Prof. dr hab. n. med. Agnieszka Szadkowska, kierownik Kliniki Pediatrii, Diabetologii i Nefrologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, w rozmowie z Ewą Podsiadły-Natorską
Jak z perspektywy lekarza, który na co dzień prowadzi pacjentów z cukrzycą typu 1 korzystających z systemów AID, ocenia pani ich skuteczność i znaczenie w codziennym leczeniu?
Systemy AID są jedną z najważniejszych zmian, jakie dokonały się w terapii cukrzycy typu 1 w ostatnich latach. Zmieniły nie tylko sposób podawania insuliny, ale całą „filozofię” leczenia. W tradycyjnej intensywnej insulinoterapii osoba z cukrzycą sama analizuje wartości glikemii i na ich podstawie wielokrotnie w ciągu dnia podejmuje decyzje dotyczące dawkowania insuliny. W AID dane z systemu ciągłego monitorowania stężenia glukozy (CGM) są przekazywane do algorytmu, który uwzględniając te dane, na bieżąco zwiększa, zmniejsza lub czasowo wstrzymuje podaż insuliny. w tej chwili stosowane systemy AID to hybrydowe pętle zamknięte, które automatycznie dawkują insulinę bazową oraz podają dawki korekcyjne. Użytkownik przez cały czas uczestniczy w terapii, przede wszystkim podając bolusy posiłkowe, ale system przejmuje znaczną część codziennych decyzji.
Jaka jest efektywność tej formy leczenia?
Skuteczność AID potwierdzają zarówno badania kliniczne, jak i obserwacje z codziennej praktyki klinicznej. Uzyskujemy większy czas w zakresie docelowym, niższą HbA1c, mniej hipoglikemii i mniejszą zmienność glikemii. Równie istotne jest zmniejszenie obciążenia związanego z leczeniem choroby – mniej decyzji terapeutycznych podejmowanych przez użytkownika, mniejszy lęk przed hipoglikemią i lepsza jakość snu pacjenta oraz jego rodziny. Z tego względu aktualne zalecenia PTD preferują AID u osób z cukrzycą typu 1 oraz cukrzycą typu 3 wymagających intensywnej insulinoterapii. Nasze zalecenia pediatryczne wskazują HCL jako metodę pierwszego wyboru u dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1, możliwą do wdrożenia już od rozpoznania choroby. Dzięki stosowaniu AID istnieje możliwość jednoczesnego dążenia do bardzo dobrego wyrównania glikemii i ograniczania codziennego obciążenia związanego z leczeniem cukrzycy. Należy jednakże podkreślić, iż zastosowanie AID nie zwalnia z edukacji pacjentów w zakresie samokontroli cukrzycy, ale pozwala przenieść wiele powtarzalnych decyzji z człowieka na system.
Jakie znaczenie dla pacjenta ma możliwość wyboru sensora CGM współpracującego z pompą i algorytmem?
W systemie AID sensor CGM jest czymś więcej niż urządzeniem służącym do pomiarów glikemii – jest źródłem danych dla algorytmu sterującego podażą insuliny. Dlatego znaczenie mają nie tylko dokładność i wiarygodność pomiarów, ale także stabilność transmisji danych oraz komfort codziennego użytkowania. Dla pacjenta liczą się wielkość urządzenia, sposób aplikacji, przyczepność, czas rozgrzewania oraz częstotliwość wymiany sensora.
Czy wydłużenie czasu użytkowania sensora z 7 do choćby 15 dni może istotnie zmienić komfort życia i zmniejszyć obciążenie związane z codziennym leczeniem cukrzycy?
Możliwość wydłużenia czasu stosowania sensora z 7 do 15 dni może realnie zmniejszyć obciążenie terapią. Oznacza to mniej aplikacji w miesiącu i mniej przerw związanych z wymianą urządzenia. U małych dzieci ma to szczególne znaczenie, ponieważ odczuwany przez niektórych pacjentów ból czy lęk przy ich aplikacji są problemami klinicznymi. Nie oznacza to jednak, iż dłuższy czas działania automatycznie czyni sensor najlepszym dla wszystkich pacjenta. Dla jednej osoby najważniejsza będzie długość użytkowania, dla innej rozmiar, dobra przyczepność, łatwość aplikacji czy tolerancja konkretnego kleju, ale także cena sensora. Dlatego z punktu widzenia lekarza oraz użytkownika ważna jest możliwość indywidualnego wyboru spośród sensorów o potwierdzonej jakości, bezpieczeństwie i kompatybilności z danym systemem AID. Warto też pamiętać, iż każde odklejenie sensora, przedwczesna wymiana albo przerwa w transmisji oznacza w AID coś więcej niż brak podglądu glikemii – ogranicza automatyczne podawanie insuliny przez algorytm. Im łatwiejszy i bardziej akceptowalny dla pacjenta sensor, tym większa szansa na jego regularne stosowanie i utrzymywanie systemu w trybie automatycznym.
Technologia CGM rozwija się bardzo szybko, jednak obecny system refundacji dla pacjentów poniżej 26. roku życia obejmuje sensory o określonym, krótszym czasie użytkowania – najczęściej do 7 lub 10 dni. Czy pani zdaniem zasady refundacji powinny nadążać za rozwojem technologii?
Obecne zasady refundacji sensorów CGM u osób do 26 r.ż. odnoszą się do zdefiniowanych okresów pracy urządzeń. Rejestracja sensorów działających dłużej pokazuje, iż te kategorie powinny być zaktualizowane. Z punktu widzenia klinicznego ważniejsza od samej liczby dni jest ocena całego rozwiązania: dokładności pomiarowej, bezpieczeństwa, niezawodności transmisji, jakości dowodów klinicznych, wskazań wiekowych i kompatybilności z systemem AID. Dlatego zasady refundacji powinny nadążać za postępem technologii na tyle, aby pacjent i lekarz mogli wybierać spośród zweryfikowanych rozwiązań takie, które najlepiej odpowiada potrzebom konkretnej osoby. Oczywiście rozwój dostępu musi uwzględniać zarówno korzyści kliniczne i bezpieczeństwo, jak i racjonalność finansowania ze środków publicznych. Najlepszym kierunkiem jest finansowanie oparte na jakości i wartości klinicznej technologii, a nie wyłącznie na sztywnych parametrach technicznych.
Od stycznia 2027 r. planowana jest zmiana modelu refundacji pomp insulinowych, która ma zwiększyć dostęp do tej technologii również dla pacjentów powyżej 26. roku życia.
Bardzo ucieszyła nas wiadomość o rozszerzeniu możliwości finansowania leczenia dzięki osobistych pomp insulinowych na osoby po ukończeniu 26. roku życia. Dla nas, pediatrów, szczególnie ważne jest zapewnienie ciągłości terapii osobom, które zachorowały na cukrzycę w dzieciństwie lub wieku młodzieńczym i są skutecznie leczone dzięki pomp insulinowych, w tym przede wszystkim systemów AID, i osiągają dzięki tej metodzie dobre wyniki leczenia. Umożliwienie im kontynuacji tej terapii po ukończeniu 26 lat pozwoli zachować uzyskane korzyści kliniczne, ograniczać ryzyko ostrych i przewlekłych powikłań cukrzycy, a równocześnie utrzymać dobrą jakość życia i uniknąć nieuzasadnionej zmiany skutecznej metody leczenia wyłącznie z przyczyn refundacyjnych.
Jednocześnie trzeba pamiętać, iż AID nie jest po prostu nowocześniejszą pompą. To system tworzony przez pompę, CGM i algorytm, a jego skuteczność zależy również od dostępu do osprzętu oraz adekwatnej edukacji i możliwości regularnej analizy danych przez zespół diabetologiczny. Zalecenia PTD bardzo mocno podkreślają rolę szkolenia; pacjent musi umieć postępować podczas wysiłku, hipoglikemii, hiperglikemii, ketonemii, infekcji czy awarii systemu. Potrzebny jest też zespół, który potrafi analizować raporty i optymalizować ustawienia.
Szerszy dostęp do pomp może więc przełożyć się na szersze stosowanie AID. o ile zwiększeniu dostępności pomp będzie towarzyszył dostęp do odpowiedniego CGM i edukacji, korzyści mogą być znacznie szersze niż sama poprawa wyrównania metabolicznego. To również większe bezpieczeństwo i mniejsze obciążenie prowadzeniem insulinoterapii.
