Pod koniec ubiegłego roku u trzydziestoletniej kobiety będącej w czternastym tygodniu ciąży rozpoznano niewydolność ciśnieniowo- szyjkową, polegającą na bezobjawowym skracaniu i rozwieraniu się szyjki macicy, co może prowadzić do przedwczesnego pęknięcia pęcherza płodowego i poronienia lub przedwczesnego porodu.
Pacjentka została zakwalifikowana do przeprowadzenia zabiegu położniczego mającego zapobiec rozwieraniu się szyjki macicy. Operację przeprowadzono w znieczuleniu ogólnym, wziewnym. Pod koniec zabiegu, który przebiegał bez zakłóceń, anestezjolog zauważył nagłe i nasilające się zaburzenia oddechowe.
Jak się później okazało, były one spowodowane tym, iż zamiast tlenu podano kobiecie podtlenek azotu (podtlenek azotu znany jako gaz rozweselający – bezbarwny, niepalny gaz o słodkawym zapachu, szeroko stosowany w medycynie przy sedacji, znieczuleniu ogólnym, a także w przemyśle spożywczym jako dodatek E942 np. do bitej śmietany, działa przeciwbólowo, uspokajająco), który – prawdopodobnie omyłkowo – był podłączony do przewodu, którym miano dostarczać tlen.
Nieprzytomną pacjentkę, u której wystąpiło także masywne niedotlenienie mózgu, przewieziono na oddział intensywnej opieki medycznej, a następnie do szpitala klinicznego.
Według medialnych doniesień zaraz po tym wydarzeniu lekarz anestezjolog zawiadomił telefonicznie policję i poprosił o zabezpieczenie sprzętu. Policjanci, którzy zjawili się w szpitalu, nie zabezpieczyli sprzętu, gdyż nie mieli do tego odpowiednich uprawnień ani wiedzy, więc polecili, żeby te czynności wykonali pracownicy szpitala. Na polecenie dyrekcji sala, w której doszło do zdarzenia medycznego, została zamknięta. Jak wynika z informacji prasowych, dyrekcja szpitala zawiadomiła prokuraturę dopiero po trzech dniach.
Pacjentka zmarła w klinice dziesięć dni po fatalnej pomyłce.
Banalny zabieg
Według dziennikarzy jednej ze stacji telewizyjnych serwisantem tzw. kolumn anestezjologicznych, które umożliwiają ergonomiczne rozmieszczenie i podłączenie do mediów aparatury koniecznej przy podawaniu znieczulenia, była prywatna zewnętrzna firma. Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, który jest odpowiedzialny za nadzór nad wyrobami medycznymi i przyjmowaniem zgłoszeń o poważnych zdarzeniach medycznych z tym związanych, prawdopodobnie dowiedział się o tym przypadku dopiero po miesiącu!
– Przy banalnym zabiegu założenia szwu szyjkowego związanego z niewydolnością ujścia wewnętrznego szyjki macicy ciężarna – z powodu wadliwego podłączenia gazów technicznych, a konkretnie zamienienia tlenu na tlenek azotu – adekwatnie się udusiła, choć zgon nastąpił kilka dni później – mówi dr Ryszard Frankowicz, specjalista ginekolog-położnik. – Podobno serwisowaniem kolumn anestezjologicznych zajmowała się prywatna firma zewnętrzna. Nie zwalnia to jednak samego szpitala z obowiązku sprawdzenia stanu tych urządzeń. Przeprowadzenia własnej kontroli z pomocą szpitalnego pionu technicznego. To szpital odpowiada za jakość sprzętu oddanego do użytku lekarzom. Tu zastosowanie ma art. 430 Kodeksu cywilnego: Kto na własny rachunek powierza wykonanie czynności osobie, która przy wykonywaniu tej czynności podlega jego kierownictwu i ma obowiązek stosować się do jego wskazówek, ten jest odpowiedzialny za szkodę wyrządzoną z winy tej osoby przy wykonywaniu powierzonej jej czynności. W tym przypadku mamy do czynienia z wadą organizacyjną szpitala i niezapewnieniem pacjentowi bezpieczeństwa pobytu.
Nie tylko chorzy
Według szacunkowych danych, jakie przed laty opublikowało Stowarzyszenie Pacjentów Primum non Nocere, z powodu niewłaściwej opieki, błędów medycznych czy wad organizacyjnych traci życie lub zdrowie około 30 tys. pacjentów rocznie.
Okazuje się jednak, iż na spore ryzyko narażeni są także pracownicy medyczni.
Z opracowania opublikowanego w 2022 r. „Bezpieczny szpital to bezpieczny pacjent” wynika, że:
– Ponad 75 proc. zgłoszonych placówek medycznych nie posiadało elektronicznego systemu rejestracji zranień pracowników ostrymi narzędziami czy też ekspozycji na materiał biologiczny;
– Prawie jedna trzecia placówek medycznych wskazała, iż sprzęt bezpieczny stanowi w ich przypadku maksymalnie 15 proc.;
– Jedynie co czwarty szpital posiadał ponad 75 proc. sprzętu medycznego najwyższej jakości, spełniającego standardy bezpieczeństwa;
– Zaledwie 24 proc. szpitali każdorazowo stosowało do pobierania krwi pacjenta zamknięte systemy jako element najbardziej skutecznego postępowania w uzyskaniu materiału biologicznego do badań;
– Kaniule (specjalistyczne, elastyczne rurki podłączone do ciała w celu podawania leków i płynów – wenflony – lub w medycynie estetycznej do precyzyjnej aplikacji wypełniaczy) bezpieczne, minimalizujące ryzyko zakłucia stosowało 43 proc. jednostek szpitalnych, czyli mniej niż połowa; – Ponad 35 proc. szpitali nie posiadało katalogu sprzętu bezpiecznego;
– Ponad 70 proc. placówek medycznych nie stosowało tępych igieł do przygotowywania leków, przy czym 33 proc. zaznaczyło, iż wykorzystywało bezpieczny sprzęt w większości leków (75 – 100 proc.);
– Ponad połowa szpitali nie szkoliła pracowników w zakresie ekspozycji na leki cytotoksyczne (szkolenia dotyczą procedur zapobiegania temu oraz postępowania w sytuacjach awaryjnych);
– W polskich szpitalach podczas odbywania stażu prawie 70 proc. personelu medycznego zraniło się choćby do pięciu razy, z czego 40 proc. nie zgłosiło takiego zdarzenia przełożonym.
