Autorzy: Michał Smoczok, Szymon Leonik, Beata Bergler-Czop, Klinika Dermatologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.
Wprowadzenie
Każdego roku na świecie wykonuje się setki tysięcy zabiegów poprawiających wygląd twarzy. W Stanach Zjednoczonych w 2019 roku przeprowadzono prawie 70 tysięcy zabiegów chirurgicznych liftingu twarzy (rytidektomii) oraz 276 tysięcy zabiegów odmładzania twarzy (nie wliczając zabiegów wstrzyknięcia kwasu hialuronowego – około 750 tysięcy zabiegów, i toksyny botulinowej – około 1,7 miliona zabiegów) [1].
Zagadnienie utraty elastyczności skóry twarzy i pojawiania się zmarszczek na twarzy wraz z postępującym procesem starzenia stało się w tej chwili polem wielu zabiegów – zarówno inwazyjnych, jak i zachowawczych. Obserwujemy wśród pacjentów rosnące zainteresowanie nieinwazyjnymi alternatywami dla zabiegów chirurgicznych [2].
Mniejsza liczba powikłań, krótszy okres rekonwalescencji, brak konieczności hospitalizacji oraz niższy koszt powodują, iż coraz więcej procedur stosowanych od lat w medycynie dostosowuje się do potrzeb rynku. Coraz większą popularnością cieszą się zabiegi, takie jak mikrodermabrazja, z wykorzystaniem światła laserowego, oparte na częstotliwości radiowej lub produktach krwiopochodnych, np. osocze bogatopłytkowe [3–6] (tab. 1).
W ostatnich latach popularność zyskuje również metoda HIFU (high-intensity focused ultrasound – zogniskowane ultradźwięki o wysokiej intensywności). Dzięki zastosowaniu skupionych fal ultradźwiękowych metoda ta umożliwia miejscowe podgrzanie i ablację tkanek. Technika ta może być stosowana w wielu dziedzinach medycyny – onkologii, dermatologii i medycynie estetycznej.
Pierwsze wzmianki o medycznym zastosowaniu HIFU pochodzą z XIX wieku. Przeprowadzono wówczas wiele badań, m.in. w pracach Williama Fry'a i Franka Fry'a z dziedziny neurologii i neurochirurgii [7].
W kolejnych latach rozpoczął się okres stosowania HIFU jako metody pozwalającej niszczyć tkanki nowotworowe, zmniejszać przerost prostaty i walczyć z innymi schorzeniami [8]. Dopiero w latach 2007–2008 White i wsp. zaproponowali zastosowanie HIFU w dermatologii i medycynie estetycznej.
W 2019 roku technologia ta została po raz pierwszy zatwierdzona przez amerykańską Agencję Żywności i Leków (Food Drug Agency – FDA) do zabiegów mających na celu poprawę kolorytu skóry twarzy (urządzenie Ulthera) [9, 10]. Zabiegiem, który umożliwił zastosowanie HIFU w medycynie estetycznej, był lifting linii brwi [11]. Od tego momentu technologia ta jest wykorzystywana w procesie modelowania sylwetki, wykazując swoją skuteczność w wielu lokalizacjach, w tym w obrębie twarzy.
Cel pracy
Celem pracy jest przegląd dostępnych doniesień na temat wykorzystania technologii HIFU jako alternatywy dla zabiegu chirurgicznego liftingu twarzy – rytidektomii. Do identyfikacji artykułów naukowych związanych z technologią HIFU, opublikowanych po 2000 roku wykorzystano bazę PubMed. W wyszukiwaniu użyto frazy: „HIFU”/„High Intensity Focused Ultrasound” w połączeniu z: „twarz”, „lifting”, „lift”, „rytidektomia”. Prace zostały wybrane z uwzględnieniem zastosowania metody do nieinwazyjnego liftingu twarzy. Następnie porównano uzyskane wyniki.
HIFU – podstawa funkcjonowania
Technologia high-intensity focused ultrasound (HIFU) wykorzystuje ultradźwięki, czyli fale o częstotliwości powyżej 20 kHz. Opiera się na dwóch podstawowych mechanizmach – przemianie fali mechanicznej w postaci ultradźwięków na energię cieplną oraz kawitacji [7]. Podobnie jak inne metody fizyczne, pozwala przede wszystkim lokalnie rozgrzać tkanki, co prowadzi do wielu zmian na poziomie komórkowym [12]. Fala ultradźwiękowa, przemieszczając się przez kolejne warstwy komórek, ulega konwersji i następuje lokalne zjawisko „hipertermii wywołanej ultradźwiękami”. Pozwala to osiągnąć lokalny wzrost temperatury powyżej 56°C – temperatury adekwatnej dla wywoływania martwicy skrzepowej [13, 14]. Technologia HIFU jest zaliczana do metod ablacyjnych.
Dzięki koncentracji wiązki proces odbywa się lokalnie – tkanki otaczające leczone miejsce są nienaruszone. W przeciwieństwie do diagnostycznych metod ultradźwiękowych, w technologii HIFU fala mechaniczna nie musi wnikać i wracać do sondy w celu pomiaru. Dlatego też wykorzystywane są inne parametry fali mechanicznej.
Stosując metodę HIFU w dermatologii i medycynie estetycznej, dążymy przede wszystkim do poprawy napięcia skóry, bezpośrednio oddziałując na skórę adekwatną i tkankę podskórną. Przykładając głowicę urządzenia do powierzchni skóry, posługujemy się stożkową wiązką ultradźwiękową, której punkt I znajduje się poniżej naskórka [15]. W celu poprawy napięcia skóry stosujemy zasadniczo fale ultradźwiękowe o częstotliwościach w zakresie 3–10 MHz. Wraz ze wzrostem częstotliwości penetracja fal maleje, a punkt zogniskowania znajduje się bliżej głowicy urządzenia (tab. 2) [16]. Dzięki metodzie HIFU możliwe jest uzyskanie dostępu do warstw, skóry i tkanki podskórnej niedostępnych innymi metodami niechirurgicznymi, takimi jak metody oparte na technologii laserowej lub fal o długościach radiowych [4].
Po wygenerowaniu TCP (termocoagulation points) rozpoczynają się procesy regeneracyjne w tkankach pacjenta. Powstaje tkanka bliznowata, co powoduje miejscowy wzrost napięcia całej skóry [8, 15]. Dodatkowym efektem zastosowania metody HIFU jest obserwowany przy wzroście temperatury miejscowej powyżej 42°C wzrost produkcji kolagenu przez fibroblasty [12]. Ponadto u pacjentów poddanych zabiegowi zaobserwowano przyrost śródskórnej elastyny [8].
Przebieg zabiegu
Przygotowując pacjentów do zabiegu z zastosowaniem technologii HIFU, w pierwszej fazie należy przeprowadzić kwalifikację. Zaleca się stosowanie tej metody w przypadku zmian łagodnych lub umiarkowanych. Poważne zmiany w zakresie utraty elastyczności skóry, takie jak opadnięcie płata skóry, powinny być kwalifikowane do leczenia operacyjnego [4]. Jedną z zalet technologii HIFU jest brak znacznego nasilenia nieprzyjemnych objawów subiektywnych podczas zabiegu. Dzięki temu można go wykonać bez konieczności znieczulenia miejscowego [3]. Metody znieczulenia obejmują miejscowe stosowanie środków na bazie lidokainy i prylokainy (2,5-proc.; 60 minut przed zabiegiem) lub doustne środki przeciwbólowe, np. 800 mg ibuprofenu przed zabiegiem (Lu, 2017 – badanie jednocelowe) [10]. Po zdezynfekowaniu części twarzy poddawanej zabiegowi wymagane jest nałożenie na skórę pacjenta żelu do USG. Następnie, dociskając głowicę do powierzchni skóry, fala ultradźwiękowa jest przekazywana w głąb skóry i tkanki podskórnej. Czas transmisji fali mechanicznej wynosi około 2 sekundy [17]. Konieczne jest dobranie odpowiedniej głębokości ogniskowania dla konkretnego obszaru skóry twarzy, uwzględniając jej grubość na określonym obszarze. Wykonuje się serię aplikacji głowicy w celu wytworzenia TCP na całym obszarze zabiegu.
Ocenę uzyskanych efektów można przeprowadzić po mniej więcej 4 tygodniach. W przeciwieństwie do innych metod HIFU nie pozostawia zmian na powierzchni skóry (skóra po zabiegu może być tylko lekko zaczerwieniona), więc okres rekonwalescencji nie jest wymagany.
Skuteczność
Analizując skuteczność zabiegu HIFU jako alternatywy dla chirurgicznego liftingu twarzy, należy wziąć pod uwagę kilka aspektów. W dostępnych badaniach oceny dokonywali zarówno klinicyści, jak i pacjenci. W tym celu wykorzystano skale, takie jak GAIS (global aesthetic improvement scale – globalna skala poprawy estetyki), skala satysfakcji Likerta i inne. Ponadto oceniano poprawę elastyczności i napięcia skóry, porównując ze sobą poszczególne obszary. Testy przeprowadzone na odpowiednikach ludzkiej skóry wykazały, iż metoda HIFU jest metodą powtarzalną. Uzyskane za jej pomocą TCP pojawiają się w tych samych warstwach skóry i tkanki podskórnej, a ich parametry są bardzo zbliżone [15]. W badaniach prowadzonych pod kierunkiem Parka stwierdzono i udokumentowano skuteczność metody HIFU na podstawie skal fotograficznych. U wszystkich pacjentów obserwowano poprawę stanu skóry twarzy w porównaniu ze stanem wyjściowym. Według klinicystów efekt HIFU utrzymywał się po 3 miesiącach, a także po 6 miesiącach od zabiegu. Jednak w ocenie pacjentów przeprowadzonej po 6 miesiącach poziom zadowolenia był istotnie niższy [9]. Do podobnych wniosków prowadzą badania przeprowadzone z udziałem pacjentów, u których poprawił się stan skóry twarzy i szyi [3].
W metaanalizie przeprowadzonej przez badaczy pod kierunkiem Ajatollahiego podsumowano 17 badań klinicznych dotyczących wykorzystania metody HIFU w odmładzaniu skóry twarzy i szyi. Analizując subiektywny poziom satysfakcji w 5-stopniowej skali Likerta (1–5), uzyskano wynik 2,82 w trzecim i 2,28 w szóstym miesiącu po zabiegu HIFU. Ogólna ocena dokonana przez klinicystów z zastosowaniem PGAIS (Physician Global Aesthetic Improvement Scale) wyniosła odpowiednio 0,83 i 0,89 w trzecim i szóstym miesiącu po zabiegu [10].
Analiza porównawcza wybranych urządzeń HIFU dostępnych na rynku (Ulthera, Ultra-Skin) wykazuje znaczne podobieństwa i skuteczność w porównaniu ze stanem wyjściowym [18]. W badaniu pod kierunkiem Saket u pacjentów poddanych zabiegowi korekty skóry twarzy najlepsze wyniki uzyskano w okolicy czoła, na policzkach i wokół ust [19]. Dla porównania w badaniach Parka najlepszy, zdaniem klinicystów, wynik otrzymano w okolicy oczodołu oraz w linii żuchwy [9].
Bezpieczeństwo
Technologia HIFU należy do procedur o stosunkowo korzystnym profilu bezpieczeństwa. Prawidłowo przeprowadzony zabieg z regulacją głębokości ogniska i odległości pomiędzy aplikacjami głowicy pozwala na uzyskanie wyniku zadowalającego dla pacjenta, bez długotrwałych powikłań. Wśród skutków ubocznych zabiegu HIFU można wyróżnić: rumień, obrzęk, zasinienie, ból, przebarwienia lub odbarwienia, uszkodzenie nerwów.
W przypadku nieprawidłowego umieszczenia głowicy urządzenia mogą wystąpić odległe powikłania w postaci porażenia okolicy czołowej lub okołoustnej.
Warto również wspomnieć o niekorzystnych zmianach w tkance tłuszczowej, które mogą być potencjalnym efektem ubocznym technologii HIFU. W długoterminowych obserwacjach atrofia tłuszczu jest wymieniana jako jeden z możliwych skutków ubocznych [3, 4, 9, 10, 18, 20]. Główne przeciwwskazania do zabiegu HIFU to: poddanie się zabiegom estetycznym w poprzedzającym roku (laseroterapia, nici liftingujące, inne zabiegi przeciwstarzeniowe), ciężkie choroby ogólnoustrojowe, występowanie zmian zapalnych, czynne zmiany alergiczne, infekcje w miejscu zabiegu, skłonność do rozwoju bliznowców, ciężkie zaburzenia psychiczne, ciąża i laktacja, niekontrolowana cukrzyca, choroby układu nerwowego.
Omówienie
W ostatnich latach rozwój nieinwazyjnych i małoinwazyjnych procedur stosowanych w celu poprawy elastyczności skóry twarzy znacznie poszerzył możliwości medycyny estetycznej i dermatologii. W porównaniu z metodami chirurgicznymi okres rekonwalescencji, liczba potencjalnych powikłań oraz cena zabiegów znacznie się zmniejszają [21].
Metoda HIFU, pierwotnie przeznaczona do zabiegów neurologicznych i neurochirurgicznych, cechuje się skutecznością w wielu zabiegach modelowania sylwetki [9, 10]. Od jej pierwszego zastosowania w medycynie estetycznej – liftingu brwi w 2009 roku realizowanego przez zespół pod kierownictwem White’a – obserwuje się stały rozwój zabiegów w obrębie twarzy z wykorzystaniem nowych urządzeń [11].
W wielu badaniach stwierdzono skuteczność HIFU, zarówno w zakresie liftingu twarzy, jak i innych obszarów towarzyszących, zwłaszcza skóry szyi. Ocena dokonywana przez lekarzy i przez pacjentów wykazuje poprawę stanu skóry w porównaniu ze stanem wyjściowym [2, 3, 8, 10]. Wydaje się, iż zabiegi metodą HIFU stanowią realną alternatywę dla chirurgicznych metod liftingu twarzy. Działają dwupoziomowo – jako zabieg ablacyjny, wprowadzają zmiany w strukturze skóry, a także działają na poziomie biochemicznym, stymulując produkcję kolagenu i śródskórnej elastyny [8, 12].
Jednak, decydując się na leczenie utraty elastyczności skóry twarzy, pacjent musi mieć świadomość braku trwałości uzyskiwanego efektu. Metody chirurgiczne charakteryzują się znacznie dłuższym czasem trwania efektu terapeutycznego. W przypadku HIFU już po 6 miesiącach od zabiegu – zarówno w ocenie klinicystów, jak i samych pacjentów – zauważalne jest pogorszenie elastyczności skóry w porównaniu ze stanem po 3 miesiącach [3, 9, 10]. Dlatego konieczne jest zachowanie cykliczności zabiegów. Pewną alternatywą wydaje się zastosowanie metod małoinwazyjnych, takich jak thread-lifting (lifting dzięki nici), charakteryzujący się stosunkowo długim efektem terapeutycznym [22]. Baza danych badań klinicznych porównujących HIFU z metodami z zakresu chirurgii małoinwazyjnej jest jednak niewystarczająca.
Konflikt interesów
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
| PEŁNA TREŚĆ ARTYKUŁU |  |
Piśmiennictwo
1. Aesthetic Plastic Surgery National Databank Statistics for 2020. Aesthet Surg 2021, 18, 1-16.
2. Vachiramon V., Techakajornkeart R., Leerunyakul K., Chayavichitsilp P.: Accuracy of a high-intensity focused ultrasound device with and without real-time visualization system in face and neck treatment of skin laxity. J Cosmet Dermatol 2021, 20, 132-137.
3. Aşiran Serdar Z., Aktaş Karabay E., Tatlıparmak A., Aksoy B.: Efficacy of high-intensity focused ultrasound in facial and neck rejuvenation. J Cosmet Dermatol 2020, 19, 353-358.
4. MacGregor J.L., Tanzi E.L.: Microfocused ultrasound for skin tightening. Semin Cutan Med Surg 2013, 32, 18-25.
5. Maisel-Campbell A.L., Ismail A., Reynolds K.A., Poon E., Serrano L., Grushchak S., et al.: A systematic review of the safety and effectiveness of platelet-rich plasma (PRP) for skin aging. Arch Dermatol Res 2020, 312, 301-315.
6. Park J.Y., Lin F., Suwanchinda A., Wanitphakdeedecha R., Yu J., Lim T.S., et al.: Customized treatment using microfocused ultrasound with visualization for optimized patient outcomes: a review of skin-tightening energy technologies and a Pan-Asian Adaptation of the Expert Panel’s Gold Standard Consensus. J Clin Aesthet Dermatol 2021, 14, E70-E79.
7. Kennedy J.E., Ter Haar G.R., Cranston D.: High intensity focused ultrasound: surgery of the future? Br J Radiol 2003, 76, 590-599.
8. Azuelos A., SidAhmed-Mezi M., La Padula S., Aboud C., Meningaud J.P., Hersant B.: High-intensity focused ultrasound: a satisfactory noninvasive procedure for neck rejuvenation. Aesthet Surg J 2019, 39, NP343-NP351.
9. Park H., Kim E., Kim J., Ro Y., Ko J.: High-intensity focused ultrasound for the treatment of wrinkles and skin laxity in seven different facial areas. Ann Dermatol 2015, 27, 688-693.
10. Ayatollahi A., Gholami J., Saberi M., Hosseini H., Firooz A.: Systematic review and meta-analysis of safety and efficacy of high-intensity focused ultrasound (HIFU) for face and neck rejuvenation. Lasers Med Sci 2020, 35, 1007-1024.
11. Stewart N., Lim A.C., Lowe P.M., Goodman G.: Lasers and laser-like devices: part one. Australas J Dermatol 2013, 54, 173-183.
12. Fritz K., Salavastru C.: Ways of noninvasive facial skin tightening and fat reduction. Facial Plast Surg 2016, 32, 276-282.
13. Ter Haar G.: HIFU tissue ablation: concept and devices. Adv Exp Med Biol 2016, 880, 3-20.
14. Park J.H., Lim S.D., Oh S.H., Lee J.H., Yeo U.C.: High-intensity focused ultrasound treatment for skin: ex vivo evaluation. Skin Res Technol 2017, 23, 384-391.
15. Bove T., Zawada T., Serup J., Jessen A., Poli M.: High-frequency (20-MHz) high-intensity focused ultrasound (HIFU) system for dermal intervention: preclinical evaluation in skin equivalents. Skin Res Technol 2019, 25, 217-228.
16. Casabona G., Kaye K.: Facial skin tightening with microfocused ultrasound and dermal fillers: considerations for patient selection and outcomes. J Drugs Dermatol 2019, 18, 1075-1082.
17. Choi S.Y., No Y.A., Kim S.Y., Kim B.J., Kim M.N.: Tightening effects of high-intensity focused ultrasound on body skin and subdermal tissue: a pilot study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016, 30, 1599-1602.
18. Jung H.J., Min J., Seo H.M., Kim W.S.: Comparison of effect between high intense focused ultrasound devices for facial tightening: evaluator-blinded, split-face study. J Cosmet Laser Ther 2016, 18, 252-256.
19. Saket P., Shobeihi S., Mehrdadi S.: Study of efficacy of esthetic high-intensity focused ultrasound system on Iranian skin for reducing the laxity and wrinkles of aging. J Cosmet Dermatol 2017, 16, 336-341.
20. Sathaworawong A., Wanitphakdeedecha R.: Nerve injury associated with high-intensity focused ultrasound: a case report. J Cosmet Dermatol 2018, 17, 162-164.
21. del Campo A.F.: Update on minimally invasive face lift technique. Aesthet Surg J 2008, 28, 51-62.
22. Ali Y.H.: Two years’ outcome of thread lifting with absorbable barbed PDO threads: innovative score for objective and subjective assessment. J Cosmet Laser Ther 2018, 20, 41-49.
