Teraźniejszość polskiej onkologii

Nowe metody leczenia nie zwiększą przeżywalności chorych onkologicznie, o ile nie zadba się o profilaktykę i diagnostykę, w tym badania molekularne. Fakt o którym często się zapomina: mutacja BRCA1 i BRCA2 dotyczy również mężczyzn, zwiększając ryzyko zachorowania na raka prostaty, jest też przekazywana dzieciom obojga płci.

Ostatnie lata dla pacjentów onkologicznych w Polsce – to czas zwiększenia dostępności do nowych metod diagnostyki i leczenia. Oferowane są coraz bardziej spersonalizowane ścieżki terapeutyczne, a sposoby leczenia nowotworów zmierzają ku mniejszej inwazyjności. Problemy, które trapią polską onkologię są przede wszystkim natury organizacyjnej, co szczególnie dotyczy diagnostyki. Kuleje również profilaktyka.

W czasie debaty „Polska onkologia wczoraj, dziś i jutro” w siedzibie Polskiej Agencji Prasowej eksperci rozmawiali na temat obecnej sytuacji pacjentów, sukcesów związanych z wdrażaniem nowych metod leczenia, ale również nierozwiązanych problemów w opiece nad chorymi onkologicznie. Zwracali uwagę, iż mamy do czynienia z coraz skuteczniejszymi metodami diagnostyki i leczenia nowotworów. Z drugiej strony obserwowana jest zwiększona zachorowalność na choroby onkologiczne, czego przyczyną jest przede wszystkim starzenie się społeczeństwa. Z powodu zaniedbywania profilaktyki, w wielu przypadkach diagnoza choroby nowotworowej opóźnia się, przez co często niemożliwe staje się skorzystanie innowacyjnych terapii. Stąd też wciąż wzrasta umieralność na nowotwory w Polsce.

Profesor Piotr Rutkowski (przewodniczący Polskiego Towarzystwa Onkologicznego, Narodowy Instytut Onkologii w Warszawie) powiedział – „Poprawiliśmy istotnie przeżywalność, ale mamy takie nowotwory, w których postępu nie udaje nam się osiągnąć od lat. Wyzwaniem wciąż pozostaje profilaktyka, zwłaszcza zachęcanie do korzystania z niej. Dziś Polacy się nie badają”. Bez zmiany nawyków nie można spodziewać się odwrócenia niekorzystnego trendu, pomimo coraz nowszych metod leczenia. Wzrasta umieralność m.in. na raka piersi i raka jelita grubego. „Generalnie najgorsze jest to, iż oba nowotwory, w których umieralność rośnie, to te, w których są badania przesiewowe” – podkreślał prof. Rutkowski. Programy oferujące mammografię i kolonoskopię mają zbyt niską zgłaszalność, aby mogło się to pozytywnie odbić na epidemiologii wspomnianych typów nowotworu.

Profesor Grzegorz Panek (kierownik Kliniki Ginekologii Onkologicznej CMKP, konsultant wojewódzki w dziedzinie ginekologii onkologicznej) na przykładzie raka endometrium przedstawił przyczyny zwiększającej się zachorowalności na nowotwory. Rocznie w latach 90-tych odnotowywano 3,5 tys. przypadków. Natomiast w tej chwili rocznie ten nowotwór jest rozpoznawany u 6,5 tys. kobiet. Jedną z przyczyn jest wzrost populacji kobiet w starszym wieku. Dużą rolę odgrywa coraz częściej spotykana nadwaga i otyłość – „Triada metaboliczna pacjentki z rakiem endometrium – to nadciśnienie, cukrzyca i otyłość lub zaawansowana nadwaga. To dotyczy aż 70-80 proc. przypadków. Pozostałe, ok. 15 proc. – to kwestia pewnych defektów genetycznych”.

Doktor Agnieszka Jagiełło-Gruszfeld (kierownik Oddziału Zachowawczego w Klinice Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej Narodowego Instytutu Onkologii) mówiła o wzroście zachorowań na raka piersi wśród kobiet w wieku poniżej 50 lat. Szacuje się, iż już 1/3 chorych na raka piersi – to kobiety poniżej 50. roku życia. “Najprawdopodobniej wiąże się to z trybem życia – coraz późniejsza ciąża, coraz mniej dzieci, coraz więcej otyłości, nadużywanie alkoholu, krótkie karmienie piersią, wczesna miesiączka i długo trwające cykle miesiączek w całym życiu” – tłumaczyła dr Jagiełło-Gruszfeld.

O wpływie złych nawyków na rozwój chorób onkologicznych mówił także prof. Andrzej Nowakowski (kierownik Centralnego Ośrodka Koordynującego Program Profilaktyki Raka Szyjki Macicy w Polsce) – „Nie mamy wielkiego wpływu na epidemię nowotworów – jeżeli nie zmienimy pewnych nawyków, nowotworów będzie więcej. Ale wyjątkiem jest rak szyjki macicy – tu mamy dwie doskonałe formy profilaktyki: szczepienia i możliwość wczesnego wykrywania”. W krajach, które szczepieniami obejmują od lat całe populacje młodzieży, przełożyło się to na choćby 90-procentowy spadek zachorowalności na raka szyjki macicy. W profilaktyce ważne jest również jak najszybsze wprowadzenie badania DNA HPV. Pozwala ono na wczesne wykrycie przetrwałego zakażenia onkogennym HPV, które może prowadzić do rozwoju raka szyjki macicy. ”Niestety cytologia nie jest czułym testem” – zaznaczył prof. Nowakowski. Zwrócił również uwagę na istotną rolę lekarzy POZ w rozpoczęciu diagnostyki i leczenia – „Każdy lekarz POZ powinien zadać pacjentowi pytanie “Czy w rodzinie był rak?”. jeżeli tak, to jaki, w jakim wieku było zachorowanie? jeżeli w trzeciej, czwartej dekadzie – lampka powinna się zapalić”.

O znaczeniu wywiadu rodzinnego mówił także dr Jakub Żołnierek (Klinika Nowotworów Układu Moczowego Narodowego Instytutu Onkologii) w kontekście zachorowań na raka prostaty – „Wywiad rodzinny jest bardzo istotny w kierunku raka prostaty, ale trzeba pytać też o zachorowania na raka piersi i jajnika u kobiet, a także raka trzustki. Mutacje BRCA1 i 2 mają istotne znaczenie w zachorowaniach na agresywne postacie raka stercza w młodszym wieku, bardziej oporne na leczenie. Szerszy wywiad może sugerować konieczność szerszej diagnostyki molekularnej zarówno u chorego, ale i jego krewnych”.

„Wiele guzów jelita grubego można wykryć w badaniu per rectum. Może je wykonań lekarz POZ. Takie postępowanie może znacznie przyspieszyć diagnostykę tego nowotworu” – zaznaczył prof. Andrzej Deptała (kierownik Kliniki Onkologii i Hematologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie). Do wykrycia wielu nowotworów hematologicznych także nie wymagane są żadne nowoczesne badania diagnostyczne – wystarczy morfologia krwi. Coraz częstsze ich wykonywanie odbija się w statystykach, które mówią o wzroście zachorowań na tę grupę chorób nowotworowych. Prof. Dariusz Wołowiec (Katedra i Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku, UM we Wrocławiu) zaznaczył, iż 1/3 białaczek wymaga jedynie monitoringu, a nie leczenia. „Ci pacjenci latami żyją z białaczką i umierają z innego powodu” – mówił prof. Wołowiec. Coraz więcej chorób onkologicznych dzięki wprowadzeniu nowych metod leczenia staje się schorzeniami przewlekłymi.

Poprawę rokowań widać również w przypadku czerniaka. „Nastąpiła rewolucja w leczeniu czerniaków, a zajmuję się tym od 15 lat. W Polsce udało się wypracować schemat leczenia i zbudować całą strukturę leczenia tego typu nowotworów” – mówiła prof. Bożena Cybulska-Stopa (kierownik Oddziału Onkologii/Chemioterapii oraz Lekarz Naczelny ds. Onkologii Klinicznej z Dolnośląskiego Centrum Onkologii Pulmonologii i Hematologii we Wrocławiu). Widoczna jest zmiana podejścia do leczenia – odchodzi się już prawie całkowicie od usuwania węzłów wartowniczych, co często okaleczało pacjenta. Profesor podkreślała również przełom jakim jest wdrażanie innowacyjnych terapii – „Prawie 50 proc. chorych leczonych jest immunoterapią ukierunkowaną molekularnie. 10 lat temu mieliśmy kilka procent “przeżyć”, teraz to ok. 50 proc., a obserwujemy też całkowite wyleczenie u coraz większej liczby pacjentów z rozsianym nowotworem”.

Prof. Dariusz M. Kowalski (kierownik Oddziału Zachowawczego Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Narodowego Instytutu Onkologii, prezes Polskiej Grupy Raka Płuca) podkreślał, iż innowacyjne i spersonalizowane terapie polepszyły rokowania również pacjentów z rakiem płuc – „Jak rozpoczynałem pracę, mediana przeżycia w raku płuca w stanie rozsiewu to było ok. 8 miesięcy, jeden rok przeżywało kilka procent pacjentów. Teraz mówimy o raku płuca jako chorobie przewlekłej”. Dużą rolę odegrały tu badania molekularne oraz leczenie dedykowane stricte danemu typowi komórek nowotworowych. Profesor Joanna Chorostowska-Wynimko (kierownik Zakładu Genetyki i Immunologii Klinicznej w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc) również zwracała uwagę na problem związany z niewystarczającym rozpowszechnieniem badań molekularnych. Trudności dotyczą m.in. ich dostępności i czasu oczekiwania na wyniki – „Bez diagnostyki molekularnej nie da rady, to trzeba robić. Nie ma dobrego leczenia, jeżeli nie będzie zrobiona szybka, dobra diagnostyka molekularna”.

Diagnostyka molekularna dotyczy m.in. mutacji w genach BRCA1 i BRCA2. „Mamy 3,5 tys. nowych przypadków raka jajnika rocznie. Gdyby wszystkie pacjentki przebadać genetycznie i objąć odpowiednimi działaniami krewnych, byłoby około 30 proc. przypadków raka mniej” – zaznaczał prof. Artur Kowalik (kierownik Zakładu Diagnostyki Molekularnej w Świętokrzyskim Centrum Onkologii). Doktor Anna Dańska-Bidzińska (Szpital Kliniczny im. ks. Anny Mazowieckiej w Warszawie) dodała – „Nie wiem, czemu mało się zleca tych badań molekularnych, tym bardziej, iż ich zlecenie to zysk finansowy dla placówki zlecającej. Badanie to można zlecić i w szpitalu, i w AOS”.