Systemowe przymykanie oczu na ból

Pacjenci wciąż muszą wytrzymywać ból ostry, pourazowy lub pooperacyjny, pomimo dostępności skutecznych metod jego uśmierzania. Przetrwały ból często ogranicza życie chorego i generuje duże koszty systemowe.

Pacjent ma prawo do leczenia bólu, z czym w teorii wszyscy się zgadzają. W praktyce do głosu dochodzą wciąż powielane w środowisku medycznym mity, opioidofobia, zła organizacja pracy. W efekcie każdego roku przybywa osób, u których ból ostry ulega chronifikacji. To obniża jakość życia i utrudnia pełnienie dotychczasowych ról w życiu, a także generuje ogromne koszty systemowe. Eksperci dyskutowali o tym na posiedzeniu parlamentarnego zespołu ds. medycyny bólu, który zatytułowano „Zapobieganie bólowi ostremu. Korzyści dla pacjenta i systemu”.

Wiceminister Katarzyna Kęcka mówiła, iż walka z bólem to nie tylko element opieki pooperacyjnej – „Okazuje się, i to wszyscy wiemy, iż ból nie jest jednowymiarowy. Oprócz tego, iż była mowa o bólu ostrym, co było podkreślane w kontekście opieki okołooperacyjnej. Natomiast była też mowa o tym, jak zapobiegać przewlekaniu się bólu ostrego, aby zapobiec samemu pogorszeniu standardu życia czy wykluczeniu zawodowemu z różnych względów. Po to aby szybciej powrócić do pełnej sprawności zdrowotnej czy zawodowej”. Wiceszefowa resortu zdrowia zaakcentowała również dostrzegania kwestii dolegliwości bólowych u dzieci – „Bardzo dziękuję, iż temat bólu u dzieci był podkreślany i ten zupełnie inny odbiór czy też diagnozowanie bólu u dzieci, bo to jest aspekt szalenie istotny w przypadku, kiedy mamy do czynienia z małym dzieckiem tak małym, które nie potrafi się w zrozumiały sposób komunikować z personelem medycznym”.

„Oczywiście ból ostry jest fizjologicznym zjawiskiem” – zaznaczyła prof. Magdalena Kocot-Kępska, prezes Polskiego Towarzystwa Badania Bólu. Wskazała, iż podstawowym zadaniem bólu jest ostrzeganie organizmu o zagrożeniu, gdyż wiąże się on również z pobudzeniem układu autonomicznego. Odczuwany ból jest zwykle proporcjonalny do stopnia uszkodzenia tkanek i jest wynikiem podrażnienia receptorów obwodowych przez bodźce nocyceptywne. „Sam ból pooperacyjny stanowi jedną z głównych obaw pacjenta przed planowanym zabiegiem operacyjnym” – powiedziała prof. Kocot-Kępska. Niestety często obawa ta okazuje się uzasadniona. Najgorsze doświadczenia operowanych pacjentów z okresu okołooperacyjnego – to najczęściej lęk, a tuż za nim właśnie ból.

Wnioski z badań nie są optymistyczne. Choć istnieją liczne zalecenia kliniczne dotyczące kontroli i łagodzenia dolegliwości bólowych, nie są one przestrzegane. Przykładowo z badań brytyjskich wynika, iż 19 proc. hospitalizowanych pacjentów, pomimo tych rekomendacji i dostępnych środków, doświadczyło bólu silnego, czyli nie do wytrzymania. „Nieprawidłowo leczony ból, o ile go nie będziemy prawidłowo uśmierzać, jest główną przyczyną ponownego przyjęcia do szpitala” – podkreśliła prezes PTBB. Akcentowała przy tym koszty dla systemu. Konsekwencjami niedostatecznie leczonego bólu pooperacyjnego, oprócz obniżenia jakości życia i wyższych kosztów opieki, są również: dłuższa rekonwalescencja, zwiększone ryzyko rozwoju powikłań pooperacyjnych, większe narażenie na inne problemy zdrowotne, przewlekły ból pooperacyjny (CPSP).

Przewlekły ból pooperacyjny rozwija się u 1 na 10 osób, przy czym u 1 na 100 osób jest on na tyle silny, iż znacząco obniża jakość życia. W połowie przypadków CPSP ma komponent neuropatyczny, co oznacza większe nasilenie dolegliwości bólowych. Choć rozwój CPSP kojarzony jest głównie z amputacjami, okazuje się, iż może wystąpić po każdej ingerencji chirurgicznej – rozwija się często po cięciu cesarskim, cholecystektomii, torakotomii, zabiegach w okolicy pachwiny. „Każdy zabieg operacyjny, niezależnie czy jest bardzo rozległy, może niestety skutkować powstaniem przetrwałego bólu pooperacyjnego” – zaznaczyła prof. Kocot-Kępska. Na wystąpienie CPSP są bardziej podatni pacjenci onkologiczni – “40 procent pacjentów po przeżyciu choroby nowotworowej (…) to będą pacjenci z bólem”.

Czynniki ryzyka wystąpienia CPSP mogą więc być związane z pacjentem (m.in. częściej występuje u kobiet), z metodą przeprowadzenia zabiegu (m.in. mniejsze ryzyko przy metodach małoinwazyjnych) czy całym procesem leczenia – „Na wiele z tych czynników mamy wpływ. Mamy wpływ przede wszystkim na nasilenie i czas trwania bólu pooperacyjnego”. Mamy wpływ na wybór technik zabiegowych oszczędzających tkanki, zastosowanie multimedialnej i zbalansowanej analgezji, nieograniczanie się jedynie do interwencji farmakologicznych, korzystanie z technik anestezji regionalnej, zastosowanie krioanalgezji. Rozwiązaniem jest analgezja multimodalna, czyli połączenie farmakoterapii z metodami niefarmakologicznymi. Chroni to pacjenta przed chronifikacją bólu, czyli przejściem bólu ostrego w ból przewlekły i tego następstwami. „Wnioskowaliśmy o zwiększenie dostępności do kriolezji i termolezji w leczeniu bólu przewlekłego, ale również wnioskujemy o kriolezję śródoperacyjną w operacjach kardio- i torakochirurgicznych jako element analgezji multimodalnej. W ICD-11 mamy po raz pierwszy uwzględniony ból jako jednostkę chorobową” – zwróciła uwagę prof. Kocot-Kępska, podsumowując swoje wystąpienie.

„Ból przewlekły to jest alarm, który nie wyłącza się mimo braku zagrożenia” – mówił dr Dariusz Kosson, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Badania Bólu. Aby ból nie degradował życia pacjenta, należy zająć się modyfikowalnych czynnikami ryzyka związanymi z okresem okołooperacyjnym. „Działania profilaktyczne powinny zacząć się przed operacją” – podkreślił dr Kosson. I dodał, iż pacjenci i ich bliscy są coraz bardziej świadomi i słusznie domagają się odpowiedniego leczenia nie tylko chorób podstawowej, ale też właśnie bólu.

„Ból – to nie tylko anestezjolodzy, to cały zespół zabiegowy” – zaznaczyła prof. Jowita Biernawska z Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego nr 1 PUM w Szczecinie. Jej zdaniem każdy członek zespołu ma swój udział w ograniczaniu bólu u pacjentów. Podzieliła się doświadczeniami z łagodzenia dolegliwości bólowych po najbardziej bolesnych zabiegach, jakimi są operacje torakochirurgiczne. “Farmakoterapia to za mało” – stwierdziła, mówiąc, iż to właśnie do niej ogranicza się działania przeciwbólowe w większości szpitali w Polsce. Tymczasem ból po zabiegu nierzadko utrzymuje się dłużej niż trwa działanie leków. Środki stosowane do uśmierzania bólu nie są wolne od możliwych skutków ubocznych, takich jak depresja oddechowa, nudności, retencja moczu czy zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego.

W torakochirurgii optymalnym rozwiązaniem jest krioanalgezja nerwów międzyżebrowych. W tej metodzie działanie przeciwbólowe utrzymuje się choćby do sześciu miesięcy a jest to metoda bardzo bezpieczna. Prof. Biernawska przypomniała także zasady ERAS, czyli krótkiej ścieżki zdrowienia po operacji: edukacja pacjentów, minimalnie inwazyjne techniki operacyjne, skuteczne leczenie bólu, zybki powrót do samodzielności. Wszystko to przekłada się na korzyści dla pacjentów oraz dla systemu, ponieważ efektem tego są krótsze pobyty w szpitalu, o 20-40 proc. mniej powikłań po zabiegach, niższe całkowite koszty leczenia, zwiększona dostępność do leczenia dla pozostałych pacjentów, szybszy powrót do sprawności i pracy.

Krioanalgezja może być stosowana z powodzeniem także w zabiegach kardiochirurgicznych, o czym mówiła prof. Sabina Aleksandra Krupa-Nurcek z Uniwersytetu Rzeszowskiego. Po zastosowaniu tej metody zredukowano potrzebę stosowania opioidów u pacjentów w okresie okołooperacyjnym o 30-40 proc., rehabilitacja przebiegała szybciej, a sam pobyt w szpitalu był krótszy.

W kwestii leczenia opioidami prof. Renata Zajączkowska (również z Uniwersytetu Rzeszowskiego) zwróciła uwagę na przygotowanie do zabiegów operacyjnych pacjentów przewlekłe stosujących opioidy. Są oni szczególnie narażeni na gorszy przebieg okresu okołooperacyjnego, w tym niewystarczająca kontrolę bólu. Wykazują także mniejszą tolerancję bólu i większą wrażliwością. Często są to pacjenci z wielochorobowością, w słabej kondycji psychicznej – częściej cierpią z powodu depresji i lęku, a ich myśli nie są wolne od nadmiernej katastrofizacji. Obawy tej grupy pacjentów dotyczą zarówno nieskutecznego uśmierzania bólu po operacji, jak i możliwości wystąpienia objawów odstawiennych w wyniku ograniczenia przyjmowania leków opioidowych. „Zaprzestanie przyjmowania opioidów absolutnie nie jest dobrą opcją dla tych pacjentów” – podkreśliła prof. Zajączkowska, zaznaczając iż ta grupa pacjentów powinna kontynuować przyjmowanie opioidów – niebawem mają zostać opublikowane zalecenia dla tej grupy chorych.

Doktor Agnieszka Pojmańska przedstawiła kwestię leczenia bólu u kobiet ciężarnych oraz karmiących. Ból można u nich bezpiecznie i skutecznie łagodzić, ale w środowisku medycznym wciąż pokutują mity na ten temat. Dostrzegamy natomiast poprawę odnośnie znieczulenia porodów naturalnych. W latach 2022-2024 w Polsce nastąpił wzrost zastosowania znieczulenia z 14 proc. do 23 proc. porodów naturalnych. Jednakże średnia europejska wynosi 40 proc. – “Dużo musimy jeszcze w tym popracować, szczególnie element organizacyjny”.

Doktor Bartosz Kudliński, konsultant wojewódzki w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii skupił się w swojej wypowiedzi na łagodzeniu bólu w okresie przedszpitalnym, czyli przez zespoły ratownictwa medycznego a także po hospitalizacji, czyli w ramach rehabilitacji. Podczas interwencji zespołów ratownictwa medycznego rzadko dokonywana jest ocena bólu. Mniej niż 10 proc. pacjentów z ciężkim urazem wielonarządowym otrzymuje konieczne w takiej sytuacji opioidy – „Nadal pokutuje w środowisku medycznym mit, iż lepiej nie podawać silnego leku przeciwbólowego, bo będzie maskował objawy”. Innym zjawiskiem jest przez cały czas widoczna w środowisku medycznym opioidofobia. Z badań wynika, iż 63 proc. pacjentów będąc pod opieką ZRM otrzymało leczenie przeciwbólowe. U dzieci tylko w 29 proc. przypadków osiągnięto redukcję bólu o minimum połowę.

„Opanowanie bólu urazowego powinno być traktowane jako priorytet, ale nie jest” – podkreślił dr Kudliński. Na SOR często zdarza się, iż pacjenci z silnym bólem trafiają do grupy o niskim priorytecie kontaktu z lekarzem, co skutkuje wielogodzinnym oczekiwaniem bez zaopatrzenia w leki przeciwbólowe – „To znaczy, iż my się nie przebijamy z informacją do tych osób, co pacjentów z urazami leczą na samym początku”. Istnieją wprawdzie wytyczne, ale nie są one stosowane w praktyce. Nie ma nadzoru nad bólem, ani ciągłości w jego łagodzeniu. ”W 38 proc. kontrolowanych szpitali nie przygotowano odpowiednich procedur leczenia bólu. W prawie połowie szpitali nie mamy rzetelnej dokumentacji monitorowania bólu, która jest niezbędna by wyciągać wnioski w tym zakresie” – mówił dr Kudliński, przytaczając dane NIK.

Po rozległych urazach konieczna jest wszechstronną rehabilitacja, która również służy m.in. ograniczeniu dolegliwości bólowych. W ocenie dr Kudlińskiego “polski system rehabilitacji jest super, ale zasadniczo nie obejmuje pacjentów z urazami mnogimi”. Tylko niektóre, pojedyncze jednostki chorobowe mają dobry program rehabilitacji – na przykład zawał serca. U pacjentów po urazach wielonarządowych potrzebna jest zwykle – prócz fizjoterapii – także opieka pielęgniarska i wsparcie neuropsychologiczne, ale tak kompleksowe działania w praktyce nie są dostępne. W efekcie część pacjentów trafia do ZOL (zakładów opiekuńczo-leczniczych), gdzie nie ma mowy o intensywnym usprawnianiu. Inną opcją są prywatne placówki oferujące intensywną rehabilitację i całodobową opiekę, w których koszt pobytu wynosi średnio 30 tys. zł miesięcznie.

Podczas posiedzenia zwrócono również uwagę na brak wsparcia psychologicznego dla pacjentów doświadczających bólu. Wnioski i rekomendacje ekspertów zostaną przekazane Ministerstwu Zdrowia.