W chirurgii robotowej poszukujemy wartości dodanej

Wykonywać w asyście robota takie zabiegi, których gdzie indziej raczej się nie wykonuje. Łączyć chirurgię robotyczną z innymi najnowocześniejszymi technologiami, takimi jak rzeczywistość rozszerzona czy sztuczna inteligencja. Opracować programy szkoleniowe i pokazywać zastosowanie robota studentom medycyny. Co najmniej 350 operacji rocznie – tak mówi dr hab. Bartosz Małkiewicz, prof. UMW, o planach rozwoju chirurgii robotycznej w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym UM we Wrocławiu.

– Od kiedy Państwa szpital przygotowywał się do zakupu robota chirurgicznego?

Bartosz Małkiewicz, kierownik Kliniki Urologii Małoinwazyjnej i Robotycznej, Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Jana Mikulicza Radeckiego we Wrocławiu – Świadomość, iż chirurgia robotowa jest najlepszym kierunkiem rozwoju, mieliśmy odkąd te urządzenia się pojawiły na świecie, a potem pierwszy polski system – we Wrocławiu przecież – w 2010 roku. Przez wiele lat było to jednak nieosiągalne, z różnych przyczyn, głównie finansowych. Spodziewałem się, iż marsz robotów do szpitali rozpocznie się bardzo szybko, ale stało się inaczej – po części dlatego iż korzyści z ich stosowania nie były na początku dobrze udokumentowane w literaturze, a jednocześnie przez wiele lat polskich szpitali nie było stać na takie inwestycje.

– Roboty są cały czas strasznie drogie.

– To jest droga technologia, wydatek rzędu 15 milionów złotych – to dla szpitala bardzo dużo. Ale w tym kontekście bardzo chętnie cytuję profesora Bena Daviesa, urologa z Pittsburga, jednego z edytorów „Journal of Urology”. Kiedyś w swoim edytorialu poświęconym systemom robotycznym napisał, iż ich użycie jest bardzo drogie drogie – a pisał to przecież w warunkach amerykańskich – ale nie wyobraża sobie, iż miałby operować pacjentów inaczej. Wszyscy mamy świadomość wad systemów robotycznych, ale jednocześnie wszyscy wiemy, jakie są ich zalety. To jest droga technologia, która jednak przynosi zyski w globalnym rozliczeniu.

– Jak duża była inwestycja USK w związku z uruchomieniem centrum chirurgii robotowej?

– Stworzenie centrum w naszym szpitalu kosztowało w sumie około 21 milionów, wliczając zakup systemu da Vinci, adaptację pomieszczeń i wyposażenie sali robotycznej oraz przyległych pomieszczeń. Głównym wykonawcą oraz dostawcą systemu robotycznego była firma Synektik, ponieważ projekt realizowaliśmy w schemacie ”zaprojektuj i wybuduj”. Mieliśmy zagwarantowany pełen udział w pracach, w szpitalu utworzyliśmy zespół projektowy składający się z przedstawicieli wszystkich działów, których to dotyczyło. Przez 10 miesięcy co tydzień odbywały się spotkania „rady budowy”, na których omawialiśmy wszystkie sprawy, zagrożenia, wątpliwości. Brali w tym udział na przykład technicy z bloku operacyjnego, dzięki którym mogliśmy dopracować wszystkie szczegóły. I obecnie, wykonując zabiegi widzę może ze dwie rzeczy do zmiany. Poprawimy je na pewno budując drugą salę.

– Czyli już planowane jest poszerzenie działalności i zakup drugiego systemu?

– Myślenie o drugim systemie jest nieodzowne w kontekście rozmiarów szpitala i planów rozwoju. W najbliższym czasie będziemy się starać maksymalnie zapełnić czas pracy systemu. Kiedy osiągniemy wysoką wydajność a jednocześnie zrobi się tłoczno w sali operacyjnej – to będzie czas, aby myśleć o drugim.

– Ile operacji rocznie planujecie?

– Minimalnie 300, a realne jest 350-400 zabiegów rocznie. Wiem, iż choćby w Czechach pracują systemy wykonujące do 450 zabiegów rocznie. Ale trzeba pamiętać, iż operacja operacji nierówna. Są zabiegi dłuższe, trwające wiele godzin. Sam system robotyczny nie ma limitu wykonywanych operacji, wszystko zależy od wydolności i organizacji pracy w ośrodku. My dopiero zaczynamy, uczymy się, krzywa nauki idzie do góry. W urologii operujemy już codziennie, od początku działalności 6 lipca przez trzy miesiące wykonaliśmy 65 zabiegów. Wykonujemy na razie tylko zabiegi prostatektomii. Dążymy do osiągnięcia liczby wymaganej przez NFZ do refundacji zabiegów w asyście robota, gdzie jest warunek wykonania przez operatora co najmniej 50 zabiegów w ciągu roku. Mamy dwa zespoły urologiczne i dwóch operatorów – oprócz mnie jest to prof. Tomasz Szydełko, operujemy na zmianę.

– Czy plany na przyszły rok zakładają wdrożenie kolejnych procedur? Póki co wyższe wyceny dotyczą trzech operacji a w planach resortu zdrowia jest czwarta – z obszaru torakochirurgii.

– Decyzje Ministerstwa Zdrowia – to kwestia otwarcia rynku. Każda ze specjalności – urologia, chirurgia, ginekologia – otrzymała po jednej wyższej refundacji zabiegu robotycznego. Sądzę, iż w najbliższym czasie, poza zapowiadaną jedną procedurą w torakochirurgii, nie będzie możliwości na kolejne. W urologii są co najmniej dwa inne zabiegi, gdzie byłoby to opłacalne z punktu widzenia pacjentów – a w dłuższym okresie także dla systemu. Mam na myśli operacje onkologiczne – usunięcie guza z zaoszczędzeniem miąższu nerki (NSS) oraz operację radykalnego usunięcia pęcherza. Można myśleć oczywiście także o zabiegach rekonstrukcyjnych w zakresie układu moczowego np. operacje plastyki wodonercza czy zwężeń moczowodów. Planujemy je wykonywać w przyszłym roku, niezależnie od poziomu refundacji. Ponieważ mamy już zakupiony system, powinniśmy go wykorzystywać maksymalnie. W naszym szpitalu szkolenie rozpoczął zespół chirurgiczny, w planach jest drugi zespół chirurgiczny, a także chirurgia dziecięca i ginekologia, a także chirurgia wątroby.

– A czy przy zakupie systemu rozważali Państwo zakup innego systemu niż da Vinci?

Rozważaliśmy, oczywiście, ale w momencie zakupu na rynku były dostępne tylko dwa systemy – da Vinci i Versius. Przy dokonywaniu wyboru patrzyliśmy przede wszystkim na kompleksowość oraz certyfikacje. Ważna dla nas była certyfikacja systemu da Vinci na chirurgię dziecięcą, ponieważ mamy w planach ten zakres stosowania. Istotnym szczegółem jest technologia FireFly, czyli wykorzystywane wizualizacji w podczerwieni z użyciem zieleni indocyjaninowej, mające zastosowanie przy limfadenektomii ale również przy operacjach rekonstrukcyjnych i jelitowych. Tak więc wybór systemu był dokonany rzetelnie, pod nasze potrzeby i pod techniki operacyjne, które stosujemy. Osobiście jestem fanem chirurgii nawigowanej obrazem.

– Próbował Pan prawdopodobnie wykonywania zabiegów na innych systemach?

– Miałem okazję próbować systemu Hugo, mieliśmy także w szpitalu pokaz i warsztaty z systemem Versius. Na innych jeszcze nie – bo nie są dostępne, zresztą Hugo też jeszcze nie ma w Polsce. Tak w ogóle moja pierwsza styczność z robotem chirurgicznym – to był bodaj październik 2010 roku, na kongresie Societe Internationale de Urologie w Berlinie. Cały kongres spędziłem adekwatnie na stanowiskach treningowych robotów.

– Czyli czekał Pan na system w swoim szpitalu 13 lat. Długo.

– Długo. Ale pamiętam, co wtedy czułem – iż to jest najlepsza droga. Przez wiele lat stosowałem laparoskopię, dzisiaj jeszcze czasami muszę do niej wrócić i widzę, iż to jednak jest coś innego. Im dłużej pracuję na robocie, tym mniej widzę wspólnych punktów laparoskopii i robotyki. Inna jest forma operowania, inne techniki, inne działają siły, inne obowiązują zasady. System robotyczny daje dużo więcej możliwości i to operator czuje. Wiele rzeczy, które można wykonać przy pomocy robota, laparoskopowo nie da się zrealizować lub było to bardzo technicznie wymagające.

– Skoro to się tak różni, to muszę zapytać o kształcenie. Państwa szpital jest kliniczny, czyli w swoją misję ma także wpisane cele edukacyjne. Studenci zobaczą i dotkną robota?

– Mamy w planach urozmaicenie zajęć już w tym roku akademickim, który się właśnie zaczął, dla studentów na piątym roku. Wykonaliśmy połączenie sali robotycznej z salą seminaryjną, gdzie realizowane są ćwiczenia, z możliwością komunikacji w dwóch kierunkach. Możemy prowadzić streaming z ekranu, który widzi główny operator a jednocześnie rozmawiać z operatorem. Chcemy mieć drugą konsolę, także kliniczną, ale podłączoną do symulatora – aby studenci mogli poczuć, w jaki sposób operuje się w asyście robota.

– To może być duża atrakcja dla studentów.

– Jako opiekun studenckiego koła urologicznego obserwowałem już ich reakcje w czasie, kiedy dysponowaliśmy zestawem ćwiczebnym. W nagrodę dla członków koła organizowaliśmy na przykład zawody w wykonywaniu zadań na symulatorze. Mało kogo robotyka nie wciągała. Natomiast trudno powiedzieć, kiedy optymalnie powinno się włączać szkolenie w zabiegach robotycznych do procesu rozwoju młodego lekarza. Każdy producent ma inny program i inne podejście do kształcenia, wiele ośrodków opracowało swoje własne metody edukacji. Na pewno na początku, w czasie studiów i na stażu, powinniśmy zaznajamiać z chirurgią robotów wszystkich przyszłych lekarzy. Każdy obowiązkowo powinien wiedzieć, jak to wygląda. Natomiast uczyć powinniśmy – dopiero po wyborze specjalności – te osoby, które będą się chciały nią na stałe zajmować. Robotyka już zresztą znalazła się w programie specjalizacji z urologii.

– Pokazywanie robota w czasie studiów – to może być też dodatkowa zachęta do przyszłego wyboru specjalności?

– Na pewno tak, chociaż robotyka rozwija się już w wielu różnych obszarach. Choćby w neurochirurgii opracowywane są już systemy zautomatyzowanych ramion robotowych, które będą np. wykonywać biopsję stereotektyczną. Postęp widać w bardzo wielu specjalnościach. W chirurgii jest to szczególnie spektakularne, bo dzięki zamkniętej konsoli chirurg znajduje się w środku operowanego, niczym zamknięty w szklanej kuli. To jest fascynujące doświadczenie.

– Czy chirurgia robotowa jest na tyle odmienna od innych metod zabiegowych, iż powinniśmy wprowadzić specjalne licencje?

– Bierzemy udział w tworzeniu międzynarodowego konsorcjum, które połączy ośrodki już mające uznaną markę w robotyce z ośrodkami zupełnie nowymi, z 9 państw Europy. Centralnym ośrodkiem jest szpital z Irlandii, uczestniczyć będzie także znany ośrodek z Belgii – ORSI Academy. Celem jest wymiana doświadczeń oraz próba opracowania optymalnego procesu szkoleniowego.

– Może jest tutaj miejsce dla PTU, które mogłoby potwierdzać umiejętności operatorów?

– Dla mnie najważniejsza jest indywidualna odpowiedzialność specjalistów, ciągłe podnoszenie umiejętności, szkolenia dodatkowe. Czy jest możliwość jakiegoś rodzaju centralizacji? – trudno powiedzieć. Mamy w Polsce dopiero początki robotyki. Przypomnę, iż kiedy wprowadzano i rozwijano laparoskopię nie powstał żaden specjalny certyfikat, lekarze po prostu dbali o podnoszenie swoich umiejętności w stosowaniu nowej technologii. Być może z robotyką będzie podobnie. Widoczny jest natomiast trend specjalizowania się operatorów w wykonywaniu jednego rodzaju zabiegu. Czyli w ramach robotyki następuje subspecjalizacja – na przykład wykonywania operacji nerkooszczędzającej, prostatektomii, operacji pęcherza. I kształtują się ośrodki wykonujące dużą liczbę zabiegów, czyli tzw. high volume centers. To jest widoczne w innych krajach – choćby Martini Klinik w Hamburgu wykonuje tylko zabiegi prostaty – w liczbie 2,5 tysiąca rocznie, przy czym dodam, iż jeszcze 20 proc. metodą otwartą u tych pacjentów, którzy nie dopłacili, aby mieć zabieg w asyście robota.

– Pod tym względem polscy pacjenci mają lepiej – nie dopłacają.

– W porównaniu z innymi krajami, jeżeli chodzi o chirurgię robotyczną w raku gruczołu krokowego, w Polsce każdy pacjent, który spełni odpowiednie warunki kwalifikacyjne ma możliwość być zoperowany w asyście robota chirurgicznego w ramach świadczenia refundowanego przez NFZ. Od sierpnia bieżącego roku takie opcje zostały otwarte dla pacjentów z rakiem jelita grubego i pacjentek z rakiem trzonu macicy. Oczywiście chcielibyśmy aby wycena zabiegów była wyższa, bo obecna nie uwzględnia amortyzacji zakupu systemu. Ma to znaczenie w przypadku takich ośrodków, jak nasz, ponieważ jesteśmy chyba pierwszym szpitalem uniwersyteckim, który kupił system robotyczny za własne pieniądze.

– Jaka jest wizja rozwoju Państwa szpitala?

– Chcemy stawać się ośrodkiem demonstracyjnym, w takim sensie, iż będziemy pokazywać możliwości wykorzystywania robota niezależnie od decyzji refundacyjnych i wykonywać rozmaite rodzaje zabiegów. Naszym celem będzie także organizowanie kursów szkoleniowych, np. z możliwością współpracy z producentami trenażerów. Planujemy także rozwój nowych technologii, takich jak chirurgia nawigowana obrazem, stosowanie gamma-kamery w niektórych nowotworach, rozszerzonej rzeczywistości czyli nakładania obrazu na obraz, sztucznej inteligencji czyli m. in. przewidywanie ruchów narzędzia. Naszym celem nie jest tylko przeprowadzanie operacji dzięki temu, iż mamy robota. Za chwilę wszyscy będą mieli systemy robotyczne – my szukamy wartości dodanej. Chcemy w przyszłości wykonywać i pokazywać takie zabiegi, których na co dzień w szpitalach, które posiadają systemy robotyczne, nie będzie się wykonywać standardowo. Testowanie nowych rozwiązań technologicznych, systemów wspierających i rozszerzających możliwości robotów chirurgicznych, prace badawcze, udział w opracowaniu schematów szkoleniowych – takie powinny być zadania Centrum Chirurgii Robotycznej działającego w ośrodku uniwersyteckim.