Urazy typu degloving – wyzwanie dla personelu medycznego

Urazy typu degloving, choć stosunkowo rzadkie, należą do najbardziej dramatycznych i trudnych w leczeniu obrażeń tkanek miękkich. Ich skala i złożoność sprawiają, iż każdorazowo stanowią wyzwanie dla zespołów medycznych – od ratowników medycznych przez chirurgów po rehabilitantów. Termin „degloving” pochodzi od angielskiego słowa „glove” – rękawiczka, i odnosi się do urazu przypominającego ściągnięcie rękawiczki ze skóry. Dochodzi w nim do oderwania powłok skórnych od głębszych tkanek, najczęściej wskutek działania sił ścinających lub rotacyjnych.

Ze względu na dużą powierzchnię odwarstwienia, ryzyko martwicy tkanek, zakażeń oraz konieczność leczenia chirurgicznego, często z użyciem technik rekonstrukcyjnych, urazy te stanowią nie tylko problem medyczny, ale także logistyczny, psychologiczny i finansowy.

W niniejszym artykule omówiono mechanizmy urazu, klasyfikację, diagnostykę, leczenie, wyzwania terapeutyczne oraz znaczenie interdyscyplinarnego podejścia w terapii urazów typu degloving.

Epidemiologia i czynniki ryzyka

Chociaż dokładne dane epidemiologiczne są trudne do oszacowania ze względu na zróżnicowanie definicji i form urazu, szacuje się, iż urazy degloving stanowią do 4–6% wszystkich rozległych urazów tkanek miękkich w populacji dorosłych. Zdecydowana większość przypadków związana jest z:

• wypadkami komunikacyjnymi (szczególnie motocyklowymi),
• przygnieceniem przez maszyny przemysłowe,
• urazami rolniczymi (kombajny, prasy, sieczkarnie),
• upadkami z wysokości,
• urazami sportowymi (np. jazda konna, kolarstwo górskie).

Do grup ryzyka należą młodzi mężczyźni (20–45 lat), dzieci (głównie urazy dłoni) oraz osoby pracujące fizycznie w warunkach przemysłowych.

Mechanizm urazu i klasyfikacja

Uraz degloving powstaje, gdy siły zewnętrzne powodują przesunięcie skóry względem leżących głębiej struktur – najczęściej mięśni, powięzi, a niekiedy także kości. Mechanizm ścinający lub rotacyjny prowadzi do przerwania naczyń podskórnych i oderwania skóry, co skutkuje jej niedokrwieniem i martwicą.

Podział kliniczny:

1. Urazy otwarte – ze widocznym odwarstwieniem skóry, często ze znaczną utratą tkanek miękkich.
   • Przykłady: urazy kończyn dolnych po przejechaniu kołem pojazdu, urazy dłoni w wyniku wciągnięcia przez maszyny.
2. Urazy zamknięte (Morel-Lavallée) – bez przerwania ciągłości skóry; skóra pozostaje nienaruszona, ale pod nią gromadzi się płyn surowiczy, krew, tłuszcz.
   • Często mylone z krwiakiem lub tłuszczakiem.

Podział według lokalizacji:

• Uda i biodra – szczególnie podatne na urazy zamknięte typu Morel-Lavallée.
• Podudzia i stopy – częste urazy otwarte, często wymagają amputacji palców.
• Ręce i przedramiona – typowe dla urazów maszynowych; wyzwanie mikrochirurgiczne.
• Tułów i okolice pośladkowe – często niezauważane w badaniu wstępnym; mogą prowadzić do przetok i zakażeń.
• Narządy płciowe – szczególna grupa urazów, często związane z wypadkami przy wsiadaniu do pojazdów dwuśladowych.

Diagnostyka

Postępowanie diagnostyczne zależy od rodzaju urazu (otwarty/zamknięty), obecności urazów współistniejących oraz stanu ogólnego pacjenta. Ważna jest dokładna ocena w pierwszych godzinach po urazie, choć u wielu pacjentów diagnoza ostateczna stawiana jest dopiero po kilkudziesięciu godzinach lub dniach.

Elementy diagnostyki:

• Ocena wstępna (ABCDE trauma) – stabilizacja funkcji życiowych, identyfikacja urazów zagrażających życiu.
• Badanie kliniczne:
  • brak czucia w obrębie odwarstwionej skóry,
  • sinica lub bladość skóry,
  • obrzęk, fluktuacja podskórna,
  • brak krwawienia po nacięciu.
• Badania obrazowe:
  • USG – pierwszorzędowe narzędzie w ocenie płynów w przestrzeni podskórnej,
  • MRI – najlepsza metoda obrazowania zmian typu Morel-Lavallée (dokładność >90%),
  • TK – ocena złamań towarzyszących, krwawień głębokich.
• Punkcja diagnostyczna – aspiracja zawartości zmiany; płyn surowiczy lub tłuszczowy świadczy o odwarstwieniu.

Leczenie i strategie terapeutyczne

Leczenie urazów typu degloving wymaga kompleksowego podejścia i jest zwykle wieloetapowe. W zależności od stopnia uszkodzenia możliwe jest leczenie zachowawcze, chirurgiczne, a niekiedy konieczna jest amputacja.

Leczenie zachowawcze (głównie urazy zamknięte)

• kompresjoterapia (opaski elastyczne),
• skleroterapia (podanie środka obkurczającego),
• punkcje odbarczające,
• opatrunki specjalistyczne (np. z hydrożelem).

Leczenie chirurgiczne (urazy otwarte i rozległe zamknięte)

1. Wczesna rewizja chirurgiczna – usunięcie tkanek martwiczych i ocena żywotności skóry.
2. Drenaż podciśnieniowy (VAC) – zmniejsza obrzęk, poprawia perfuzję i przyspiesza gojenie.
3. Przeszczepy skóry – najczęściej autologiczne przeszczepy siatkowane cienkowarstwowe.
4. Płaty wolne i miejscowe – np. płat mięśniowy z łydki, płat udowy.
5. Mikrochirurgia naczyniowa – reimplantacja struktur, zespolenia naczyniowe.
6. Amputacje – w przypadkach, gdy doszło do martwicy całkowitej lub infekcji septycznej.

Wyzwania i kontrowersje

Leczenie urazów typu degloving jest obarczone wysokim ryzykiem powikłań, zarówno miejscowych, jak i ogólnoustrojowych. Ponadto, decyzje terapeutyczne często muszą być podejmowane pod presją czasu i w warunkach niepełnych danych.

Najczęściej występujące problemy kliniczne:

• martwica płatów skórnych,
• sepsa,
• przewlekłe przetoki,
• deformacje bliznowate,
• powikłania psychospołeczne i pourazowy zespół stresowy (PTSD).

Kontrowersje terapeutyczne:

• kiedy rezygnować z ratowania kończyny na rzecz amputacji,
• wybór metody rekonstrukcyjnej: przeszczep czy płat?
• dylematy etyczne: np. leczenie agresywne vs komfort pacjenta w podeszłym wieku.

Dlaczego zespół interdyscyplinarny jest tak istotny dla pacjenta?

Efektywne leczenie urazów degloving wymaga współpracy specjalistów z różnych dziedzin. Najważniejsze elementy takiego zespołu to:

• Chirurg plastyczny – koordynacja leczenia rekonstrukcyjnego.
• Chirurg ogólny/ortopeda – ocena i stabilizacja urazów kostnych.
• Anestezjolog i specjalista intensywnej terapii – stabilizacja hemodynamiczna i kontrola bólu.
• Psycholog kliniczny – pomoc w radzeniu sobie z utratą wyglądu/funkcji.
• Fizjoterapeuta – rehabilitacja i zapobieganie przykurczom.

Rokowanie

Rokowanie zależy od:

• szybkości interwencji,
• rozległości urazu,
• wieku pacjenta,
• obecności powikłań infekcyjnych,
• dostępności zaplecza mikrochirurgicznego.

Statystyki wskazują:

• średni czas leczenia: 4–12 tygodni,
• amputacje kończyn: 10–20% przypadków,
• powikłania infekcyjne: 25–40%,
• pełna rekonwalescencja funkcjonalna: 40–70% przypadków.

Podsumowanie

Urazy typu degloving to wysoce złożone i wymagające przypadki kliniczne, które stanowią istotne wyzwanie dla personelu medycznego. Ich leczenie wymaga wiedzy, doświadczenia i dostępu do nowoczesnych metod diagnostyczno-terapeutycznych. Kluczem do sukcesu jest wczesna interwencja, interdyscyplinarne podejście oraz długofalowa opieka nad pacjentem – zarówno w kontekście somatycznym, jak i psychologicznym.

Bibliografia

1. Podleśna, K. Chromiak, K. Curzytek, M. Biskupski, S. Antonov, „Degloving: wyzwanie terapeutyczne w chirurgii plastycznej i rekonstrukcyjnej”. „Chirurgia Plastyczna i Oparzenia” 2024;12(2)