Sprzeciw Fundacji Rodzić po Ludzku wobec odrzucenia określenia „przemoc położnicza”

Sprzeciw Fundacji Rodzić po Ludzku wobec odrzucenia określenia „przemoc położnicza” w stanowisku europejskich organizacji zrzeszających specjalistów z dziedziny położnictwa i ginekologii: European Association of Perinatal Medicine, European Board and College of Obstetricians and Gynaecologists, European Midwives Association. Joint position statement: Substandard and disrespectful care in labour – because words matter(1)

Przemoc położnicza stanowi naruszenie praw człowieka i jest formą przemocy, która wciąż pozostaje niedostatecznie rozpoznana i uznana. Fundacja Rodzić po Ludzku, inne organizacje pozarządowe oraz osoby sojusznicze jednoznacznie sprzeciwiają się lekceważeniu problemu przemocy położniczej poprzez nieuznanie sformułowania „przemoc położnicza”. Niedopuszczenie terminu „przemoc położnicza” do przestrzeni publicznej odbieramy jako kolejną formę opresji wobec kobiet doświadczających krzywdy podczas opieki okołoporodowej, co ma negatywny wpływ na ich zdrowie i życie. Sprzeciwiamy się także niewłaściwemu przesunięciu odpowiedzialności i obciążaniu nas, kobiet, poczuciem, iż nazywanie naszego złego doświadczenia „przemocą położniczą” źle wpływa na samopoczucie personelu medycznego i jest dla niego krzywdzące i niesprawiedliwe. Nieuznanie pojęcia przemocy położniczej przez organizacje reprezentujące środowisko medyczne jest kolejną formą przemocy instytucjonalnej wymierzonej w osoby, które zostały poddane przemocy w trakcie porodu.

Przemoc położnicza, jak pokazują liczne badania na świecie(2, 3), także w Polsce(4,5,6), obejmuje przemoc psychiczną, emocjonalną i fizyczną. Jak wskazują liczne dowody, część kobiet zmuszana jest do interwencji medycznych bez uzyskania ich świadomej zgody na nie. W części przypadków interwencje są stosowane bez ich wiedzy. Takie postępowanie może też naruszać prywatność i intymność kobiet. Wśród niedopuszczalnych zachowań personelu znajdują się: ignorowanie skarg i próśb o pomoc ze strony kobiet, a także ośmieszanie, wyśmiewanie, poniżanie i zastraszanie rodzących. Wymieniana w publikacjach jest również przemoc fizyczna w postaci brutalnego uciskania brzucha, szarpania, a czasem policzkowania.

Powyższe praktyki naruszają podstawowe prawa człowieka, w tym niezbywalne prawo do godności i poszanowania integralności osobistej, dlatego stanowczo nie zgadzamy się na umniejszanie tego zjawiska. To nie jest „niewłaściwa i niewystarczająca opieka”, to przemoc wobec kobiet. Konwencja o eliminacji wszelkich form dyskryminacji kobiet, uchwalona przez Organizacja Narodów Zjednoczonych (ONZ), zobowiązuje rządy do eliminacji dyskryminacji kobiet w opiece zdrowotnej, w tym w dostępie do usług planowania rodziny i opieki w okresie ciąży, porodu i poporodowym(7). Również Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) podkreśla prawo kobiet do najwyższego standardu opieki zdrowotnej i godności podczas opieki okołoporodowej(8).

Fundacja Rodzić po Ludzku zgromadziła liczne dowody na istnienie przemocy położniczej w Polsce. Wyniki raportu z monitoringu oddziałów położniczych „Opieka okołoporodowa w Polsce w świetle doświadczeń kobiet” wskazują, iż 54,3% kobiet doświadczyło nadużyć lub przemocy związanych z zachowaniem personelu lub niedopełnieniem wszystkich procedur(9). Badania przeprowadzone w Hiszpanii przy wsparciu Stowarzyszenia El Parto es Nuestro ujawniają, iż 38,3% kobiet stwierdziło, iż doświadczyło przemocy położniczej(10). Te wyniki pokazują, iż problem przemocy położniczej jest globalny i wymaga systemowego podejścia do jego rozwiązania. Prof. Susan Ayers, liderka COST ACTION DEVOTION, europejskiego programu badającego zespół stresu pourazowego związanego z porodem, używa terminu „przemoc położnicza”(11). W opublikowanych rekomendacjach pisze o „respektowaniu praw kobiet przed, w trakcie i po porodzie oraz zapobieganiu złemu traktowaniu i przemocy położniczej”. Termin ten, rozdzielony z nieodpowiednim traktowaniem, ma swoje miejsce w literaturze i w wynikach badań i ważne jest, by go nie nadużywać. Jednocześnie nie można uznać, iż zjawisko to nie istnieje lub iż nie można o nim mówić.

Przemoc położnicza ma długotrwałe konsekwencje zarówno fizyczne, jak i psychiczne. Kobiety, które zostały poddane przemocy tego rodzaju, mogą cierpieć na zespół stresu pourazowego (PTSD), depresję poporodową oraz ponosić inne konsekwencje związane ze zdrowiem psychicznym. Systematyczny przegląd przeprowadzony przez Silvę-Fernandez dostarcza dowodów na to, iż przemoc położnicza przyczynia się do występowania depresji poporodowej i zespołu stresu pourazowego(12). Autorzy przeglądu zalecają zmiany w polityce opieki nad matkami, proponując zindywidualizowaną pomoc zdrowotną oraz monitorowanie zdrowia psychicznego kobiet.

Badania oraz obserwacje kliniczne pokazują, iż doświadczenie przemocy położniczej wpływa na relacje rodzinne, zdolność do opieki nad dzieckiem oraz ogólne samopoczucie kobiet. Przemoc położnicza wpływa także na społeczeństwo, przyczyniając się do obniżenia zaufania do systemu opieki zdrowotnej oraz do pogorszenia wyników zdrowotnych w dłuższej perspektywie wpływa także negatywnie na demografię poprzez obniżenie wskaźników urodzeń oraz zwiększenie liczby interwencji medycznych z powodu traumy związanej z przemocą położniczą.

Przemoc położnicza jest również formą przemocy seksualnej i obejmuje nie tylko bezpośrednie akty fizyczne, takie jak niewłaściwe dotykanie czy naruszanie intymności kobiety bez jej zgody. Badania przeprowadzone przez Fundację Rodzić po Ludzku dokumentują przypadki, w których kobiety były zmuszane do procedur medycznych, typu nacięcie krocza lub badanie wewnętrzne, bez pełnego poinformowania i bez świadomej zgody(13), co jest naruszeniem ich praw seksualnych i reprodukcyjnych.

Dyskusja o przemocy położniczej trwa na całym świecie. Światowa Organizacja Zdrowia zwraca uwagę na ten problem i wzywa organizacje i rządy państw do prac nad poprawą jakości opieki okołoporodowej i eliminowania nadużyć, w szczególności nadużyć w postaci braku szacunku do kobiet. I choć przez cały czas brakuje jednego określenia, to realizowane są prace nad dokładnym zdefiniowaniem tego zjawiska.

W imieniu Fundacji Rodzić po Ludzku oraz podpisanych pod pismem organizacji, kobiet i osób sojuszniczych, sprzeciwiamy się nieuznaniu nazewnictwa „przemoc położnicza” dla doświadczeń krzywdy i przemocy wobec kobiet w obszarze opieki okołoporodowej. W naszej opinii to jawne marginalizowanie krzywd kobiet i niezrozumiała niechęć do nazwania zjawiska zgodnie z faktami. Nieuznawanie pojęcia przemocy położniczej wydaje się być formą przejęcia władzy nad dyskursem wokół tego zagadnienia, które jest przejawem przewagi instytucji reprezentujących lekarzy i położne nie tylko na sali porodowej, ale także w zakresie kreowania językowego obrazu rzeczywistości, który ma przenikać do świata mediów oraz, ale i polityki, wpływając tym samym na kształt systemów prawnych.

Konieczne jest uznanie krzywdy kobiet doświadczających przemocy położniczej, aby móc skutecznie przeciwdziałać temu zjawisku. W opinii Fundacji perspektywa językowa odgrywa kluczową rolę w kształtowaniu rzeczywistości społecznej. Termin „przemoc położnicza” ma ogromne znaczenie w kontekście uznania i walki z tym zjawiskiem. Słowa mają moc definiowania problemów i kształtowania podejścia do ich rozwiązywania. Brak uznania przemocy położniczej w języku publicznym utrudnia dostrzeganie i przeciwdziałanie tej formie przemocy. Używanie adekwatnej terminologii jest niezbędne do zrozumienia skali problemu i mobilizacji działań mających na celu jego eliminację. Uznanie tego problemu jest najważniejsze nie tylko dla naprawienia wyrządzonych nam, kobietom, szkód, ale również dla zapobiegania dalszym nadużyciom. Terminologia ma tutaj ogromne znaczenie, ponieważ kształtuje rzeczywistość społeczną i pomaga w uznaniu skali problemu. Stosowanie odpowiednich terminów jest niezbędne do zrozumienia i przeciwdziałania przemocy położniczej.

Sformułowanie „przemoc położnicza” nie wskazuje na konkretne osoby jako sprawców, ale na moment jej stosowania oraz na kontekst, w jakim do niej dochodzi. Sprawcami przemocy położniczej mogą być zarówno lekarze, lekarki, położne, neonatolodzy, anestezjolodzy, jak i inne osoby zaangażowane w opiekę nad kobietą podczas porodu. Doceniamy fakt, iż środowisko pracowników ochrony zdrowia wyraża chęć pracy nad poprawą sytuacji oraz opracowaniem wspólnych strategii. Jednakże, aby kooperacja była skuteczna, niezbędne jest uznanie problemu przemocy położniczej i krzywdy, jaką wyrządza ona kobietom. Uznanie tego problemu jest pierwszym krokiem do wprowadzenia realnych zmian i zapewnienia bezpiecznej oraz godnej opieki okołoporodowej.

Zwracamy uwagę, iż przemoc położnicza wynika także z nierównej relacji pacjentki i personelu medycznego, w której to personel medyczny może nadużywać swojej pozycji, dysponując autorytetem sprawować kontrolę i władzę nad kobietą w roli „pacjentki”. Erving Goffman w swojej koncepcji „instytucji totalnych” zwraca uwagę na ryzyko nadużyć w strukturach, gdzie władza jest skoncentrowana i gdzie jednostki są podporządkowane systemowi(14). Szpitale, szczególnie oddziały położnicze, mogą funkcjonować jako takie instytucje, w których pacjentki mają ograniczoną kontrolę nad swoim doświadczeniem, co z kolei zwiększa ryzyko wystąpienia przemocy. Poród jest wyjątkowym i jednym z najbardziej bezbronnych wydarzeń w życiu kobiety, w którym zdana jest ona na pomoc i opiekę ze strony personelu medycznego. Nie może ona opuścić miejsca porodu i udać się w bezpieczne miejsce, a towarzyszący tej sytuacji lęk o zdrowie i życie własne oraz noworodka powodują przyjęcie postawy obronnej i nie upominanie się o swoje prawa. Jest to moment wyjątkowej władzy nad zdrowiem i życiem kobiety.

Aby zminimalizować zjawisko przemocy położniczej, konieczne jest podjęcie wielopłaszczyznowych działań, które obejmują: edukację i szkolenia dla personelu medycznego, wprowadzenie zmian legislacyjnych uznających przemoc położniczą za jedną z form przemocy ze względu na płeć, zapewnienie wsparcia psychologicznego dla kobiet, które doświadczyły przemocy, stworzenie systemów monitoringu i raportowania przypadków nadużyć, oraz promowanie współpracy między organizacjami pozarządowymi, instytucjami państwowymi i środowiskiem medycznym. Edukacja powinna skupiać się na prawach kobiet, komunikacji interpersonalnej oraz radzeniu sobie ze stresem, a zmiany legislacyjne powinny umożliwiać skuteczne dochodzenie praw przez poszkodowane kobiety. Systemowe działania redukujące zjawisko przemocy położniczej powinny mieć na celu wsparcie personelu poprzez wyposażenie w narzędzia umożliwiające radzenie sobie z uczuciami własnymi (np. bezradności i lęku), jak i uczuciami rodzących kobiet. Istotne jest, żeby edukować o tym, iż w zawód medyczny wpisane jest ryzyko traumatyzacji. Należałoby również w miejscu pracy wprowadzać procedury zapewniające dbanie o dobrostan personelu, np. wolny dzień lub możliwość przerwy w pracy po narodzinach martwego dziecka. Uznanie obciążenia pracy lekarek i lekarzy ginekologów i położnych jest istotnym, jeżeli nie kluczowym, krokiem w poprawie opieki położniczej wobec kobiet. Monitoring i raportowanie przypadków przemocy położniczej powinny być łatwo dostępne dla pacjentek, zapewniać anonimowość oraz ochronę przed represjami ze strony personelu medycznego. kooperacja międzysektorowa jest niezbędna do wypracowania skutecznych strategii przeciwdziałania przemocy położniczej. Edukacja personelu medycznego powinna być powszechna i skierowana do szerokiego grona odbiorców (studentów, słuchaczy szkół medycznych, położnych, lekarzy, innych zawodów związanych z opieką nad kobietą w okresie ciąży, porodu i połogu), gdyż w chwili obecnej zjawisko to jest nieobecne w edukacji i nauczaniu zawodów medycznych.

Odpowiadając na Państwa wezwanie do opracowania strategii poprawy sytuacji zgłaszamy swoją chęć do pracy. Pierwszym krokiem jest jednak nasze żądanie uznania krzywdy kobiet i nazwanie jej „przemocą położniczą” – czyli przyjęcie do wiadomości, iż słowa mają znaczenia, a przemoc położnicza istnieje. Użycie sformułowania „przemoc położnicza” jest adekwatnie i zgodne z jego rozumieniem w naukach społecznych (psychologii, socjologii, pedagogice i kryminologii) oraz wynikami badań naukowych(11). Wzywamy także Światową Organizację Zdrowia do ustanowienia „Dnia Godnego Porodu”, jako dnia, którego celem będzie podkreślanie prawa do opieki godnej, wolnej od przemocy i dyskryminacji.

Perspektywa praw człowieka i zapewnienie opieki wolnej od przemocy i dyskryminacji są najważniejsze w kontekście walki z przemocą położniczą. Każda kobieta ma prawo do bezpiecznej, godnej i szanującej jej prawa opieki okołoporodowej. Naruszenie tych praw nie tylko godzi w jednostki, ale także ma szerokie konsekwencje społeczne, wpływając negatywnie na demografię poprzez obniżenie wskaźników urodzeń oraz poprzez zwiększenie liczby cięć cesarskich i innych interwencji medycznych z powodu traumy związanej z przemocą położniczą. Ponadto, przemoc położnicza może prowadzić do obniżenia zaufania społecznego do systemu opieki zdrowotnej, co z kolei może skutkować mniejszą gotowością kobiet do korzystania z usług medycznych podczas ciąży i porodu.

Mottem naszych działań jest cytat z dokumentu WHO(8):

Każda kobieta ma prawo do jak najlepszej troski o swój stan zdrowia, które obejmuje prawo do godnej, pełnej szacunku opieki zdrowotnej podczas całej ciąży i porodu, a także prawo do bycia wolnym od przemocy i dyskryminacji.„Zapobieganie i eliminowanie braku poszanowania i złego traktowania rodzących w placówkach medycznych”, Światowa Organizacja Zdrowia, 2014 r.

Stanowisko podpisały:

1. Joanna Pietrusiewicz, prezeska Fundacji Rodzić po Ludzku
2. Dr hab. n. prawn. Dorota Karkowska, prof. UJ, radczyni prawna
3. dr hab. n. o zdr. Barbara Baranowska, prof. CMKP, Fundacja na rzecz wspierania położnych, kierowniczka Zakładu Położnictwa CMKP
4. dr. Maria Węgrzynowska, Zakład Położnictwa CMKP
5. Justyna Dąbrowska, psychoterapeutka okołoporodowa, autorka publikacji “Przeprowadzę Cię na drugi brzeg. Rozmowy o porodzie, traumie i ukojeniu”
6. Fundacja na rzecz Kobiet i Planowania Rodziny FEDERA
7. Stowarzyszenie Dolnośląski Kongres Kobiet
8. Democracy is OK, DOK

Bibliografia:

1. Ayres-de-Campos D, Louwen F, Vivilaki V, Benedetto C, Modi N, Wielgos M, i in. European Association of Perinatal Medicine (EAPM), European Board and College of Obstetricians and Gynaecologists (EBCOG), European Midwives Association (EMA). Joint position statement: Substandard and disrespectful care in labour – because words matter. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 1 maj 2024;296:205–7.

2. Bowser D, Hill K. Exploring Evidence for Disrespect and Abuse in Facility-Based Childbirth: Report of a Landscape Analysis [Internet]. Harvard School of Public Health and University Research; 2010 wrz [cytowane 3 listopad 2022]. Dostępne na: https://www.mhtf.org/document/exploring-evidence-for-disrespect-and-abuse-in-facility-based-childbirth-report-of-a-landscape-analysis/
3. Perrotte V, Chaudhary A, Goodman A. “At Least Your Baby Is Healthy” Obstetric Violence or Disrespect and Abuse in Childbirth Occurrence Worldwide: A Literature Review. Open Journal of Obstetrics and Gynecology. 6 listopad 2020;10(11):1544–62.
4. Baranowska B, Doroszewska A, Kubicka-Kraszyńska U, Pietrusiewicz J, Adamska-Sala I, Kajdy A, i in. Is there respectful maternity care in Poland? Women’s views about care during labor and birth. BMC Pregnancy and Childbirth. 23 grudzień 2019;19(1):520.
5. Nowakowska-Kutra A, Jeran A. Werbalna przemoc położnicza i lekarska wobec kobiet rodzących w Polsce – zakres i różnorodność doświadczeń rodzących w ujęciu socjologicznym. Kultura i Społeczeństwo. w druku;
6. Nowakowska-Kutra A, Jeran A. Opowieści kobiet o przemocy lekarskiej i położniczej – wstępne ustalenia na podstawie analizy wypowiedzi respondentek badania „Głos Matek” z lat 2020-2021. Przegląd Socjologiczny. w druku;
7. Organizacja Narodów Zjednoczonych. Convention on the Elimination of All Forms of Discrimination against Women [Internet]. 1979. Dostępne na: https://www.ohchr.org/sites/default/files/Documents/ProfessionalInterest/cedaw.pdf
8. Zapobieganie i eliminowanie braku poszanowania i złego traktowania rodzących w placówkach medycznych [Internet]. Światowa Organizacja Zdrowia; 2014. Dostępne na: https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/134588/WHO_RHR_14.23_pol.pdf
9. Adamska-Sala I, Baranowska B, Doroszewska A, Piekarek M, Pietrusiewicz J. Fundacja Rodzić po Ludzku. 2018 [cytowane 18 październik 2022]. Raport z monitoringu oddziałów położniczych. Opieka okołoporodowa w Polsce w świetle doświadczeń kobiet. Dostępne na: https://rodzicpoludzku.pl/raporty/raport-z-monitoringu-oddzialow-polozniczych-opieka-okoloporodowa-w-polsce-w-swietle-doswiadczen-kobiet/
10. Mena-Tudela D, Iglesias-Casás S, González-Chordá VM, Cervera-Gasch Á, Andreu-Pejó L, Valero-Chilleron MJ. Obstetric Violence in Spain (Part I): Women’s Perception and Interterritorial Differences. International Journal of Environmental Research and Public Health. styczeń 2020;17(21):7726.
11. Ayers S, Horsch A, Garthus-Niegel S, Nieuwenhuijze M, Bogaerts A, Hartmann K, i in. Traumatic birth and childbirth-related post-traumatic stress disorder: International expert consensus recommendations for practice, policy, and research. Women and Birth. 1 marzec 2024;37(2):362–7.
12. Silva-Fernandez CS, de la Calle M, Arribas SM, Garrosa E, Ramiro-Cortijo D. Factors Associated with Obstetric Violence Implicated in the Development of Postpartum Depression and Post-Traumatic Stress Disorder: A Systematic Review. Nursing Reports. grudzień 2023;13(4):1553–76.
13. Pietrusiewicz J. Fundacja Rodzić po Ludzku. 2021 [cytowane 27 czerwiec 2024]. Raport „Opieka okołoporodowa podczas pandemii COVID-19 w świetle doświadczeń kobiet i personelu medycznego. Dostępne na: https://rodzicpoludzku.pl/raporty/raport-opieka-okoloporodowa-podczas-pandemii-covid-19-w-swietle-doswiadczen-kobiet-i-personelu-medycznego/
14. Pietrusiewicz J. Fundacja Rodzić po Ludzku. 2021 [cytowane 27 czerwiec 2024]. Raport „Opieka okołoporodowa podczas pandemii COVID-19 w świetle doświadczeń kobiet i personelu medycznego. Dostępne na: https://rodzicpoludzku.pl/raporty/raport-opieka-okoloporodowa-podczas-pandemii-covid-19-w-swietle-doswiadczen-kobiet-i-personelu-medycznego/
15. E. Goffman, Charakterystyka instytucji totalnych, w: Derczyński W, Jasińska-Kania A, Szacki, redaktorzy. Elementy teorii socjologicznych. PWN; 1975, s. 150-177.