Każde zachorowanie na chorobę zakaźną może spowodować zaostrzenie NZJ – mówią prof. Aleksandra Banaszkiewicz i prof. Andrzej Radzikowski i odpowiadają na pytania o szczepionki, które mogą nas przed tym uchronić.
Pani Profesor, Panie Profesorze, pandemia koronawirusa sprawiła, iż więcej się mówi o szczepieniach. Jakie szczepienia profilaktyczne powinny mieć wykonywane dzieci i młodzież z nieswoistym zapaleniem jelita (NZJ)?
Prof. Banaszkiewicz: – Dzieci i młodzież z NZJ, tak samo jak dorośli, powinni maksymalnie wykorzystać kalendarz szczepień, i to zarówno ten obowiązkowy (bezpłatny), jak i ten zalecany (płatny). Do najważniejszych szczepień dla pacjentów z NZJ należą te przeciwko grypie oraz przeciwko pneumokokom.
W obecnej sytuacji napływ uchodźców, ale również osób, które przyjechały wcześniej do pracy z Ukrainy czy Białorusi, oznacza dotarcie osób, których status szczepień jest bardzo często nieznany. Spotykamy ich wszędzie: w szkole, w zakładach fryzjerskich, sklepach, punktach usługowych, w szpitalu. Wiemy, iż za naszą wschodnią granicą są ogniska epidemii chorób, które u nas dawno już nie występują dzięki powszechnym szczepieniom. Odra w Ukrainie jest chorobą częstą. W Polsce od dawna nie ma błonicy, notuje się bardzo niewielką liczbę przypadków wirusowego zapalenia wątroby typu A. Proszę sobie wyobrazić, iż w tej chwili w Ukrainie są obecne ogniska epidemii polio, w Polsce niespotykanego już od ponad czterdziestu lat. Szaleje tam gruźlica, w takim stopniu, iż w każdym dużym mieście jest szpital poświęcony leczeniu wyłącznie tej choroby. To sytuacja, jaką mieliśmy w latach 50. ubiegłego wieku. Oczywiście absolutnie nie oznacza to, iż nie powinniśmy udzielać schronienia i pomocy obywatelom państwa napadniętego przez Rosję, ale tym bardziej warto zadbać o swoje zdrowie.
Co możemy zrobić?
Prof. Banaszkiewicz: – Przejrzeć kalendarze szczepień, aby zweryfikować, których szczepionek dzieci potrzebują. Powinniśmy to zresztą zrobić niezależnie od sytuacji na Wschodzie. Każde zachorowanie na chorobę zakaźną, absolutnie każde, może spowodować zaostrzenie NZJ. Poza tym, nie jesteśmy w stanie przewidzieć, które z zachorowań będzie przebiegać lekko, a które ciężko. Odra to poważna choroba, wirusowe zapalenie wątroby typu A może przebiegać z żółtaczką, biegunką, silnymi bólami brzucha czy powiększeniem wątroby. O samym polio już nie wspomnę. To bardzo poważna choroba, mogąca prowadzić do niepełnosprawności. Warto się chronić przed każdą infekcją.
Na szczęście większość z nas, także dzieci, ma już podstawowe szczepienia za sobą.
Prof. Banaszkiewicz: – To prawda, należy jednak zwrócić uwagę, iż szczepionki przeciwko odrze, śwince i różyczce, a także ospie wietrznej to szczepionki tzw. żywe, które są przeciwwskazane u ogromnej grupy pacjentów z NZJ: osób skrajnie niedożywionych, leczonych lekami immunomodulującymi i immunosupresyjnymi, takimi jak np. duże dawki steroidów, azatiopryna, metotreksat czy leki biologiczne. Dlatego dzieci, które zachorowały na wrzodziejące zapalenie jelita grubego lub chorobę Leśniowskiego-Crohna we wczesnym dzieciństwie i nie otrzymały tych szczepień z powodu leczenia immunomodulacyjnego i immunosupresyjnego, są bardziej narażone na zakażenie tymi chorobami. Stąd apel do rodziców naszych pacjentów i samych pacjentów, iż o ile nie przyjmują leków, które są przeciwwskazaniem do szczepienia szczepionkami żywymi, to jest to dobry moment, aby dzieci zaszczepić. Na przykład pacjenci leczeni jedynie mesalazyną lub pacjenci z chorobą Leśniowskiego-Crohna, którzy są leczeni wyłącznie żywieniowo mogą się zaszczepić przeciwko odrze, śwince i różyczce…
Prof. Radzikowski: – …i ospie wietrznej. Liczymy bardzo, iż nasi pacjenci, szczególnie kilkunastoletni, w dzieciństwie ją przebyli. Ospa wietrzna jest chorobą, która potrafi bardzo osłabić odporność, a u starszych dzieci i dorosłych może mieć ciężki przebieg.
Prof. Banaszkiewicz: – W przypadku tych czterech chorób: ospy wietrznej oraz odry, świnki i różyczki, odporność po przechorowaniu jest większa niż po szczepieniu. To znaczy, iż jeżeli ktoś chorował na ospę wietrzną, nie musi się szczepić i nie musi się o to martwić. Warto jednak wiedzieć, iż w tej chwili nie ma pojedynczych szczepionek: tylko przeciwko odrze, albo tylko przeciwko śwince czy tylko przeciwko różyczce. W związku z tym, o ile ktoś już chorował na świnkę a nie chorował na odrę, to może (i powinien!) zaszczepić się dwiema dawkami szczepionki przeciwko odrze, śwince, różyczce. To szczepienie nie zaszkodzi mu, dlatego, iż chorował na jedną z tych chorób.
Trzeba jednak powiedzieć, iż po zaszczepieniu żywą szczepionką niepożądane odczyny poszczepienne (czyli NOP-y), szczególnie te miejscowe, takie jak ból w miejscu wkłucia, zaczerwienienie czy obrzęk, występują częściej niż po szczepionkach martwych. Dotyczy to w równym stopniu pacjentów z NZJ, jak i u dzieci zdrowych. Tu nie ma żadnej różnicy.
Proszę powiedzieć o tym więcej. Antyszczepionkowcy cały czas straszą nas NOP-ami.
Prof. Banaszkiewicz: – Miejscowe działania niepożądane mogą wystąpić po każdym szczepieniu, występują często i należą do nich: ból, zaczerwienienie, obrzęk w miejscu wkłucia. Uprzedzamy o tym pacjentów. Wśród ogólnych działań niepożądanych, o wiele rzadziej występujących, bo mniej więcej od dwóch do kilkunastu proc. są: gorączka, czyli temperatura powyżej 38 stopni Celsjusza, zmęczenie, ból mięśni, ból stawów, ból głowy, drażliwość, nudności. Proszę też pamiętać, iż niektóre z działań niepożądanych mogą być mylnie interpretowane jako skutek szczepienia. o ile w ciągu kilku dni po zaszczepieniu pytamy, czy aby na pewno pacjenta nie bolała głowa, nie był bardziej zmęczony, to istnieje duże prawdopodobieństwo, iż odpowie on twierdząco. Warto przy tym podkreślić, iż większość działań niepożądanych trwa krótko. Dobę, dwie i ustępują całkowicie; za to odporność utrzymuje się długo, często przez całe życie.
Czy dzieci, które zostały zaszczepione przeciwko koronawirusowi powinny się szczepić przeciwko grypie? A jeżeli tak, w jakich miesiącach najlepiej to robić?
Prof. Radzikowski: – Wszyscy powinniśmy się szczepić przeciwko grypie, co roku. Najlepiej zaszczepić się jak najwcześniej, gdy tylko pojawią się szczepionki, czyli we wrześniu lub na początku października. Lepiej być ochronionym dłużej, niż krócej.
Mamy dobrze sprawdzone bezpieczeństwo szczepionek przeciwko grypie tzw. martwych. To tradycyjne szczepionki, którymi możemy absolutnie bezpiecznie szczepić pacjentów z NZJ. Wiadomo, iż dzieci zdrowe mogą być szczepione choćby w przebiegu łagodnych infekcji. U dziecka, szczególnie wieku przedszkolnym czy wczesnoszkolnym, trudno czasami znaleźć zupełnie bezinfekcyjny okres. Na ogół dzieci są przed chorobą, w czasie choroby lub zaraz po infekcji.
Prof. Banaszkiewicz: – …Oczywiście nie mówimy o nastolatkach, które rzadziej chorują na zakażenia dróg oddechowych.
Prof. Radzikowski: – Zwykłe szczepionki martwe przeciwko grypie są bardzo bezpieczne. pozostało szczepionka żywa – donosowa, dopuszczona tylko w wieku dziecięcym. I tutaj musimy zachować pewną rezerwę, bo nie są one jeszcze sprawdzone w NZJ.
Prof. Banaszkiewicz: – Tą żywą szczepionką, tak jak każdą szczepionką żywą, przeciwko grypie nie powinniśmy szczepić pacjentów z NZJ, którzy są leczeni lekami immunosupresyjnymi, o których wspominałam wcześniej.
Czy dzieci i młodzież w zaostrzeniu NZJ powinno się szczepić przeciwko chorobom zakaźnym i koronawirusowi?
Prof. Banaszkiewicz: – Większość ekspertów jest zdania, iż pacjenci z NZJ mogą być szczepieni bez względu na aktywność choroby. Jednak pacjent z ciężkim zaostrzeniem, przebywający w szpitalu nie powinien być narażany na dodatkowe objawy, które mogą wynikać z zaszczepienia (NOP). Można więc szczepić pacjentów nie tylko w remisji, ale odradzałabym szczepienie pacjenta w ciężkim czy średniociężkim zaostrzeniu.
Należy to konsultować z gastroenterologiem?
Prof. Banaszkiewicz: – Pacjent może być zaszczepiony decyzją lekarza rodzinnego czy pediatry, ale w razie wątpliwości może, i powinien, poradzić się gastroenterologa. Nasze doświadczenie jest takie, iż lekarze pediatrzy i lekarze POZ w przypadku dzieci scedowują na nas decyzje o szczepieniach.
W połowie grudnia 2021 ruszyły szczepienia przeciwko COVID-19 dzieci w wieku od pięciu do jedenastu lat. Dzieci od lat dwunastu mogą się szczepić już od czerwca zeszłego roku. Czy rodzice dzieci z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego i chorobą Leśniowskiego-Crohna powinni je szczepić przeciwko koronawirusowi?
Prof. Banaszkiewicz: – Tak, powinni, analogicznie do dzieci zdrowych. Z dotychczasowych danych wiemy, iż pacjenci z NZJ nie są bardziej narażeni, niż osoby zdrowe na zachorowanie na koronawirusa i na cięższy przebieg choroby. Dzieci z NZJ, podobnie jak dzieci zdrowe, również zazwyczaj, podkreślam słowo zazwyczaj, łagodniej chorują na zakażenie koronawirusem, niż osoby dorosłe czy osoby starsze. Jednak cięższy przebieg zdarza się, nie jest to rzadkość. Pamiętajmy, iż każda infekcja może wywołać zaostrzenie przewlekłej choroby, a tego chcielibyśmy uniknąć. U dzieci mamy również tak zwany PIMS (ang. Paediatric inflammatory multisystem syndrome associated with coronavirus disease – temporally associated with SARS-CoV-2), czyli wieloukładową odpowiedź zapalną, która przebiega różnie, ale w znacznej części przypadków ma charakter średniociężki albo ciężki. Pacjenci z PIMS często wymagają hospitalizacji w oddziałach kardiologicznych. W związku z tym, kładąc na jednej szali ryzyko zaostrzenia choroby, a na drugiej szali niewielką liczbę niepożądanych odczynów poszczepiennych po szczepieniu przeciwko koronawirusowi, jesteśmy zdania, iż należy szczepić dzieci zdrowe, a tym bardziej dzieci przewlekle chore.
Co daje szczepienie przeciw koronawirusowi dzieciom i młodzieży z NZJ?
Prof. Banaszkiewicz: – Skuteczność tego szczepienia jest porównywalna do szczepienia przeciwko grypie. Zmniejsza ono ryzyko zachorowania oraz znacząco zmniejsza ryzyko ciężkiego przebiegu choroby. W związku z tym zmniejsza ryzyko wystąpienia zespołu wieloukładowej reakcji zapalnej, związanej z zakażeniem koronawirusem (wspomnianego wyżej PIMS). Nie zapominajmy, iż nasi pacjenci są narażeni na częstsze kontakty z opieką medyczną, a to zawsze niesie za sobą zwiększone ryzyko zakażenia.
Czym się różnią szczepienia przeciwko Covid-19 dzieci od dorosłych?
Prof. Banaszkiewicz: – Dzieciom podaje się taką samą szczepionkę jak dorosłym. Jednak dawka dla najmłodszych dzieci jest mniejsza niż dla dorosłych. Takie postępowanie jest bardzo często stosowane przy innych szczepionkach, na przykład przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A.
Prof. Radzikowski: – Może być i odwrotnie, dorośli dostają dawkę mniejszą niż dzieci. Tak się dzieje w przypadku szczepienia przeciwko krztuścowi. Natomiast szczepionka przeciwko koronawirusowi na pewno jest bezpieczna.
Czy dzieci mogą przyjmować wszystkie dostępne szczepionki na koronawirusa dla dorosłych?
Prof. Radzikowski: – Na dziś mamy zielone światło wyłącznie na szczepionkę firmy Pfizer. Nie jest to szczepionka wektorowa, tylko messenger RNA.
Prof. Banaszkiewicz: – Dopowiem, iż międzynarodowe wytyczne dla gastrologów dotyczące dorosłych pacjentów z NZJ z końca 2021 roku zawierają bardzo wyraźne zalecenia, iż wszystkie szczepionki, które są dostępne dla osób zdrowych, mogą być stosowane również u pacjentów z NZJ. Jest w nich także wyraźnie napisane, iż przyszłe wytyczne dotyczące szczepień przeciwko koronawirusowi dla dzieci zdrowych będą obowiązywały także dzieci z NZJ. Dla dzieci zdrowych w chwili obecnej rekomendowana jest tylko jedna ze szczepionek.
Mali pacjenci i młodzież przyjmują różne leki na NZJ, od mesalazyny, przez sterydy, leki immunosupresyjne, aż po biologiczne. Czy przyjmowanie któregoś z nich wyklucza szczepienie przeciwko COVID-19?
Prof. Banaszkiewicz: – Analogicznie do innych szczepionek martwych, a taką jest szczepionka przeciwko koronawirusowi, można nią szczepić pacjentów z NZJ bez względu na przyjmowane leczenie. Jednak trzeba się liczyć z tym, iż odpowiedź immunologiczna podczas przyjmowania niektórych leków może być słabsza. Oznacza to, iż organizm może niepełnie odpowiedzieć na szczepionkę. Dlatego tak ważne jest przejście pełnego cyklu szczepień.
Prof. Radzikowski: – Chciałbym tylko dodać, iż szczepionki przeciwko koronawirusowi są szczególne, tu organizm na podstawie dostarczonej instrukcji syntetyzuje fragment białka wirusa, który uczy układ odpornościowy odpowiedzi na kontakt z SARS-Cov-2. Oczywiście, organizm schorowany, w okresie szczytu ciężkiego zaostrzenia choroby, gorzej syntetyzuje białka. Możemy zatem spodziewać się, iż w naszych mięśniach powstanie mniej białka kolca wirusa, a w konsekwencji odpowiedź immunologiczna też może być gorsza.
Prof. Banaszkiewicz: – Do leków, które zmniejszają odpowiedź, należą glikokortykosteroidy systemowe w dawkach 20 mg i więcej, stosowane przez dwa tygodnie i dłużej, bądź, u małych dzieci, w dawce 2 mg na kilogram masy ciała na dobę przez dwa tygodnie i więcej, azatiopryna, metotreksat czy leki biologiczne.
Co Pan Profesor miał na myśli mówiąc o szczególnych cechach szczepionki przeciwko koronawirusowi?
Prof. Radzikowski: – Ta szczepionka jest przemyślna. To wspaniały pomysł, iż do organizmu wprowadzamy nie bakterię, nie wirusa, choćby nie fragment jego białka, tylko pewną informację genetyczną (mRNA). Na jej podstawie w swoich mięśniach syntetyzujemy fragment białka S czyli białka wystającego z wirusa na zewnątrz kolca, które jest tą adekwatną szczepionką. Jest wiele związanych z tym mitów, dlatego warto zaznaczyć, iż ta szczepionka absolutnie omija ludzki genom. Podkreślam: szczepionki messenger RNA (mRNA), do których należy szczepionka Pfizera zarejestrowana do szczepienia dzieci i młodzieży, w żaden sposób nie wpływa na ludzki genom. W związku z tym nie mamy lęków, iż może ona pozostawić jakieś ślady w informacji genetycznej dziecka i w przyszłości wpływać na jego rozwój i chorobowość. Dotyczy to szczepionek mRNA. Być może szczepionka Moderny też kiedyś będzie dopuszczona dla dzieci, bo to jest ten sam rodzaj szczepionki. Natomiast szczepionki wektorowe przeciwko SARS-Cov-2 nie są jeszcze przebadane u dzieci. Jednak wiele szczepionek tego typu jest stosowanych przeciw innym chorobom.
Powstają też nowe szczepionki.
Prof. Radzikowski: – Mamy za progiem nową szczepionkę przeciwko Covid-19, firmy Novavax. To szczepionka tradycyjna, bardzo podobna do szczepionki przeciwko WZW B, która jest stosowana od ponad dwudziestu lat i jest najbezpieczniejszą z bezpiecznych szczepionek, zawiera bowiem tylko oczyszczone białko kolca. Zatwierdziła ją już Europejska Agencja Bezpieczeństwa i prawdopodobnie niedługo będzie w Polsce.
Prof. Banaszkiewicz: – Mamy nadzieję, iż będzie zarejestrowana również dla dzieci, bo bardzo na nią liczymy. Na koniec chciałabym jeszcze raz zaapelować o szczepienie pacjentów z NZJ. Sama namawiam do szczepienia się przeciwko koronawirusowi, ale nie zmuszam do niego pacjentów, ponieważ nasze doświadczenia z tą szczepionką nie są tak duże jak z innymi szczepieniami. Mogę zrozumieć obawy rodziców czy lekarzy dotyczące szczepionki, która jest na rynku kilka ponad rok, chociaż napływające dane nie potwierdzają tych obaw. Natomiast nie jestem w stanie zrozumieć, jak można mieć podobne obawy w stosunku do innych szczepionek, znanych od wielu lat.
Rozmawialiśmy o szczepieniach dzieci i młodzieży, ale nie zapominajmy, iż dorośli też powinni się szczepić.
Prof. dr hab. n. med. Andrzej Radzikowski
pediatra i gastroenterolog. Kierował kliniką w dziecięcym Szpitalu Uniwersyteckim przy ul.Działdowskiej w Warszawie. Zasiadał w zarządzie European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN). Członek honorowy Towarzystwa „J-elita”.
prof. dr hab. n. med. Aleksandra Banaszkiewicz
pediatra i gastroenterolog, kierownik Kliniki Gastroenterologii i Żywienia Dzieci Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, sekretarz Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci.
