Robotyka już z nami pozostanie na zawsze

Szpital Kliniczny UM w Łodzi już półtora roku korzysta z robota Cori, głównie do połowiczej endoprotezoplastyki stawu kolanowego. Natomiast od marca stał się pierwszym szpitalem w Polsce, w którym pracuje Velys, czyli kolejny model ramienia robotycznego do endoprotez. W najbliższym czasie zacznie korzystać z kolejnego systemu – do alloplastyki bioder. Robotyka już z nami zostanie, dlatego musimy ją gwałtownie i mądrze opanować, uczyć się wyciągać z niej jak najwięcej korzyści dla pacjenta – mówi prof. Andrzej Borowski, kierownik Kliniki Ortopedii i Ortopedii Dziecięcej w Szpitalu Klinicznym Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

– Jak pierwszy szpital w Polsce rozpoczęliście Państwo wykonywanie endoprotezoplastyk dzięki robota Velys. Co stało u podstaw wyboru tego właśnie systemu?

Prof. Andrzej Borowski – Jest to system najnowszy, wprowadzony pod koniec 2023 roku. Dzięki temu posiada najszybszą komunikację między jednostką centralną a ramieniem, czyli pozwala na najbardziej precyzyjną pracę. Natomiast od ponad roku posiadamy już system Cori, zebraliśmy wiele doświadczeń w alloplastyce stawu kolanowego. dzięki Velys również operujemy kolana. Od wakacji planujemy również endoprotezoplastykę bioder z wykorzystaniem jeszcze innego systemu robotowego – Rosa. Staramy się wprowadzać nowe technologie jako pierwsi, czy też jedni z pierwszych, w Polsce.

– Podstawowym kryterium wyboru konkretnego systemu jest zaawansowanie technologiczne?

– Półtora roku temu wprowadziliśmy w klinice system Cori, ponieważ jesteśmy jednym z nielicznych ośrodków, który wykonuje połowicze endoprotezy stawu kolanowego. Przez rok wykonaliśmy ich z pomocą robota około 100. Wybraliśmy Cori, ponieważ posiadał oprogramowanie i algorytmy sztucznej inteligencji do wykonywania tego rodzaju zabiegów. Podpatrując czołowe zagraniczne ośrodki, a szczególnie Stany Zjednoczone, gdzie połowicze endoprotezy stawu kolanowego wykonywane są niemalże w stu procentach przy użyciu systemu robotycznego, poszliśmy tą samą ścieżką. To jest system wygodny, bardzo przyjazny dla chirurga, mający najmniejsze rozmiary czyli zajmujący najmniej miejsca na sali operacyjnej, a jednocześnie szybszy od innych robotów, dostępnych wówczas na rynku. Przy jego pomocy wykonujemy też, oczywiście, endoprotezy całkowite.

– A teraz wprowadziliście drugi system.

– Czekaliśmy na jego pojawienie się na polskim rynku. Ja osobiście poznaję Velys od roku, ponieważ pierwsze instalacje w Europie były w listopadzie 2023 roku i miałem okazję podglądać ich pracę w zaprzyjaźnionych klinikach w Szwajcarii i Izraelu. Przekonałem się do jego zalet i udało się doprowadzić do tego, iż pierwsza instalacja w Polsce – a jednocześnie w regionie Europy Środkowo-Wschodniej – nastąpiła w naszej klinice w Łodzi.

– Jakie to zalety?

– Po pierwsze – interfejs między robotem a jednostką sterującą jest zdecydowanie najszybszy. Szybkość odświeżania obrazu i przesyłania danych pozwala na komunikację w czasie rzeczywistym, bez opóźnienia. Drugą zaletą są jego rozmiary i konstrukcja – ramię robota montuje się na szynach do stołu operacyjnego.

– Czyli jak wygląda przygotowanie systemu do operacji?

– Do wyboru mamy dwie procedury. Albo umieszczamy pacjenta na stole, znieczulamy, obkładamy kończynę na jałowo i wówczas do stołu na wózku podwozimy robota, a następnie spinamy go ze stołem operacyjnym. Wózek odjeżdża, a z nami pozostaje tylko wąskie ramię, nie blokujące dostępu do pacjenta. Druga szkoła – to odwrócona kolejność, kiedy kładziemy pacjenta na stole operacyjnym, do którego ramię już jest przymocowane. Ja stosuję tę pierwszą. W systemie Velys jest najgrubsza piła spośród tych, które są dostępne, mająca 2 milimetry. Dzięki temu jest sztywna, nie wygina się, nie poddaje odkształceniom, a zatem pozwala osiągnąć najwyższą precyzję cięcia. Nie wymaga zatem innego instrumentarium. W przeciwieństwie do innych systemów, które precyzyjnie ustawiają bloczek, przez który będziemy ciąć kość – tutaj tego bloczka nie ma, jest tylko ramię, które wykonuje cięcie. Dzięki temu mamy większą precyzję i szybkość działania. Pomaga to również w sytuacjach, kiedy w trakcie zabiegu musimy zamienić endoprotezę – nie trzeba wówczas dokręcać tego bloczka ustawiającego cięcie. Tę czynność wykonuje samo ramię, oczywiście po odpowiednim zdefiniowaniu pracy przez chirurga.

– Jak rozumiem, główną korzyścią z używania robota jest zwiększenie precyzji działania i podpowiadanie przez niego kąta cięcia kości.

– Od kilkudziesięciu lat podstawowym założeniem w alloplastyce stawu kolanowego było utrzymanie osiowania mechanicznego. Stosowano zasadę, iż pierwsze podstawowe cięcia wykonuje się pod kątem 90 stopni do uda i piszczeli. Wieloletnie obserwacje i analizy pozwoliły naszą wiedzę wzbogacić. Nasze kolana są takie same, inaczej pracują u różnych osób, na przykład osoby grające w piłkę mają je zwykle lekko szpotawe. Oś kolana może się różnić u każdego pacjenta i dlatego staramy się tak założyć endoprotezę, żeby rozległość zabiegu i uszkodzenie tkanek miękkich była jak najmniejsza. Docinamy powierzchnie, aby jak najwierniej odtworzyć fizjologiczny układ stawu sprzed zabiegu, zachowując naturalną dla pacjenta kinematykę jego kolana. W tym właśnie robot bardzo nam pomaga. W czasie operacji nie jesteśmy w stanie tradycyjnymi metodami całkowicie precyzyjnie określić na przykład punktu obrotu stawu biodrowego. A dzięki robotowi jest to możliwe. Tak samo precyzyjnie możemy ustalić oś kończyny, czy to mechaniczną, czy anatomiczną, przed zabiegiem operacyjnym. Robot pomaga nam to wszystko zaplanować i zgodnie z planem wykonać zabieg.

– Czy robot pozwala wykonywać zabiegi endoprotezoplastyki szybciej?

– Dzisiaj wykonałem zabieg w 50 minut od cięcia do zaszycia. Uważam, iż to jest bardzo dobry wynik. Krzywa uczenia się zabiegów robotowych jest też krótsza. Dlatego wydaje mi się, iż dzięki systemowi Velys będziemy mogli skrócić czas trwania zabiegu.

– Posiadając teraz dwa systemy i opcję operacji metodą tradycyjną, jak kwalifikujecie pacjentów do konkretnej operacji?

– Do wykonywania połowiczych alloplastyk stosujemy Cori. Przy zwiększaniu liczby zabiegów Velysem zaczyna wchodzić w grę ekonomia. Stosując ten system najlepsze ośrodki na świecie potrafią wykonać maksimum 4 zabiegi dziennie. W naszej klinice na jeden pełen dzień operacyjny udaje się nam wykonać maksymalnie 3 zabiegi. Ponieważ mamy w klinice dwie sale operacyjne i dużą liczbę pacjentów, przez cały czas część zabiegów wykonujemy manualnie. Przy pomocy robota wykonujemy zwłaszcza zabiegi najtrudniejsze, gdzie zdarzają się pozostawione gwoździe śródszpikowe czy inne elementy po złamaniach czy deformacjach. W wielu przypadkach nie byłyby możliwe techniką manualną. Wówczas właśnie najbardziej liczy się precyzja, możliwość zaplanowania działań.

– Czy szkolenie operatora do korzystania z robota trwa długo?

– W naszej klinice póki co ja wykonuję te operacje, a przygotowuje się do nich drugi operator, pan docent Kozłowski. Uważam, iż aby zacząć wykonywanie zabiegów w asyście robota, lekarz musi najpierw nabrać ogromnego doświadczenia w technice tradycyjnej. Musimy być przygotowani na każdą sytuację. W każdym momencie zabiegu lekarz musi wiedzieć, co robić dalej bez pomocy robota. Wprawdzie nie miałem jeszcze takiego przypadku, ale zawsze może się zdarzyć, iż trzeba będzie wycofać robota i dokończyć zabieg manualnie. Robot nie wykonuje zabiegu za nas, on tylko nam pomaga – mechanicznie, algorytmami sztucznej inteligencji, precyzją, pomaga też zrozumieć kinematykę kolana. Lekarz musi to wiedzieć, musi to rozumieć i być przygotowanym na kontynuowanie zabiegu także samodzielnie.

– Czemu służą te algorytmy AI, o których Pan wspomina?

– Podczas zabiegu mapuję ustawienie powierzchni stawowej kolana, punkt obrotu w stawie biodrowym, środek stawu skokowego. Oceniam zakres ruchomości oraz oś anatomiczną i mechaniczną kończyny. I wtedy przychodzi nam z pomocą sztuczna inteligencja, która pomaga umiejscowić endoprotezę, tak aby osiągnąć funkcjonalne dopasowanie, w razie potrzeby poprawić zakres ruchomości i zapewnić stabilizację stawu. Algorytm podpowiada optymalne miejsce cięcia i pilnuje jego precyzji.

– Dzięki temu, iż jako pierwszy szpital w Polsce posiadacie system Velys, zajmujecie się szkoleniem operatorów?

– Oprócz rozwijania naszych umiejętności, już staliśmy się ośrodkiem szkoleniowym dla lekarzy z innych szpitali. Szkolimy także rezydentów, jako iż jesteśmy przecież szpitalem klinicznym. Funkcjonujemy jako centrum szkoleniowym w specjalności endoprotezoplastyki.

– Mam pytanie o stronę biznesową robotyki. Szpital póki co nie jest właścicielem tych robotów, które wykorzystujecie w swojej pracy, czyli uniknęliście kosztów zakupu.

– Zarówno Cori, jak i Velys mamy do dyspozycji, chociaż nie zostały one przez nas zakupione. Osobiście uważam, iż kupowanie na własność robota, który kosztuje kilka milionów złotych, nie jest optymalnym rozwiązaniem w dzisiejszych warunkach finansowania tych zabiegów przez NFZ. Żeby taka inwestycja się zwróciła, trzeba wykonać sporą liczbę zabiegów, odpowiednio refundowanych. A po kilku latach na rynku pojawia się przecież nowocześniejszy, lepszy system. Każda firma rozwija swoją ofertę, doskonaląc i endoprotezy, i systemy robotowe. Po zakupie stajemy się przywiązani do jednej marki. w tej chwili według mnie są dwie najlepsze endoprotezy, których możemy używać – to jedna dopasowana do systemu Rosa a druga do Velys. Są bardzo popularne na całym świecie, najlepsze pod względem funkcjonalności, zadowolenia pacjentów, czasu przeżycia i wyników klinicznych.

– Czy wycena endoprotezoplastyki stosowana przez NFZ zachęca do rozwoju technologii?

– Niestety nie ma wyższej wyceny dla zabiegu wykonywanego z użyciem robota. Czekamy z utęsknieniem na takie rozwiązanie i podniesienie refundacji. W obecnej sytuacji staramy się po prostu obniżać wszystkie inne koszty, aby wypracować środki na zabiegi robotowe, ponieważ warto – dają lepsze efekty.

– Tylko nie jest łatwo wykazać tę wyższą jakość. W rejestrze endoprotezoplastyki nie mamy informacji ani o typie wszczepionej endoprotezy, ani o zastosowaniu robota do operacji.

– Rejestr powinien się rozwijać w kierunku danych o jakości. Dzisiaj przy sprawozdaniach, składanych do NFZ, w celu rozliczenia operacji, nie mamy choćby możliwości wprowadzenia numeru ICD-9, który wskazywałby na skorzystanie z robota. Od momentu wprowadzenia systemu Velys do rozliczeń wpisujemy z własnej inicjatywy międzynarodowy kod 00.98, który na to wskazuje. Robimy to choćby po to, aby samemu, na własne potrzeby, mieć łatwy dostęp do informacji, który zabieg u którego pacjenta był wykonany z użyciem robota.

– Mimo braku rejestru prawdopodobnie analizujecie przynajmniej własne dane?

– Oczywiście, jesteśmy przecież jednocześnie naukowcami i nauczycielami akademickimi. Pracujemy już nad pierwszą bazą pacjentów u których wykonaliśmy połowicze endoprotezy z wykorzystaniem Cori. Zbieramy także dane dotyczące zabiegów Velysem, aby w przyszłości takie analizy prowadzić i dzielić się nimi.

– Jakie plany na przyszłość w robotowej ortopedii?

– Jak już wspomniałem, w najbliższych miesiącach pojawia się u nas kolejny robot, którym zaczniemy wykonywać alloplastykę stawu biodrowego. Natomiast nieco bardziej odległa przyszłość – to wykonywanie operacji rewizyjnych kolana przy użyciu robota. Robimy pierwsze przymiarki, ponieważ liczba zabiegów rewizyjnych stawu kolanowego będzie gwałtownie rosła. Są to zabiegi trudne, niepowtarzalne, skomplikowane i tutaj robotyka może być bardzo pomocna. choćby jeżeli nie znamy jeszcze wyników odległych, bo musimy na nie czekać, to widzimy wyraźnie, iż roboty podnoszą satysfakcję pacjenta, pomagają w pracy, poprawiaja nasze wyniki. Robotyka już z nami zostanie na zawsze, dlatego musimy ją opanować i mądrze wykorzystywać.

(rozmawiał Krzysztof Jakubiak)