie powinien zadziałać lek. Należy także wziąć pod uwagę wiek pacjenta, choroby współistniejące, zawód i styl życia.
Zastanowienia i przedyskutowania z pacjentem wymaga również cel leczenia.
– Trzeba rozważyć wpływ na układ immunologiczny, uwzględniając zalety jednej i drugiej strategii stosowania leków, pamiętając przy tym, iż leczymy dziś, planując jutro chorego. A pacjenci często nie rozumieją wszystkich następstw wynikających z mechanizmu działania zastosowanych terapii, w tym faktu, iż leki o długotrwałym wpływie na układ immunologiczny, odbierają lekarzom elastyczność w działaniu – zaznaczyła dr Aleksandra Podlecka-Piętowska.
Biogen-235937
Artykuł pochodzi z „Kuriera Medycznego” 1/2024.
