Rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego

Rekonstrukcja więzadła krzyżowego, to jeden z najczęściej wykonywanych zabiegów na świecie. Staw kolanowy jest największym ze wszystkich w ludzkim organizmie, stąd też spore ryzyko jego uszkodzenia. Szacuje się, iż rocznie na świecie około dwa miliony osób doznaje kontuzji więzadła krzyżowego przedniego i w konsekwencji potrzebuje leczenia w celu jego rekonstrukcji.

Grupy ryzyka

Na kontuzję i w konsekwencji konieczność wykonania zabiegu rekonstrukcji więzadła krzyżowego narażony jest praktycznie każdy. Zdarza się, iż niewłaściwie wykonany krok, niefortunny skok czy upadek, mogą prowadzić do urazu.

Najbardziej narażone na uszkodzenie ACL są osoby aktywnie uprawiające sport, zarówno zawodowy, jak i rekreacyjny. Urazów więzadeł krzyżowych dwa razy częściej doznają ludzie aktywnie uprawiający sport. Wśród mniej czynnych fizycznie liczba operacji jest o połowę mniejsza. Sporty, podczas których uprawiania najczęściej dochodzi do zerwania więzadeł:

• narciarstwo,
• łyżwiarstwo,
• snowboard,
• piłka nożna,
• bieganie,
• sporty walki,
• chodzenie po górach,
• trekking.

Niektóre grupy osób są szczególnie narażone na dodatkowe konsekwencje urazu w postaci zmian zwyrodnieniowych. Wśród tych grup wymienia się:

• mężczyzn;
• osoby z podwyższonym BMI, a więc zbyt dużą masą ciała w stosunku do wzrostu;
• osoby, u których między urazem a rekonstrukcją więzadła krzyżowego minęło sporo czasu;
• osoby, u których gorszy był pierwotny stan tkanek kolana, a szczególnie degeneracja chrząstki i uraz łąkotki.

Objawy zerwania więzadła krzyżowego przedniego

Więzadła krzyżowe przednie i tylne są głównymi stabilizatorami stawu kolanowego. Wraz z towarzyszącymi im mięśniami, innymi ścięgnami oraz anatomicznym kształtem powierzchni stawowych zapewniają pełną możliwość ruchu kończyny dolnej. W ruchu biernym ( czyli takim, który wykonywany jest bez żadnych obciążeń w pozycji leżącej) przemieszczania kości piszczelowej względem kości udowej wspomagają zmianę wzajemnego toczenia w ślizg. A w ruchu czynnym (ruchu wykonywanym przez pacjenta w normalnym życiu czy uprawianiu sportów) sprawiają, iż kość piszczelowa nie wysuwa się do przodu zapewniając stabilizację kolana.

Zerwanie więzadła krzyżowego przedniego znacząco wpływa na komfort życia pacjenta. Z tego powodu poszukiwane są możliwie najlepsze metody terapii umożliwiającej powrót do aktywności sprzed wypadku oraz minimalizujące późniejsze powikłania. Najczęstszą przyczyną uszkodzenia więzadła jest uraz pośredni (np. wygięcie stawu podczas próby uniknięcia upadku) lekko zgiętego i zrotowanego do wewnątrz kolana przy zablokowaniu stopy na podłożu, z obecnym dużym napięciem mięśnia czworogłowego. Rzadziej mamy do czynienia z mechanizmem bezpośredniego uderzenia z boku i koślawieniem kolana.

Kiedy dochodzi do zerwania więzadła kolanowego pacjent odczuwa ostry ból, któremu towarzyszy słyszalny trzask lub chrupot. Pojawiają się wysięk dający wrażenie pełności w stawie i zasinienie, a poruszanie dla pacjenta jest znacząco utrudnione. Z czasem obrzęk i ból ustępują. Pacjent odczuwa jednak uciążliwość po nadmiernym przeciążeniu stawu kolanowego. Pozostaje także uczucie tzw. „uciekania” kolana.

Czym grozi zaniedbanie leczenia ACL

Zaniechanie leczenia u osób po urazie kolana z uszkodzeniem więzadła krzyżowego przedniego prowadzi do znacznych zmian zwyrodnieniowo-degeneracyjnych, wtórnych uszkodzeń innych struktur jak łąkotki czy chrząstki stawowe ograniczając tym samym mobilność pacjentów i obniżając ich komfort życia.

Kluczowym zagadnieniem są długofalowe konsekwencje zerwania ACL. Ryzyko zwyrodnienia stawu po takim urazie wzrasta po kilku latach o 15-20%. Przyjmuje się, iż u połowy pacjentów w przeciągu 10-20 lat po urazie pojawią się objawy zmian zwyrodnieniowych. Co ważne, jedynie 40% z nich zwyrodnieniowych okazuje się być objawowa, czyli daje o sobie znać dyskomfortem w codziennym funkcjonowaniu pacjenta.

Rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego

Obecnie w terapii zerwania więzadeł kolanowych wyróżnia się podział na operacyjne i nieoperacyjne. W drugim przypadku chodzi przede wszystkim o terapie manualne, a więc fizjoterapię, której towarzyszy zwykle farmakoterapia. Ten model leczenia był bardzo popularny i zalecany był przez lekarzy jeszcze kilka lat temu. Obecnie, bazując na najnowszych zdobyczach medycyny, specjaliści odchodzą od nieoperacyjnego leczenia ACL. Jak pokazują statystyki i doświadczenie lekarzy, pacjenci leczeni nieoperacyjnie częściej są niezadowoleni z jego wyników. W przypadku tej terapii istnieje też bardzo duże ryzyko wtórnych obrażeń w stawie, w tym uszkodzeń łąkotek oraz sporej niestabilności stawu.

Negatywne konsekwencje leczenia objawowego są szczególnie zauważalne u młodych ludzi, których szkielet nie osiągnął jeszcze pełnej dojrzałości. Pamiętać należy, iż kości uzyskują swoją dojrzałość w wieku około 21 lat u kobiet i 25 u mężczyzn. To grupa najbardziej aktywna fizycznie i najchętniej uprawiająca sport, a więc też szczególnie narażona na urazy. Ich konsekwencje ponosić będzie przez wiele lat, a przekreślenie możliwości bycia aktywnym są dla niej sporym obciążeniem. W przypadku chęci powrotu do pełnej sprawności osób aktywnych leczenie operacyjne jest w tej chwili złotym standardem.

Przyjmuje się, iż zaawansowany wiek pacjenta, niska aktywność fizyczna czy choroby towarzyszące nie stanowią przeciwwskazania do przeprowadzania zabiegów chirurgicznych w obrębie stawu kolanowego. Dyskusyjny jest natomiast dobór techniki operacyjnej i rodzaj przeszczepu, z uwzględnieniem miejsca jego pobrania. Tutaj lekarz musi wykazać się wyjątkową uważnością na indywidualne potrzeby pacjenta.

Operacja więzadła krzyżowego przedniego

Obecnie powszechnie stosowaną techniką rekonstrukcji zerwanego ACL jest metoda artroskopowa. Przez niewielkie cięcia tkanek do jamy stawowej wprowadza się kamerę umożliwiającą lekarzowi wykonanie precyzyjnego zabiegu. Ta technika jest małoinwazyjna, bezpieczna, nie naraża okolicznych tkanek na uszkodzenia przez lekarza, usprawnia procesy gojenia i rehabilitację. Biorąc pod uwagę czas wykonania zabiegu, operacja powinna zostać przeprowadzona z uwzględnieniem ryzyka wcześniejszego urazu łąkotki, uszkodzenia chrząstki oraz zaniku mięśni w wyniku braku aktywności przy wydłużonym czasie od urazu i zwiększonym ryzyku zwłóknienia stawu w przypadku podjęcia działania zbyt szybkiego. Każda z tych konsekwencji znacznie wydłuża czas rehabilitacji i opóźnia moment powrotu do pełnej sprawności, co bezpośrednio przekłada się na samopoczucie pacjenta.

Rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego jest wykonywana w celu uzyskania bądź polepszenia stabilizacji w stawie kolanowym.

Na jej efekt wpływa wiele czynników, m.in:

• rehabilitacja przedoperacyjna,
• technika operacyjna,
• wybór rodzaju przeszczepu,
• wybór metody mocowania przeszczepu,
• usprawnianie pooperacyjne,
• motywacja,
• świadomość pacjenta.

Wcześniej standardem w rekonstrukcji więzadeł kolanowych był bardzo inwazyjny zabieg artrotomii polegający na otwarciu stawu przez rozcięcie pokrywających go tkanek. w tej chwili metodę tę stosuje się jedynie w szczególnych przypadkach. Ze względu na umiejscowienie przeszczepu rekonstrukcje dzielone są na anatomiczne i nieanatomiczne, a ze względu na ilość odtworzonych pęczków na jedno- i dwupęczkowe.

Najpowszechniejszą techniką operacyjną jest metoda jednopęczkowa anatomiczna. Rekonstrukcji ulega wtedy jedynie pęczek przednio- przyśrodkowy, odpowiedzialny za stabilność przednio-tylną stawu. Stabilność rotacyjna, za którą odpowiedzialny jest pęczek tylno-boczny, w przypadku tej techniki pooperacyjnie sprawdza się choćby u 90% pacjentów. W porównaniu do technik dwupęczkowych, taki zabieg jest mniej inwazyjny i rozległy, a tym samym krótszy, co wpływa pozytywnie na rehabilitację, szybki powrót pacjenta do sprawności i możliwość minimalizowania długofalowych powikłań.

Co przeszczepia lekarz podczas operacji?

Materiały stosowane do rekonstrukcji ACL dzielą się na:

• autogenne – biologiczne, z wykorzystaniem tkanek pacjenta;
• allogenne – materiały pochodzące z banku tkanek;
• ksenogenne – pochodzące od innych gatunków, np. świń; syntetyczne.

Wybór materiału dopasowanego indywidualnie do pacjenta ma ogromny wpływ na ostateczny wynik operacji. Za sukces uważa się:

• wgojenie przeszczepu,
• powrót pacjenta do pełnej aktywności,
• sprawności sportowej,
• braku objawów choroby zwyrodnieniowej stawów,
• braku ponownego zerwania i konieczności kolejnej operacji.

Materiał autogenny

Część więzadła rzepki Najczęściej na świecie wykorzystywanym jest przeszczep z ścięgien mięśni kulszowo-goleniowych (półbłoniastego i smukłego). Rzadziej wykorzystywany jest fragment powięzi mięśnia prostego uda.

Materiał allogenny

W przypadku braku jakościowo odpowiedniej tkanki biorczej, a także przy rekonstrukcjach ponownych, stosowane są tkanki allogeniczne, szczególnie popularne w USA. Przeszczep allogeniczny posiada zalety związane z jego niezależnością od pierwotnej anatomii pacjenta. Nie wiąże się również ze skutkami ubocznymi ze strony miejsca pobierania tkanek do przeszczepu, mniej problematyczna wobec tego jest też rehabilitacja po zabiegu. Skrócony jest czas operacji. Najczęściej wykorzystywane jest ścięgno mięśnia strzałkowego długiego, piszczelowego przedniego, Achillesa czy rzadziej mięśni kulszowo-goleniowych. Potencjalnie operacja wiąże się jednak z większym niż przy przeszczepie autogenicznym ryzykiem zakażenia. Tkanki allogeniczne poddawane są szeregowi procesów chemicznych i radiologicznych. Być może to powoduje ich zauważone w badaniach słabsze niż autogenicznych parametry fizyczne, prowadzące do niepowodzeń i konieczności ponownych operacji.

Metoda hybrydowa

Tkanki do przeszczepu mogą być również łączone w przeszczep hybrydowy. Takie rozwiązanie opisane zostało dopiero w 2015 roku i stanowi połączenie autologicznego fragmentu ścięgna udowego z allogenicznymi tkankami miękkimi, bądź materiałem syntetycznym. Wykorzystywane jest w przypadku niewystarczającej długości pobieranego fragmentu bądź też w przypadku jego śródoperacyjnego zniszczenia, gdyż odpowiednia długość przeszczepu wpływa diametralnie na wyniki pooperacyjne. Taki schemat postępowania pozwala na szybszy powrót pacjenta do aktywności ze względu na mniejszą ingerencję w ścięgno udowe. Przeszczep hybrydowy jest też alternatywą dla przeszczepów autogennych u pacjentów starszych.

Materiały syntetyczne

Materiały syntetyczne są nadzieją w medycynie ze względu na łatwy dostęp, brak konieczności przygotowania i rehabilitacji miejsca biorczego, usprawnienie operacji, brak ryzyka przeniesienia zakażenia jak w allogenicznym, większą wytrzymałość. Wiele prób wykorzystania wszczepów syntetycznych okazało się niezadowalających, co sprawia, iż leczenie tą metodą pozostało mało popularne. Naukowcy z branży medycznej do tej pory pracują nad materiałem, który okaże się w pełni zadowalający.

Sposoby mocowania przeszczepów więzadła krzyżowego

• Śruby interferencyjne, tytanowe bądź biowchłanialne.
• Zawieszka udowa z tytanową blaszką, wchłanialne piny mocujące przeszczep w kości udowej.
• Jakakolwiek metoda nie wyklucza późniejszego wykonania badań rezonansu magnetycznego (MR), bądź tomografii.

Rehabilitacja ACL

Sam zabieg rekonstrukcji więzadeł w kolanie to zaledwie połowa sukcesu. Równie ważna jest rehabilitacja przed i po zabiegu operacyjnym. Rehabilitacja więzadeł po ingerencji chirurgicznej wymaga zaangażowania zarówno ze strony pacjenta, jak i osób wspierających jego powrót do zdrowia.

Rehabilitant jest zobowiązany działać zgodnie z protokołami i prostym schematem pracy, który zostaje przedstawiony pacjentowi podczas pierwszej wizyty. W teorii wszystko przebiega bez problemów, jeżeli fizjoterapeuta posiada doświadczenie w pracy z pacjentem ortopedycznym. Zaplanowanie rehabilitacji zależy jednak od wielu czynników i dobrej współpracy na linii pacjent – lekarz – fizjoterapeuta. Fizjoterapeuta, by dobrze wykonać swoją pracę musi posiadać podstawową wiedzę. Najważniejsze pytania, na jakie znać musi odpowiedź:

• czy była rehabilitacja przygotowująca do rekonstrukcji?
• czy zabiegom towarzyszyły dodatkowe ingerencje?
• czy lekarz ma jakieś dodatkowe zalecenia?
• jaki był mechanizm urazu?
• I wiele innych pytań.

Odpowiedzi mają duże znaczenie w procesie powrotu do pełnej sprawności, w tym uprawiania sportu. Żeby osiągnąć taki efekt należy kompleksowo przywrócić funkcję operowanej kończyny oraz reszty ciała. W przeciwnym razie po kilku latach mogą pojawić się różne dolegliwości.

Rehabilitacja nie dotyczy tylko i wyłącznie operowanej nogi, bo ta, gdy wszystko się zagoi, wróci częściowo do sprawności. Zaniedbanie może doprowadzić do zaburzenia biomechaniki całego ciała i np. po dwóch latach spowodować bóle stopy, biodra czy okolic pleców.

Rehabilitacja więzadeł w Medicus-Bonus

W Medicus-Bonus skupiamy się na kilku zasadniczych punktach, które umożliwiają sprawną rehabilitację i powrót do zdrowia.

Przygotowanie do zabiegu – wytłumaczenie co nas czeka, i co musimy zrobić, aby po operacji pacjent szybciej wrócił do sprawności.

Instruktarz ćwiczeń pooperacyjnych – każdy pacjent przechodzi taki instruktarz po zabiegu w Medicus-Bonus.

Spotkanie z fizjoterapeutą i osteopatą – omówienie planu rehabilitacji i jej głównych celów. Pacjent dowie się co musi osiągną i w jakiej kolejności.

Kompleksowa rehabilitacja – przywracanie zakresu sprawności, poprawa siły, nauka autoterapii i trening medyczny.

Cała procedura zależy od zaangażowania pacjenta, jego świadomości ciała i umiejętności. o ile wszystko idzie zgodnie z planem, podczas wizyt fizjoterapeuta skupia się głównie na regeneracji, uczeniu pacjenta jak ma pracować w domu lub siłowni i pilnowaniu kolejnych postępów. Ważne jest przepracowanie poszczególnych etapów. Bez wyprostu nie wzmocnimy mięśnia czworogłowego, a bez wzmocnionego mięśnia rehabilitowany będzie dalej utykać i bez takiej samej siły w obu kończynach dolnych nie przejdziemy do dynamiki. Pomagamy na każdym etapie a cel jest jeden, bezpieczny powrót do sportu.