Ultrarzadka choroba krwi cTTP – wznowa uderza znienacka

Wrodzona zakrzepowa plamica małopłytkowa (cTTP) to ultrarzadka, dziedziczna choroba krwi, która nieleczona prowadzi do niewydolności wielonarządowej. Pierwsze objawy występują w wieku dziecięcym i mogą mieć różne nasilenie. Do tej pory jedyną opcją terapeutyczną dla małych pacjentów było przetaczanie osocza, które może prowadzić do wielu działań niepożądanych. Nowa terapia radykalnie zmiania sposób leczenia tej choroby.

TTP – co to za choroba?

Zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP) po raz pierwszy została opisana sto lat temu przez dr. Eli Moschcowitza. Mankamentem tej choroby jest to, iż objawy są bardzo niespecyficzne, bardziej lub mniej intensywne, dlatego niekiedy trudno jest ją szybko zdiagnozować.

Wrodzona zakrzepowa plamica małopłytkowa (cTTP) występuje u około jednej osoby na milion. Opisana została w 1960 r. przez Irvinga Schulmana i w 1978 r. przez Jeffersona Upshawa, a w 1979 r. nazwana zespołem Upshawa-Schulmana.

Dziedziczy się ją w sposób recesywny, co oznacza, że aby zachorować, dziecko musi odziedziczyć wadliwy gen zarówno od matki, jak i od ojca.

Schorzenie charakteryzuje się wrodzinym, ciężkim niedoborem enzymu ADAMTS13, prowadzącym do tworzenia się zakrzepów w drobnych naczyniach krwionośnych najważniejszych organów, takich jak mózg, serce, nerki (enzym ADAMTS13 odpowiada za regulację krzepnięcia krwi). Gdy enzymu brakuje, w organizmie gromadzą się duże cząsteczki białka (czynnik von Willebranda), które „sklejają” płytki krwi. W efekcie dochodzi do powstawania małych zakrzepów w naczyniach krwionośnych, co może blokować dopływ krwi do różnych narządów.

Pierwsze objawy cTTP mogą pojawić się już w okresie noworodkowym, manifestując się ciężką żółtaczką, małopłytkowością, niedokrwistością oraz obecnością schistocytów w rozmazie krwi obwodowej.

Chorobę rozpoznaje się zwykle w wieku dziecięcym, jednak w wyniku słabiej nasilonych objawów lub niewłaściwej diagnozy niekiedy zostaje rozpoznana dopiero między 30. a 40. rokiem życia.

Jak się objawia wrodzona zakrzepowa plamica małopłytkowa?

Pierwszym objawem cTTP jest zwykle ból głowy. Następnie dochodzą kolejne objawy, tym razem ze strony układu pokarmowego, takie jak bóle brzucha, nudności, wymioty czy biegunka. Symptomy mogą też dotykać układu krążenia, gdzie mogą wystąpić bóle w klatce piersiowej, niewydolność serca, zaburzenia rytmu, a choćby zawał.

Najczęściej jednak (w mniej więcej 60 proc. przypadków) pojawiają się objawy ze strony układu neurologicznego. Mogą mieć one różne nasilenie i przebieg. Zwykle są to zaburzenia widzenia lub mowy, drgawki, niedowłady, afazja, splątanie, zaburzenia czucia.

Oznaki choroby mogą różnić się w zależności od miejsca, gdzie nastąpi zablokowanie naczynia krwionośnego wskutek wytworzonego skrzepu.

Charakterystycznym objawem tej choroby jest także niska liczba płytek krwi, co może prowadzić do powstawania krwawień, siniaków i wybroczyn, dlatego w cTTP najważniejsze jest połączenie niespecyficznych objawów z zaburzeniami w morfologii, czyli obniżonym stężeniem hemoglobiny (niedokrwistość hemolityczną) oraz obniżoną liczbą płytek krwi (małopłytkowość).

Ze względu na niestandardowe objawy cTTP bywa mylona z innymi schorzeniami, takimi jak małopłytkowość immunologiczna czy zespół hemolityczno-mocznicowy.

cTTP – choroba ultrarzadka i ultraniebezpieczna

Jak tłumaczy dr n. med. Michał Witkowski z Oddziału Hematologii Ogólnej Wojewódzkiego Wielospecjalistycznego Centrum Onkologii i Traumatologii im. Mikołaja Kopernika w Łodzi, cTTP charakteryzuje się objawami podobnymi do zakrzepowej plamicy małopłytkowej immunologicznej, którą nabywamy w czasie życia. Z całej grupy zakrzepowych plamic małopłytkowych 95 proc. są to postacie immunologiczne choroby, a 5 proc. – wrodzone. W przypadku cTTP pierwsze objawy występują u bardzo małych dzieci, choćby noworodków.

– cTTP jest chorobą ultrarzadką i ultraniebezpieczną. Wiąże się ze zwiększonym ryzykiem udaru i chorób sercowo-naczyniowych. jeżeli nie zostanie gwałtownie oraz adekwatnie zdiagnozowana i leczona, może doprowadzić do śmierci – mówi specjalista.

Jak podkreśla Katarzyna Lisowska, liderka Stowarzyszenia Hematoonkologiczni, specyfika chorób genetycznych polega na tym, iż nikt nas nie, kiedy ona wystąpi. Trudno przewidzieć, czy pojawi się u dziecka dwumiesięcznego czy nastolatka.

– Wrodzona zakrzepowa plamica małopłytkowa to dziwna, trudna choroba, którą trudno jest zdiagnozować, zwłaszcza u dzieci. To choroba, która zupełnie wyłącza osoby z funkcjonowania w życiu społecznym. Rzuty choroby są ogromnie niebezpiecznie, bo mogą doprowadzić do udaru lub zawału serca. Choroba cechuje się bardzo wysoką śmiertelnością, kiedy jest niezdiagnozowana i nieleczona – wyjaśnia.

W różnicowaniu kluczowa jest diagnostyka

Katarzyna Lisowska wskazuje, że objawy zakrzepowej plamicy małopłytkowej wrodzonej i nabytej są niemal identyczne. Różnica dotyczy wyników diagnostycznych – może wystąpić niedobór enzymu ADAMTS13 wynikający z wady genetycznej lub niedobór ADAMTS13, który jest efektem niszczenia tego enzymu przez nasz własny organizm.

Do diagnostyki niezbędne jest przeprowadzenie specjalnych testów, które oceniają aktywność enzymu ADAMTS13. W drugiej kolejności wykonujemy testy genetyczne, jak i wykluczenie obecności inhibitora. Dr Michał Witkowski zaznacza, iż w Polsce jest zaledwie kilka punktów, gdzie takie badania są wykonywane.

Standardowe leczenie cTTP polega na uzupełnianiu brakującego enzymu ADAMTS13 poprzez przetaczanie osocza, które zawiera ten enzym. Niestety, leczenie wymaga częstych i czasochłonnych wlewów dożylnych, które często muszą być wykonywane w szpitalu. Dodatkowo niektórzy pacjenci mogą mieć reakcje alergiczne na osocze, co może utrudniać terapię i ograniczać jej skuteczność.

– U pacjentów, gdzie przetaczanie osocza odbywa się regularnie, dochodzi do zakażeń lub groźnych reakcji poprzetoczeniowych. Na przykładzie hemofilii widzimy, iż nie jest to dobra metoda. Jednak do tej pory mogliśmy korzystać tylko z takiej terapii, ponieważ nie było innych możliwości – mówi dr Witkowski.

Zmiana paradygmatu leczenia możliwa dzięki nowej terapii

W odpowiedzi na potrzeby pacjentów pojawiła się nowa terapia rekombinowanym białkiem ADAMTS13, która ma na celu bezpośrednie zastąpienie brakującego lub niedoborowego enzymu ADAMTS13.

– Lek, który został zarejestrowany w Europie rok temu, idzie w kierunku koncepcji uzupełnienia rekombinowanego enzymu ADAMTS13 (apadamtaza alfa), czyli podajemy pacjentowi dokładnie to, czego brakuje mu w organizmie. Dzięki temu pacjentów z cTTP, których jest w Polsce bardzo mało, będziemy mogli leczyć zgodnie z europejskimi standardami. Zmienia się zatem radykalnie sposób leczenia tej choroby – tłumaczy dr Witkowski.

– Przetaczanie osocza u pacjentów z cTTP odbywa się co dwa tygodnie. W nowej terapii rekombinowanym białkiem ADAMTS13 możliwe jest podawanie leku raz w tygodniu lub co dwa tygodnie. Zwykle terapia stosowana jest co dwa tygodnie, odstęp czasowy jest więc taki sam, jednak teraz możemy zaoferować chorym metodę innowacyjną. Wprowadzenie rekombinowanego ADAMTS13 jako terapii zastępczej ADAMTS13 może znacząco poprawić jakość życia pacjentów z cTTP – zaznacza.

Specjalista zwraca uwagę, że nowe leczenie jest szczególnie istotne dla dzieci, u których chorobę udało się gwałtownie wykryć. Terapia powinna być kontynuowana do osiągnięcia pełnoletności. Dorośli pacjenci z cTTP, będący pod opieką hematologa, także powinni mieć możliwość stosowania leczenia do końca życia.

– Życie pacjentów z tym schorzeniem, które nie jest adekwatnie leczone, to istne piekło. Dlatego tak ważne jest wprowadzenie zmiany, która spowoduje, iż dzieci będą mogły egzystować i rozwijać się normalnie. W przypadku choroby wrodzonej potrzebne jest podawanie rekombinowanego czynnika ADAMST13. Z tego względu, że jest to choroba nieuleczalna, istnieje potrzeba kontynuowania terapii także w wieku dorosłym – stwierdza Katarzyna Lisowska, dodając, iż nowa terapia, która polega na uzupełnieniu brakującego enzymu ADAMTS13, zmniejsza częstotliwość występowania groźnych epizodów.

– U pacjentów otrzymujących nową terapię odnotowano pięciokrotny wzrost aktywności enzymu ADAMS13 w porównaniu z chorymi, którzy otrzymywali terapię opartą na osoczu. Wprowadzenie takiego leczenia w przypadku tej choroby ma więc same korzyści – wskazuje ekspertka.

– Pacjenci z tym schorzeniem, z którymi rozmawiałam, opowiadali, jak przechodzili terapię z przetaczaniem osocza. Tam może dojść do silnego uczulenia, a choćby wstrząsu anafilaktycznego. W przypadku dzieci wymiana osocza jest szczególnie trudna. Pamiętajmy, iż najmłodsi mają kruche żyłki, zatem dla nich jest to dodatkowo bolesne. Ponadto ciągły pobyt w szpitalu może być dla dzieci traumatyczny. Nowa terapia natomiast może być podawana przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej – tłumaczy.

Zaznacza, iż w kontekście diagnostyki wiele zależy od lekarzy, którzy, mając wiedzę na temat choroby, będą mogli adekwatnie zareagować.

Nowa terapia to szansa na normalne życie

– Pacjenci z TTP często trafią na SOR z powodu zagrażających życiu powikłań. I o ile lekarz nie zleci morfologii i nie wykluczy udaru mózgu, pomimo objawów, które na to wskazują, pacjent nie trafi do adekwatnego ośrodka, gdzie zostaną przeprowadzone specjalistyczne testy potwierdzające chorobę. Bardzo ważna jest ta czujność i łączenie kropek, bo to może uratować życie pacjentom z TTP – podkreśla Lisowska.

Zdaniem dr. Witkowskiego bardzo istotna jest również edukacja i podnoszenie świadomości na temat choroby cTTP, zarówno wśród pacjentów, jak i lekarzy, szczególnie neonatologów oraz pediatrów.

– Trzeba powiedzieć jasno, iż pacjenci, którzy zmagają się z tak ciężkimi chorobami, przechodzą na renty i zasiłki, bo nie mogą normalnie żyć i pracować. Otrzymując innowacyjny lek, pacjent może funkcjonować i spłacać ten dług wobec społeczeństwa – zaznacza ekspertka.