Robót udoskonalił operacje ortopedyczne, poprawił technikę zabiegu, ale nie można powiedzieć, iż jak ktoś operuje bez robota, to robi to źle. Takie same chore kolana operowaliśmy z powodzeniem bez tego urządzenia. Natomiast robot pozwolił na kilka usprawnień, które poprawiły technikę operacji. Problem nie tkwi bowiem w samym robocie, ale w systemie wyceny takich zabiegów przez Fundusz. W chirurgii tkanek miękkich zabiegi zostały wycenione wyżej. Natomiast od 3 lat słyszymy, iż będą inne wyceny zabiegów ortopedycznych przeprowadzanych z użyciem robotyki. Uważam, iż powinny być wprowadzone jak najszybciej. Obliczyliśmy kiedyś koszty pobytu pacjenta, który bardzo długo leżał u nas z infekcją. Kosztowało nas to 120-140 tys. zł, przy czym sama operacja endoprotezy wyniosła ok. 20 parę tysięcy zł – mówi dr n. med. Paweł Cieśla, kierownik Oddziału Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej w szpitalu św. Wincentego w Gdyni.
–Był Pan piłkarzem ręcznym, grał w kadrze narodowej, napatrzył się pan na kontuzje. Których było najwięcej?
Paweł Cieśla – Praktycznie od czwartej klasy podstawówki do 28. roku życa uprawiałem piłkę ręczną zawodowo, z kadrą polskich juniorów, młodzieżowców. Grałem z Bogdanem Wentą i Danielem Waszkiewiczem w drużynie GKS, zdobyłem mistrzostwo Polski. Byłem także w kadrze „B” na olimpiadę w Moskwie. Karierę zakończyłem okokoło 30. roku zycia Wtedy już pracowałem w szpitalu, łącząc zajęcia medyczne z piłką ręczną i pomagając tym samym klubowi „Spójnia” Gdańsk. Uprawiać piłkę ręczną i studiować medycynę nie było łatwo.
– Wróćmy do kontuzji.
– Najwięcej kontuzji wśród sportowców dotyczyło stawu kolanowego. Tylko iż wtedy nikt z lekarzy nie wiedział, iż należy np. rekonstruować więzadło krzyżowe przednie. Chłopaki, biegając po boisku z opaskami i stabilizatorami, byli potencjalnymi pacjentami do rekonstrukcji stawu. Takie były początki rozwoju artroskopii. Gdy zaczynałem grać, ta dziedzina medycyny w Polsce nie istniała.
– Był Pan prekursorem operacji artroskopowych?
– W Gdyni tak, prawie 30 lat temu jako drugi oddział w Trójmieście zaczęliśmy wykonywać operacje artroskopowe. Natomiast prekursorem zabiegów artroskopowych na Wybrzeżu był nieżyjący już prof. Stanisław Mazurkiewicz ze Szpitala Wojewódzkiego w Gdańsku. Od niego się uczyliśmy i bardzo dużo mu zawdzięczamy. To profesor doprowadził do rozwoju artroskopii w Polsce.
– Obecnie przeprowadza Pan zabiegi endoprotezoplastyki stawów w asyście robota Rosy. To duża zmiana.
– Jesteśmy trzecim szpitalem w Polsce, który zaczął operować przy pomocy robota. W asyście amerykańskiego robota Rosy operujemy kolana. W Trójmieście mamy jeden z większych kontraktów, o ile chodzi o protezy kolan i bioder, a pacjentów ciągle przybywa.
– Czy mając robota do dyspozycji może Pan wykonać zabiegi, których dawniej nie był Pan w stanie przeprowadzić?
– To tak nie funkcjonuje. Robót udoskonalił operacje ortopedyczne, poprawił technikę zabiegu, ale nie można powiedzieć, iż jak ktoś operuje bez robota, to robi to źle. Takie same chore kolana operowaliśmy z powodzeniem bez tego urządzenia. Natomiast robot pozwolił na kilka usprawnień, które poprawiły technikę operacji.
– Co to oznacza w praktyce klinicznej?
– Robot poprzez swoje oprogramowanie tworzy wirtualny, trójwymiarowy model kolana, pozwala idealnie spozycjonować implant, najczęściej na podstawie tomografii komputerowej lub skanowania śródoperacyjnego. Po wprowadzeniu licznych danych robot wyznacza linię cięcia przy pomocy celowników, które są idealne dla endoprotezoplastyki, by zaprojektować protezę dla danego człowieka. Mimo niekiedy kolosalnych zmian w kolanie robot potrafi sobie z tym dać radę. System robotowy pozwala nam na dokładniejsze osadzenie protezy, potrafi dokonać wyliczeń do 0,5 stopnia i 0,5 mm. Po trzech latach pracy z robotem widzimy, iż proteza jest lepiej dopasowana do człowieka. szybciej przebiega rehabilitacja.
– Na świecie są już doniesienia naukowe, iż choćby po 10 latach taka proteza osadzona przy pomocy robota pracuje idealnie. Czy to prawda?
– W Polsce takich badań jeszcze nie mamy. Proszę zauważyć, iż pierwsze roboty w ortopedii pokazały się zaledwie 4 lata temu, na Zachodzie korzystają z nich od ok. 8 lat. Tam prawie każdy oddział dysponuje jednym lub dwoma robotami. W Polsce od co najmniej roku bardzo zwiększyła się liczba sprzedanych robotów. I to bardzo cieszy, tym bardziej, iż nie jest to tani sprzęt. Koszt robota dla ortopedii to wydatek rzędu 3-4 mln zł.
– Skąd zatem wzięliście pieniądze?
– Mieliśmy szczęście, szpital zakupił robota z własnych funduszy spółki. Drugi oddział ortopedii naszej spółki, który istnieje w Wejherowie. ma również robota Strykera Mako. My pracujemy z robotem Rosa, jednak to są dwa różne urządzenia, trochę inaczej działające, co pozwala nam na większą elastyczność w wykonywaniu zabiegów.
– W jaki sposób przeprowadza Pan kwalifikacje do zabiegu?
– Kwalifikacje do zabiegu robotem czy metodą tradycyjną są podobne. Pacjent dostarcza nam zdjęcie rentgenowskie obu kolan, przechodzi zestaw specjalistycznych badań w szpitalu, potem trafia do anestezjologa, który określa rodzaj znieczulenia i bada, czy chory kwalifikuje się do zabiegu. To wszystko dzieje się jeszcze przed przyjęciem na oddział.
– Na co w trakcie kwalifikacji należy zwrócić szczególną uwagę?
– Dużo pacjentów przyjmuje leki rozrzedzające krew, dlatego przed zabiegiem muszą przejść na zastrzyki podskórne. W kwalifikacji do zabiegu pomaga nam dodatkowo ginekolog i stomatolog.
– Jaką rolę spełniają ci specjaliści?
– Zepsute zęby to siedlisko bakterii, które po operacji przemieszczają się w organizmie wraz z krwią, niszcząc z czasem protezę i naszą pracę. Niektórzy pacjenci i pacjentki dziwią się, po co nam stomatolog czy ginekolog, ale mieliśmy parę przypadków, iż w trakcie badania pacjentki wykryto zmiany, które kwalifikowały się przede wszystkim do onkologa. Dlatego w wielodyscyplinarnym podejściu widzimy dodatkowe korzyści.
– Specjalizuje się Pan w rekonstrukcjach więzadła krzyżowego przedniego techniką artroskopową. Czy w tego typu zabiegach może znaleźć zastosowanie robot?
– Nie słyszałem, żeby ktoś operował więzadło krzyżowe przy pomocy robota. Jak dotąd, robot w ortopedii wykorzystywany jest głównie w artroskopii stawu kolanowego i stawu biodrowego. W robocie Rosa mamy co prawda oprogramowanie, które pozwala nam operować również staw biodrowy, ale zastanawiamy się głęboko, czy ma sens wspomagać się robotem w tego typu zabiegach.
– Dlaczego?
– Robot pomaga w ustawieniu panewki, natomiast znacząco wydłuża czas zabiegu operacyjnego. w tej chwili w tego typu zabiegach korzystamy z wejścia przedniego do stawu biodrowego, co się bardzo sprawdza u pacjentów. Jeszcze 2-3 lata temu mieliśmy dojścia boczne, które były gorsze w rehabilitacji. Pacjent utykał, bo odcinało się mięśnie, później je przyszywało, a teraz wchodzimy między mięśniami poprzez dojście przednie. To najbardziej nowoczesne w świecie podejście do operacji stawu biodrowego.
– Czy w robotyzacji ortopedii przeważają zalety czy wady?
– To pytanie należałoby zadać przedstawicielom NFZ. Nie chcę być złośliwy, ale jeżeli szpital kupuje robota za 3-4 mln, do którego dochodzi jednorazowe oprzyrządowanie i koszt zabiegu, który jest o 1,5-2 tys. zł wyższy niż ten wykonywany techniką otwartą, to dlaczego obie operacje wycenia się tak samo? To jest fundamentalne pytanie i największy minus tego przedsięwzięcia. Problem nie tkwi bowiem w samym robocie, ale w systemie wyceny takich zabiegów przez Fundusz. W chirurgii tkanek miękkich zabiegi zostały wycenione wyżej. Natomiast od 3 lat słyszymy, iż będą inne wyceny zabiegów ortopedycznych przeprowadzanych z użyciem robotyki. Uważam, iż powinny być wprowadzone jak najszybciej. Robotyka podwyższa standard operacji, komfort pacjenta i ostatecznie obniża koszty rehabilitacji. Cały nowoczesny świat idzie w kierunku robotyki i należy do niej zachęcać oddziały szpitalne.
– Czy nieodpowiednie do wydatków wyceny ograniczają rozwój ortopedii?
– W istotny sposób. Dzisiaj liczą się finanse szpitala, także w państwowej służbie zdrowia. Owszem, pacjenci chwalą sobie tego typu zabiegi, mamy najkrótszą na Wybrzeżu kolejkę do zabiegów ortopedycznych, która wynosi w tej chwili 1,5-2 lata, ale są ośrodki gdzie czeka się na zabieg 6-8 lat. I nie chodzi o to, żeby namawiać pacjenta, by przyszedł do naszego szpitala. On przyjdzie, ale prezes zapyta, skąd na to wziąć pieniądze, by szpital nie przynosił strat.
– Dzisiaj wszyscy liczą koszty, nie tylko zabiegów robotowych
– I to bardzo. Pod tym względem powikłania pooperacyjne są tragiczne dla wszystkich oddziału ortopedii, przewyższają kosztowo trzy do czterech razy procedurę założenia samej protezy. Nie można stwierdzić jednoznacznie, iż pacjent zaraził się w szpitalu, bo nie zawsze tak jest. Infekcje nie zawsze zależą od operatora. Nie zawsze też ich przyczyna leży na bloku operacyjnym, często jest po stronie pacjenta – bakterii, która w nim egzystuje, a po operacji się uaktywnia. Obliczyliśmy kiedyś koszty pobytu pacjenta, który bardzo długo leżał u nas z infekcją. Kosztowało nas to 120-140 tys. zł, przy czym sama operacja endoprotezy wyniosła ok. 20 parę tysięcy zł. Oczywiście, płatnik nie zwraca nam pieniędzy za infekcje wynikające nie z naszej winy, dlatego każdy z nas się ich wystrzega za wszelką cenę.
– Rekonwalescencja może przebiegać bardzo różnie, a jednocześnie jest tak ważna, jak sam zabieg. Na ile systemy robotowe wspomagają państwa w tych działaniach?
– Dzięki pomocy robota rehabilitacja przebiega sprawniej, ustawienie protezy jest lepsze, znacząco poprawia się ruchomość endoprotezy kolana. Do tej pory wykonaliśmy blisko 500 zabiegów endoprotez kolan w asyście robota. To dużo, ale należy pamiętać, iż każdy oddział ma limit protez. Powiem Panu o jednej rzeczy, o które ludzie mogą nie wiedzieć i są zdziwieni. Złamanie szyjki kości udowej, które skutkuje założeniem endoprotezy – tego nie jesteśmy w stanie zaplanować. To są losowe przypadki, nie wiemy, ilu będzie takich pacjentów w ciągu roku. Natomiast jest on wliczany w limit protez danego oddziału szpitalnego. Dlatego pod koniec roku nie jesteśmy w stanie nigdy określić, czy będziemy mieli za mało, czy za dużo protez – co zresztą nam się jeszcze nie zdarzyło. Wtedy niestety planowane zabiegi przerzucamy na następny rok, bo nie dostajemy za nadlimity pieniędzy. Musimy cały czas mieć głowę otwartą na to, ile i czego będziemy potrzebowali w danym okresie.
Reasumując, mimo, iż jestem starej daty ortopedą, to uważam, iż robotyka ma tu przyszłość. Dążyłem do tego, by ją wprowadzić i by młodzi kontynuowali moje dzieło. Mój zespół został świetnie wyszkolony w najlepszych światowych centrach robotyki, także z połowicznych protez kolan, bo takie, jako jeden z niewielu ośrodków w Polsce, też zakładamy. Wprawdzie nie potrzeba przy tym asysty robota, ale jest to też nowoczesne leczenie dla chorych z jednoprzedziałową zmianą zwyrodnieniową kolana. Polega na zastąpieniu małą endoprotezą zniszczonej części stawu kolanowego, przy zachowaniu zdrowych tkanek i więzadła z dobrym skutkiem. Jestem bardzo zadowolony, iż mogłem wyszkolić taką kadrę, która przejmie po mnie pałeczkę i będzie nowocześnie i dobrze operowała.
(rozmawiał Ryszard Sterczyński)
