Wdrażanie systemów robotycznych do endoprotezoplastyki nabiera tempa, szczególnie w chirurgii kolana. Ich największy potencjał to nie tylko większa precyzja wykonania zabiegu, ale również możliwość dokładnego planowania i coraz bardziej indywidualnego podejścia do anatomii każdego pacjenta. Robotyka może zwiększać powtarzalność operacji i ograniczać część zmiennych związanych z manualnym wykonywaniem poszczególnych etapów zabiegu. W Mazowieckim Szpitalu Specjalistycznym w Ostrołęce przygotowujemy się do rozwoju programu robotycznej endoprotezoplastyki i analizujemy dostępne na rynku rozwiązania. Jednym z systemów, które w tej chwili testujemy, jest MISSO, wyróżniający się wysokim stopniem automatyzacji wykonywania zaplanowanych cięć – mówi dr Michał Dębiński, kierownik oddziału urazowo-ortopedycznego.
– Szpital w Ostrołęce wdraża system robotyczny do endoprotezoplastyki.
Michał Dębiński – Przez cztery lata, odkąd kieruję oddziałem, udało nam się zbudować mocny i stabilny zespół. Z kilkoma kolegami pracujemy razem od samego początku – wspólnie przeszliśmy ze Szpitala Bródnowskiego w Warszawie do szpitala w Ostrołęce. Duże wsparcie ze strony dyrekcji pozwala nam konsekwentnie rozwijać oddział i realizować kolejne projekty. Stopniowo zwiększamy zarówno liczbę wykonywanych zabiegów, jak i ich zakres. Oprócz endoprotezoplastyki kolana i biodra zajmujemy się również chirurgią kręgosłupa, ręki, stopy i stawu skokowego oraz ortopedią onkologiczną.
– A teraz następny krok – w robotykę.
– Od lat interesuję się nowymi technologiami i technikami małoinwazyjnymi w ortopedii, szczególnie w chirurgii stawu kolanowego. Jednym z kierunków, który w ostatnich latach bardzo gwałtownie się rozwija, jest robotyka. Od dłuższego czasu przyglądaliśmy się dostępnym rozwiązaniom i możliwości ich zastosowania w naszym oddziale. Wprowadzenie systemu robotycznego do endoprotezoplastyki kolana jest więc dla nas kolejnym, naturalnym etapem rozwoju.
– Jak długo trwały przygotowania i wybór dostawcy?
– Przygotowania do wprowadzenia systemu robotycznego realizowane są u nas od około trzech lat. To był dość długi proces, ponieważ rynek bardzo dynamicznie się rozwija, pojawiają się nowe rozwiązania, a poszczególne systemy różnią się zarówno technologią, jak i modelem finansowania. Istotną kwestią pozostaje oczywiście koszt wdrożenia, dlatego od początku zależało nam, aby taka decyzja miała uzasadnienie nie tylko kliniczne, ale również ekonomiczne. Przez ten czas analizowaliśmy różne dostępne na rynku rozwiązania, w tym system Mako, i prowadziliśmy rozmowy dotyczące możliwości ich wdrożenia w naszym szpitalu. Ostatecznie na tamtym etapie nie zdecydowaliśmy się na zakup systemu robotycznego, między innymi ze względów finansowych. Ważnym elementem wyboru jest również to, iż większość systemów robotycznych jest powiązana z określonym portfolio implantów. Nie ma więc jednego rozwiązania idealnego pod każdym względem – trzeba brać pod uwagę technologię, możliwości kliniczne, dostępne implanty, perspektywy dalszego rozwoju systemu oraz kwestie ekonomiczne. Mamy doświadczenie we współpracy z wieloma producentami co pozwala nam spojrzeć na te rozwiązania z różnych perspektyw.
– Jakie kryteria były ważne z punktu widzenia klinicznego?
– Z klinicznego punktu widzenia najważniejsze były dla mnie dokładność i powtarzalność wykonania zaplanowanych cięć, możliwość precyzyjnego planowania zabiegu oraz swoboda w doborze ustawienia implantów do anatomii konkretnego pacjenta. Od kilku lat interesuję się koncepcją ustawienia kinematycznego w endoprotezoplastyce kolana, dlatego zależało mi na systemie, który nie narzuca jednego schematu ustawienia protezy, ale pozwala realizować bardziej indywidualne strategie. Istotne były również bezpieczeństwo pracy ramienia robotycznego, sposób kontroli poszczególnych etapów operacji oraz możliwość wykorzystania tomografii komputerowej do planowania zabiegu. Przez ostatnie lata miałem okazję zapoznać się z różnymi rozwiązaniami dostępnymi na rynku i porównać ich możliwości pod tym kątem.
– Czy roboty są przyszłością ortopedii?
– Uważam, iż robotyka będzie odgrywała coraz większą rolę w ortopedii, szczególnie w endoprotezoplastyce. Nie chodzi jednak wyłącznie o samą precyzję wykonania cięć. Największy potencjał widzę w połączeniu dokładnego planowania, indywidualizacji zabiegu i coraz większej automatyzacji poszczególnych jego etapów. Może to pozwolić na większą powtarzalność operacji i ograniczenie części zmiennych zależnych od operatora. Istotnym kierunkiem rozwoju są dla mnie systemy wykorzystujące tomografię komputerową do planowania zabiegu. Daje ona bardzo dokładne informacje o anatomii pacjenta, pozwala przeanalizować osie całej kończyny i zaplanować położenie implantów jeszcze przed operacją. Ma to szczególne znaczenie przy nietypowej anatomii i dużych deformacjach. Myślę też, iż kolejnym etapem będzie coraz większa integracja robotyki z analizą danych i algorytmami wspomagającymi planowanie. Chirurg przez cały czas będzie podejmował najważniejsze decyzje, ale technologia może coraz lepiej pomagać w ich precyzyjnym i powtarzalnym wykonaniu. Właśnie w tym kierunku – od systemów wspomagających chirurga do coraz bardziej zautomatyzowanych platform – widzę przyszłość robotyki ortopedycznej.
– Jednym z systemów, które w tej chwili bierzecie pod uwagę, jest MISSO – rozwiązanie nowe na polskim rynku.
– Tak. Jesteśmy w tej chwili na etapie testowania tego systemu i oceny jego możliwości w praktyce. Razem z moim zastępcą, dr. Cezarym Buko, przeszliśmy szkolenie i uzyskaliśmy certyfikację do pracy z MISSO. System jest dla nas interesujący między innymi ze względu na wysoki stopień automatyzacji, sposób planowania zabiegu oraz model jego wdrożenia. Jednocześnie jest to rozwiązanie stosunkowo nowe na rynku europejskim, dlatego chcemy podejść do niego spokojnie i etapowo. Najważniejsze będzie dla nas własne doświadczenie kliniczne – ocena bezpieczeństwa, dokładności i powtarzalności systemu w kolejnych operacjach. Dopiero na tej podstawie będziemy mogli ocenić jego miejsce w dalszym rozwoju naszego programu robotycznego.
– Co najbardziej zaskakuje?
– Najbardziej zaskoczył mnie stopień automatyzacji całego procesu, a szczególnie autonomia ramienia podczas wykonywania zaplanowanych cięć. Trzeba przy tym wyraźnie zaznaczyć, iż robot nie podejmuje decyzji za chirurga – to operator planuje zabieg, określa położenie implantów, akceptuje plan i przez cały czas nadzoruje jego realizację. Natomiast po zatwierdzeniu planu i spełnieniu warunków bezpieczeństwa MISSO automatycznie wykonuje zaplanowane resekcje kostne. To właśnie ten element zrobił na mnie największe wrażenie – ramię samodzielnie realizuje wcześniej określony przez chirurga plan, a precyzja i powtarzalność wykonania cięć są bardzo duże. Ogranicza to konieczność manualnego prowadzenia piły oraz wykorzystania części klasycznego instrumentarium, a tym samym może zmniejszać liczbę zmiennych zależnych od operatora. Oczywiście ostateczna ocena systemu będzie wymagała większej liczby zabiegów i potwierdzenia tej powtarzalności w codziennej praktyce klinicznej.
– A jakieś minusy?
– Jak każda technologia, również robotyka ma swoje ograniczenia. Jednym z nich jest powiązanie poszczególnych systemów robotycznych z określonym portfolio implantów, co w pewnym stopniu ogranicza swobodę ich doboru. W przypadku MISSO dodatkowym elementem jest to, iż jest to rozwiązanie stosunkowo nowe na rynku europejskim, dlatego chcemy najpierw zebrać własne doświadczenia i ocenić jego funkcjonowanie w codziennej praktyce. Znaczenie ma dla mnie również sama konstrukcja implantów i możliwość ich wykorzystania w bardziej spersonalizowanym podejściu do endoprotezoplastyki. Pod tym względem rozwiązania dostępne w ramach tej platformy są interesujące, ale – podobnie jak w przypadku każdej nowej technologii – potrzebujemy przede wszystkim większej liczby danych klinicznych i dłuższej obserwacji. Dlatego właśnie traktujemy obecny etap jako okres testowania i oceny systemu.
– Czy producent podaje informacje, ile tych systemów już pracuje w szpitalach?
– Według informacji przekazywanych nam przez producenta system jest już wykorzystywany w wielu ośrodkach, przede wszystkim w Indiach i innych krajach azjatyckich, a pierwsze wdrożenia rozpoczęły się również w Europie. Dla nas ważna jest jednak nie tylko sama liczba zainstalowanych systemów, ale przede wszystkim doświadczenia ośrodków, które pracują z tą technologią na co dzień. Dlatego w ramach oceny systemu chcemy również obserwować zabiegi wykonywane przez bardziej doświadczonych użytkowników. Pierwsze operacje testowe w naszym ośrodku planujemy natomiast przeprowadzić przy wsparciu chirurga, który ma już duże doświadczenie w pracy z MISSO. To pozwoli nam bezpiecznie poznać system w praktyce i wyrobić sobie własną opinię na temat jego możliwości.
– Jak planuje Pan wprowadzanie tej technologii na swoim oddziale?
– Na początku chcemy przede wszystkim dobrze poznać system i ocenić go w praktyce klinicznej. Nową technologię trzeba wprowadzać stopniowo i bezpiecznie, dlatego pierwsze zabiegi będą dla nas również etapem zdobywania doświadczenia i przechodzenia przez krzywą uczenia. o ile nasze doświadczenia będą pozytywne, naturalnym kolejnym krokiem będzie stopniowe zwiększanie liczby operacji wykonywanych z wykorzystaniem robota. Oczywiście nie każdy przypadek musi być odpowiedni dla konkretnego systemu – ograniczeniem może być chociażby dostępne portfolio implantów. Z drugiej strony właśnie w bardziej złożonych przypadkach, przy dużych deformacjach czy nietypowej anatomii, możliwość dokładnego zaplanowania zabiegu i precyzyjnej realizacji tego planu może być szczególnie wartościowa. Docelowo chciałbym, aby robotyka stała się jednym ze standardowych narzędzi wykorzystywanych w naszym oddziale, ale najpierw chcemy ocenić jej rzeczywistą wartość w naszej codziennej praktyce.
– prawdopodobnie w przyszłości producent będzie rozwijał tę technologię.
– To będzie bardzo istotne. W robotyce ważne są nie tylko możliwości systemu w momencie jego zakupu, ale również potencjał dalszego rozwoju całej platformy. MISSO jest w tej chwili wykorzystywany przede wszystkim w całkowitej endoprotezoplastyce kolana, natomiast producent pracuje nad rozszerzeniem jego zastosowań. Z naszej perspektywy interesujące będzie zarówno poszerzanie portfolio implantów, jak i możliwość wykorzystania tej samej platformy w kolejnych rodzajach zabiegów. Oczywiście równie ważne będzie to, czy wraz z rozwojem systemu będą pojawiały się dobre dane kliniczne potwierdzające jego skuteczność i powtarzalność.
– Zakładając, iż generalnie nie ma przeciwwskazań, jak będziecie na początku decydować, który pacjent zostanie skierowany do operacji robotem, a który metodą tradycyjną?
– To trudne pytanie. Na początku będziemy dobierać przypadki tak, aby wdrożenie było bezpieczne i pozwoliło zespołowi sprawnie przejść przez krzywą uczenia. Chcielibyśmy jednak, aby ten etap trwał możliwie krótko i aby po zdobyciu odpowiedniego doświadczenia robot mógł być wykorzystywany u większości pacjentów kwalifikujących się do endoprotezoplastyki kolana.
– A kwestie ekonomiczne?
– Na początku będziemy oczywiście podchodzić do kwalifikacji ostrożnie, ponieważ sami musimy dobrze poznać system i przejść przez krzywą uczenia. Nie chciałbym jednak tworzyć sztywnego podziału na pacjentów „do robota” i „do operacji tradycyjnej”. o ile nasze doświadczenia z systemem będą pozytywne, będziemy stopniowo rozszerzać jego zastosowanie. Docelowo o wyborze techniki powinny decydować przede wszystkim wskazania kliniczne, anatomia pacjenta oraz możliwości konkretnego systemu i dostępnych implantów. Co ciekawe, właśnie w bardziej złożonych przypadkach, przy dużych deformacjach czy nietypowej anatomii, precyzyjne planowanie i możliwość dokładnej realizacji planu mogą okazać się szczególnie przydatne.
– Czy przewaga techniki robotowej w alloplastyce jest dobrze udokumentowana?
– Robotyka w endoprotezoplastyce jest przez cały czas stosunkowo młodą technologią, dlatego na pełną ocenę jej wpływu na wyniki leczenia potrzebujemy jeszcze dobrej jakości danych długoterminowych. To, co jest już dobrze udokumentowane, to większa precyzja realizacji planu operacyjnego, lepsza kontrola położenia implantów i mniejsza liczba odchyleń od zaplanowanego ustawienia. Innymi słowy, robot pozwala chirurgowi z większą dokładnością i powtarzalnością wykonać to, co wcześniej zaplanował. Znacznie ostrożniej trzeba natomiast mówić o przewadze w zakresie wyników klinicznych, przeżywalności implantów czy zmniejszenia liczby rewizji. Tutaj dane nie są jeszcze jednoznaczne i zależą również od rodzaju zabiegu oraz zastosowanego systemu. Myślę, iż właśnie odpowiedź na pytanie, w jakim stopniu większa precyzja i powtarzalność przełożą się w dłuższej perspektywie na lepsze wyniki dla pacjentów, będzie jednym z najważniejszych tematów najbliższych lat. Dlatego chcemy rozwijać robotykę stopniowo i jednocześnie oceniać własne wyniki.
– Czy w tym robocie są już rozwiązania sztucznej inteligencji?
– Na obecnym etapie nie mówimy jeszcze o sztucznej inteligencji, która podejmowałaby decyzje za chirurga. To operator planuje zabieg, określa ustawienie i dobór implantów oraz ostatecznie akceptuje plan operacji. Natomiast ogromny potencjał widzę w wykorzystaniu danych gromadzonych podczas kolejnych zabiegów i rozwijaniu algorytmów, które w przyszłości będą mogły coraz szerzej wspierać chirurga w planowaniu. Myślę, iż właśnie połączenie robotyki, obrazowania tomograficznego i analizy dużej liczby danych będzie jednym z najciekawszych kierunków rozwoju tej technologii. W przyszłości takie systemy mogą nie tylko bardzo precyzyjnie realizować plan chirurga, ale również pomagać w jego tworzeniu, proponując określone ustawienie czy dobór implantu na podstawie anatomii pacjenta i wcześniejszych danych. Ostateczna decyzja przez cały czas powinna jednak należeć do operatora.
– Na kiedy planujecie pierwsze zabiegi robotem w Ostrołęce?
– Pierwsze zabiegi testowe z wykorzystaniem systemu MISSO planujemy w najbliższym czasie. Chcemy przeprowadzić je stopniowo, po odpowiednim przygotowaniu zespołu i przy wsparciu osób mających już doświadczenie w pracy z tym systemem. Ten etap traktujemy przede wszystkim jako możliwość zdobycia własnego doświadczenia i oceny systemu w codziennej praktyce klinicznej. Chcemy sprawdzić jego dokładność, powtarzalność, bezpieczeństwo, ale również to, jak wpływa na organizację i przebieg całej operacji. Dopiero na podstawie tych doświadczeń będziemy podejmować decyzje dotyczące dalszego rozwoju robotyki w naszym oddziale.
(rozmawiał Krzysztof Jakubiak)
