Rzut oka na polską okulistykę

Światowy Dzień Wzroku obchodzony jest corocznie od 2000 r, w drugi czwartek października. Organizuje go międzynarodowa koalicja VISION 2020, zrzeszająca 26 organizacji. O tym, co w ostatnim czasie udało się osiągnąć w polskiej okulistyce, mówi prof. dr hab. n. med. Marek Rękas, konsultant krajowy w dziedzinie okulistyki, kierownik Kliniki Okulistyki Wojskowego Instytutu Medycznego Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie.

– Jak można podsumować mijający rok w okulistyce? Jakie są najważniejsze zmiany w dostępie do leczenia, w organizacji opieki okulistycznej?

Prof. Marek Rękas – Na pewno bardzo ważne było wprowadzenie nielimitowanego finansowania w szpitalach sieciowych leczenia dwóch ważnych jednostek chorobowych. Możemy wykonywać operacje jaskry bez limitu. To samo dotyczy witrektomii stosowanej w chorobach siatkówki i plamki żółtej. Oczekujemy, iż za 2-3 lata nie będzie już kolejek do leczenia tych chorób, tak jak nie ma ich od pewnego czasu w przypadku zaćmy. Przypomnę, iż te choroby dotyczą znacznie mniejszej populacji niż w przypadku zaćmy. Operacji zaćmy wykonujemy 300-350 tys. rocznie, witrektomii wykonujemy 23-24 tys., a operacji jaskry ok. 12 tys. Tak więc jest to mniejszy problem organizacyjny.

– Panie Profesorze, skoro podjął Pan temat zaćmy – jak długo czeka się teraz na zabieg jej usunięcia? Pamiętam, iż jeszcze kilka lat temu było to choćby 2 lata.

– Teraz na zabieg czeka się średnio 2 miesiące. U mnie w klinice wykonujemy je na bieżąco. Kiedyś leczenie zaćmy wiązało się z trzydniowym pobytem w szpitalu. Wprowadzenie systemu jednodniowego spowodowało likwidację kolejek. Oczywiście towarzyszy temu pełne finansowanie ośrodków wykonujących zabiegi usunięcia zaćmy. Pacjent ma teraz tylko jeden problem, a mianowicie musi sobie znaleźć odpowiedni jakościowo ośrodek. Na stronie NFZ w zakładce „zdrowe dane” można sprawdzić parametry jakościowe danego ośrodka.

– Jak to jest w Polsce z wykrywaniem jaskry?

– Tak samo jak na całym świecie. Połowa chorych na jaskrę wie, iż na nią choruje, a połowa, niestety, nie wie. To jest choroba wymagająca skriningu. Wiemy, iż jednym z czynników predysponujących do niej jest genetyka. jeżeli w rodzinie jest ktoś chory na jaskrę, to wszyscy członkowie rodziny od 40. roku życia powinni być objęci skriningiem. Są pomysły na wykorzystanie do tego celu telemedycyny, ale na razie nie ma skutecznego oprogramowania, które pozwoliłoby wychwycić jaskrę. Pewnie to kwestia przyszłości. Na razie na świecie kontroluje się grupy ryzyka.

W systemie można to robić tak, iż np. ryczałtowo płaci się za opiekę nad osobami podejrzanymi o jaskrę albo chorymi na nią. Czyli pacjent ma gwarantowane, iż jak pójdzie do okulisty, to ten będzie chciał współpracować z NFZ. Fundusz może wymóc na lekarzu, co ma być wykonane. Przykładowo, badanie pola widzenia raz na pół roku, badanie ciśnienia wewnątrzgałkowego, obejrzenie dna oka i tarczy nerwu wzrokowego – to ma być wykonane dwa razy do roku. I wtedy lekarz ma stawkę ryczałtową. Albo prowadzi leczenie zachowawcze w przychodni, albo kieruje pacjenta do leczenia operacyjnego.

– Czy badanie w kierunku jaskry w gabinecie okulistycznym powinno być standardem?

– Badanie w kierunku jaskry nie różni się niczym od standardowego badania okulistycznego. Każda osoba przychodząca do okulisty ma ocenianą ostrość wzroku do dali, wykonywane badanie przedniego odcinka oka, dna oka i pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego. To jest standard, który każdy pacjent powinien otrzymać. jeżeli okulista dostrzeże pewne symptomy, np. zmiany na tarczy nerwu wzrokowego, podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe, zmiany w polu widzenia, wtedy może zacząć podejrzewać jaskrę. To wskazanie do rozszerzenia diagnostyki.

– We wrześniu Ministerstwo Zdrowia wprowadziło zmiany w programie B.105 dotyczącym leczenie pacjentów chorych na zapalenie błony naczyniowej oka (ZBN). Jakie zmiany wprowadzono w tym programie i jak to się przekłada na dostępność dla chorych?

– Zapalenie błony naczyniowej jest bardzo ciężką chorobą oka i trzeba zacząć o tym mówić. Muszą być wyspecjalizowane ośrodki, lekarze, którzy zapaleniem błony naczyniowej się zajmują. Leczenie jest poza programami lekowymi. Polega ono na prowadzeniu chorych przy zastosowaniu leków steroidowych i immunosupresyjnych czy miejscowych leków przeciwzapalnych. Jest to finansowane w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Warto pamiętać, iż chorego na ZBN można skierować do ośrodka, który ma większe doświadczenie i większą dostępność do konsultantów, bo często musimy się konsultować z reumatologami, immunologami, dermatologami. To jest bardzo złożona jednostka chorobowa.

Program lekowy, o który pani redaktor pyta, jest trzecią linią leczenia. o ile terapia, o której mówiłem, nie działa, to mogą istnieć wskazania do zastosowania u pacjenta leków biologicznych. Jednym z nich jest dostępny w ramach programu B.105 adalimumab. W tym programie dostępność do III linii leczenia jest ułatwiona, Program ten funkcjonuje od kilku lat, natomiast były duże ograniczenia w dostępie do niego, które we wrześniu zostały zniesione.

Do tego programu dołączono również steroidy podawane do gałki ocznej. Trzeba bowiem powiedzieć, iż skuteczne leczenie błony naczyniowej jest wtedy, kiedy pacjenci nie mają obrzęku plamki. Plamka jest najważniejszą częścią siatkówki odpowiadającą za ostrość wzroku. o ile pacjent jest nieskutecznie leczony, to wcześniej czy później dochodzi do jej obrzęku. o ile obrzęk plamki trwa długo, staje się nieodwracalny i ostatecznie kończy się to tak, iż chory przestaje dobrze widzieć. jeżeli będzie odpowiednio leczony, wtedy obrzęku plamki nie ma.
Jednym z leków stosowanych w obrzęku plamki jest deksametazon, steroid, który został włączony od września do programu B.105. Każdy lekarz, który ma pacjenta z obrzękiem plamki, może się wspomagać tą formą leczenia.

– Modyfikacje objęły także program B.70 „Leczenie pacjentów z chorobami siatkówki”. Proszę przybliżyć, na czym polegają te zmiany?

– W części tego programu lekowego dotyczącej leczenia pacjentów z cukrzycowym obrzękiem plamki (DME) pojawiły się leki zawierające substancję czynną deksametazon. DME leczy się lekami z grupy anty-VEGF, których jednym z działań ubocznych może być wystąpienie zaburzeń sercowo-naczyniowych. W związku z tym deksametazon został objęty refundacją we wskazaniu pozarejestracyjnym, to jest u pacjentów, u których w ostatnich 6 miesiącach wystąpił incydent sercowo-naczyniowy i istnieje ryzyko zaostrzenia przebiegu stanu ogólnego w przypadku kontynuacji lub rozpoczęcia leczenia lekami z grupy anty-VEGF. Leczenie tej grupy chorych należy prowadzić z wykorzystaniem deksametazonu w postaci implantu. Po wszczepieniu implantu do gałki ocznej lek uwalnia się przez 4-9 miesięcy.

– Jakie są najważniejsze, priorytetowe cele działania konsultanta krajowego w dziedzinie opieki okulistycznej na kolejny rok?

– Będziemy dalej porządkować kwestie dotyczące hospitalizacji. adekwatnie wszystko jest pozałatwiane, trzeba jeszcze przenieść część procedur do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Na przykład pacjentom z grupy B.84 też podajemy zastrzyki do gałki ocznej, ale musimy ich przyjąć do szpitala. Takie samo leczenie w ramach programów dotyczących leczenia chorób siatkówki odbywa się bez przyjęć do szpitala. Założenie historii choroby to jest obciążenie dla oddziału okulistycznego. Można to robić w ambulatorium. Jest szereg małych i średnich zabiegów, które powinno się przenieść do ambulatorium, bo AOS jest w tej chwili nielimitowany, więc można tam te procedury bez żadnego ograniczenia wykonywać. Z drugiej strony odciąży to lekarzy pracujących w szpitalach. Wtedy będzie można powiedzieć, iż całe szpitalnictwo okulistyczne jest ułożone.

Została jeszcze jedna bardzo ważna rzecz, której nie udało mi się załatwić. To dostępność do leczenia dzięki przeszczepów rogówek. W Polsce wykonujemy najmniejszą liczbę przeszczepów na 100 tys. pacjentów. My wykonujemy średnio 1,2 tys. przeszczepów rocznie, natomiast Niemcy 8-9 tys. A nie jesteśmy aż osiem razy mniejsi od Niemiec. Przeszczep rogówki jest związany z utratą widzenia z powodów rogówkowych. Najczęstsze są przyczyny jatrogenne, np. choroby rogówki po operacji zaćmy, dystrofie rogówki, które wymagają leczenia przeszczepem. Urazy, poparzenia również powodują utratę przejrzystości rogówki. Przeszczepy są refundowane, tylko w systemie mamy to źle poukładane. Organizacja pozostało z poprzedniej epoki, jeżeli chodzi o przeszczepianie tkanek oka.