Leczenie cukrzycy, zwłaszcza typu 1, to sztuka równowagi. Chodzi w nim o znalezienie złotego środka między niosącą groźne powikłania hiperglikemią, a równie niebezpieczną, choć w inny sposób, hipoglikemią.
Odpowiednie dawki insuliny pozwalają uniknąć uszkodzenia układu krwionośnego, nerek, narządu wzroku. Jednak intensyfikacja w obniżaniu glikemii skutkuje tym, iż częstsze stają się epizody niedocukrzenia. To z kolei powoduje niechęć pacjentów do terapii, której efektem jest pogorszenie jakości ich życia. Dotyczy to szczególnie osób, które nie mają świadomości obniżania się stężenia glukozy poniżej bezpiecznych wartości. A przecież w przypadku braku szybkiej interwencji hipoglikemia może doprowadzić choćby do zgonu.
Klucz do wyjścia z tego błędnego koła może stanowić rozwój technologii. Chodzi tu o systemy CGM-RT (Real Time Continuous Glucose Monitoring) – narzędzia służące do samokontroli pacjenta, które umożliwiają monitorowanie glikemii w czasie rzeczywistym. Nie tylko eliminują one inwazyjne sposoby kontroli glikemii dzięki glukometru, ale w ogóle zwalniają pacjenta z obowiązku świadomego w niej uczestnictwa. Mają też funkcje ostrzegania w momencie, gdy glikemia staje się nieprawidłowa – zarówno zbyt wysoka, jak zbyt niska. Dla pacjentów z nieświadomością objawów hipoglikemii szczególnie cenna jest opcja prewencyjnych alertów jeszcze przed wystąpieniem hipoglikemii tak, by chory zdążył podjąć odpowiednie działania zapobiegawcze. Jest to możliwe, ponieważ urządzenie monitoruje aktualny trend glikemii i reaguje, gdy spada ona zbyt szybko. To bardzo istotne dla poczucia bezpieczeństwa pacjenta i zachowania dobrej jakości jego życia. Według najnowszych zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego w ten właśnie sposób powinni być leczeni pacjenci z nieświadomością hipoglikemii, poddawani intensywnej insulinoterapii.
Od pół roku pacjenci z cukrzycą typu 1 i 3 mają szerszy dostęp do systemów CGM-RT. 1 stycznia 2023 weszło w życie rozporządzenie Ministra Zdrowia, zmieniające rozporządzenie w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie. Zmiana ta dotyczy właśnie systemów do ciągłego monitorowania glikemii i ma charakter wręcz rewolucyjny, ponieważ w zapisach refundacyjnych uwzględnia pacjentów z cukrzycą typu 1 i 3 (cukrzycą wtórną) po 26 roku życia. Warunki, określone w Rozporządzeniu MZ dla tych pacjentów, to intensywna insulinoterapia i nieświadomość hipoglikemii (brak objawów prodromalnych hipoglikemii, wykluczenie hipoglikemii poalkoholowej). Podstawę do wypisania zlecenia na wyrób medyczny stanowi wpis do dokumentacji medycznej, wskazujący, iż pacjent doświadcza częściowej lub całkowitej nieświadomości hipoglikemii, przy czym osobistą deklarację pacjenta uznaje się za w zupełności wystarczającą. Nie ma wymogu udokumentowania nieświadomości hipoglikemii, np. poprzez hospitalizacje z powodu ciężkiej hipoglikemii z utratą przytomności.
Zmiana warunków refundacji systemów CGM-RT dała diabetologom nowe narzędzie, które poprawi skuteczność leczenia oraz jakość życia pacjentów. Przyniesie też wymierne korzyści dla systemu ochrony zdrowia, redukując liczbę ciężkich, wymagających hospitalizacji, epizodów hipoglikemii. Zintegrowanie CMG-RT z urządzeniami teleinformatycznymi umożliwia zdalną ocenę zapisów glikemii przez lekarza, co zdecydowanie upraszcza terapię.
O komentarz poprosiliśmy prof. dr hab. med. Macieja Małeckiego, kierownika Katedry i ordynatora Kliniki Chorób Metabolicznych Uniwersytetu Jagiellońskiego w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie:
– Mija pół roku działania zapisów refundacyjnych, które objęły chorych na cukrzycę po 26. roku życia możliwością korzystania z systemów monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym. Czy zauważył pan wzrost zainteresowania systemami CGM wśród lekarzy i chorych?
– Nastąpiła duża zmiana jakościowa. Widzimy wzrost zainteresowania systemami CGM-RT u pacjentów ambulatoryjnych jak i hospitalizowanych – w tej chwili często pytają o możliwość skorzystania z tych nowoczesnych systemów kontroli glikemii. Równolegle obserwuję wśród lekarzy rosnącą potrzebę edukacji o tych systemach, korzyściach medycznych wynikających z ich stosowania, poznania zasad ich refundacji oraz strony praktycznej wystawiania zleceń na ten sprzęt.
– Nowe zasady refundacji CGM-RT mówią o pacjentach będących na intensywnej insulinoterapii z nieświadomością hipoglikemii. Na czym polega ona polega? Jak liczna jest w Polsce ta grupa pacjentów?
– Mamy kilka definicji nieświadomości hipoglikemii. Ta częściej stosowana, stricte medyczna, która pojawia się w międzynarodowych publikacjach mówi, iż jest to pojawianie się neuroglikopenii przed autonomicznymi objawami ostrzegawczymi. Innymi słowy, pacjent odczuwa objawy niedocukrzenia ze strony OUN, czyli splątanie, zaburzenia koncentracji i świadomości, a choćby jej utratę, przed objawami wegetatywnymi takimi jak drżenie rąk, poty, przyspieszone bicie serca, głód. Druga definicja, którą często posługują się diabetolodzy, mówi, iż nieświadomość hipoglikemii to nieodczuwanie przez pacjenta niskich wartości glikemii – poniżej 70 mg/dL. Jak liczna jest to grupa? Ciężka nieświadomość hipoglikemii, utrudniająca codzienne funkcjonowanie, nie dotyczy w tej chwili dużej grupy pacjentów. Natomiast wielu pacjentów leczonych intensywną insulinoterapią ma lżejszą postać tego zaburzenia – częściową nieświadomość hipoglikemii.
– Jak rozszerzenie refundacji może wpłynąć na przebieg procesu terapeutycznego z punktu widzenia klinicysty? Czy CGM-RT może się stać standardem w leczeniu cukrzycy i ograniczyć powikłania?
– Oczywiście tak. Z dnia na dzień powiększa się systematycznie grupa pacjentów, którzy wspomagają leczenie systemami do monitorowania glikemii. Myślę, iż w krótkiej perspektywie większość chorych w trakcie insulinoterapii, szczególnie tej intensywnej, powinna używać CGM-RT. Jest to narzędzie, które ułatwia osiągniecie celów terapeutycznych, pozwala na uniknięcie epizodów hipoglikemii i poprawia znacząco jakość życia pacjenta. W dalszej perspektywie zaś zmniejsza ryzyko wystąpienie przewlekłych powikłań cukrzycy.
– W jaki sposób lekarz powinien wypisać zlecenie na wyrób medyczny, by nie budziło wątpliwości płatnika?
– Wpis w dokumentacji ambulatoryjnej lub szpitalnej powinien zawierać wszystkie elementy odnoszące się do zapisów refundacyjnych: typ cukrzycy, sposób leczenia oraz fakt, czy pacjent ma nieświadomość hipoglikemii. Natomiast wystawiania zlecenia w systemie NFZ trzeba się nauczyć krok po kroku zgodnie z zawartymi tam instrukcjami. Pomocne są też szkolenia i wykłady oraz różnego rodzaju materiały edukacyjne, które można znaleźć w zasobach internetowych. Warto też poprosić koleżankę lub kolegę z doświadczeniem w tym zakresie lub przedstawiciela firmy, który ma wiedzę i materiały pokazujące, jak takie zlecenie wystawić.
