Reforma i obniżka, czyli jak KO chce mnie wciągnąć w kradzież pieniędzy z NFZ

Reforma sieci szpitali wraca jak bumerang, co jakiś czas pojawiając się i spadając z planu obrad rządu. W tym tygodniu prawdopodobnie bumerang został jednak wyrzucony bardzo daleko, gdyż projekt zmian w szpitalnictwie będzie ponownie konsultowany, a być może wróci dopiero po wyborach, czyli za grubo ponad pół roku.

Czasu jednak brakuje, gdyż w tle rozgrywa się kryzys w placówkach ochrony zdrowia, którym brakuje pieniędzy lub personelu. Liczba oddziałów szpitalnych, które zawiesiły działalność od początku roku, zbliża się już do stu. Poza tym reforma szpitali jest jednym z kamieni milowych KPO, więc jej finalizacja warunkuje wypłatę części pieniędzy.

Łącznie na inwestycje w ochronę zdrowia z KPO możemy otrzymać 17 mld zł, z czego aż 10 mld zł może zostać przeznaczone na projekty w szpitalnictwie. Opieszałość rządu w tym przypadku jest więc szczególnie niewskazana. Problem w tym, iż projekt wzbudza kontrowersje w samej koalicji.

Dyżur przez trzy doby

Głównym celem reformy jest nie tylko restrukturyzacja zadłużonych szpitali i rekonstrukcja ich całej sieci w Polsce, ale też – a może przede wszystkim – zmiana modelu leczenia pacjentów. Czyli tak zwane odwrócenie piramidy świadczeń.

W Polsce mamy do czynienia z wyraźnym przechyłem w stronę leczenia stacjonarnego, droższego i wymagającego angażowania większej ilości zasobów – także ludzkich, których akurat w opiece medycznej brakuje szczególnie. Niemal we wszystkich wskaźnikach dostępności ochrony zdrowia na tle państw rozwiniętych znajdujemy się na szarym końcu, nie licząc właśnie opieki stacjonarnej.

Według raportu OECD Health at glance 2024 w Polsce mamy 6,1 łóżka szpitalnego na tysiąc mieszkańców. Średnia unijna to 4,7, a w znanych z dobrej ochrony zdrowia państwach nordyckich to ok. 2,5. W Szwecji choćby ledwie 1,9. Poza tym na leczenie stacjonarne wydajemy 37 proc. nakładów na ochronę zdrowia. W całej UE przeciętnie to 28 proc., w Niemczech 25 proc., a w Danii i Szwecji odpowiednio 23 i 22 proc.

Pomimo to kondycja szpitali powiatowych jest w złym stanie od lat, z krótką przerwą na pandemię. Według kontroli NIK w latach 2019–2021 przychody skontrolowanych szpitali powiatowych wzrosły o 46 proc., dzięki czemu liczba placówek z dodatnim wynikiem finansowym wzrosła dwukrotnie. W kolejnych latach sytuacja wróciła jednak do przykrej normy. „Po pierwszym półroczu 2022 roku tylko trzy skontrolowane szpitale odnotowały zysk netto, zaś 19 poniosło stratę netto” – czytamy w raporcie NIK.

Poza tym NIK wytknęła szpitalom szereg innych nieprawidłowości. Między innymi fatalną politykę kadrową. W żadnym z podmiotów kadra zarządzająca nie została wyłoniona w konkursach. Personel medyczny pracował ponad miarę – w zdecydowanej większości placówek pielęgniarki pracowały bez ustalonych norm, a lekarze na umowach pozakodeksowych spędzali na dyżurach dziesiątki godzin z rzędu. Rekordzista siedział w „pracy” 73 godziny. Można sobie wyobrazić, jakiej jakości jest opieka medyczna świadczona przez człowieka, który dyżuruje od ponad trzech dni.

Szpitale wymagają więc reformy, tutaj nie ma wątpliwości. Jednak taka reforma powinna być kompleksowa. Powinna dotyczyć nie tylko przebudowy sieci placówek opieki stacjonarnej, ale też ambulatoryjnej, czyli tak zwanych przychodni, które będą musiały wykonywać znacznie więcej świadczeń niż obecnie. Trzeba dokonać odpowiednich zmian w wycenie procedur medycznych i w koszyku świadczeń.

Nie da się dokonać zmian w sieci szpitali bez gruntownej przebudowy pozostałych elementów publicznej ochrony zdrowia. To system naczyń połączonych. To wszystko powinno być też poprzedzone solidną analizą potrzeb medycznych w poszczególnych powiatach, by nie zostawić ludzi bez dostępu do ochrony zdrowia.

Komercjalizacja i wykluczenie

Problem w tym, iż obecna reforma najwyraźniej tego wszystkiego nie zapewniała. Według dra hab. Cezarego Pakulskiego projekt reformy szpitali jest tak zły, iż nie da się go poprawić choćby w konsultacjach.

„Nie można planować i ogłaszać reformy wycinkowo, czyli zmian ograniczających się do szpitali – ze wskazaniem tych powiatowych jako głównego targetu. choćby jeżeli organizator systemu i ustawodawca planuje poprawki etapować, prezentując jej pierwszą fazę i cel jako ratowanie szpitali powiatowych, musi pokazać założenia reformy w całości, a przede wszystkim planowane wzajemne stosunki i kooperacje między lecznicami każdej wielkości i specjalistycznej struktury a podstawową opieką zdrowotną, ambulatoryjną opieką specjalistyczną i lokalnymi lub powiatowymi domami albo centrami zdrowia. W prezentowanym projekcie ani w medialnych wypowiedziach przedstawicieli resortu żadnych takich informacji nie ma” – stwierdził Pakulski w rozmowie z portalem Termedia.

Po drodze pojawiały się także mniejsze, ale równie istotne wątpliwości. Reforma początkowo zakładała likwidację oddziałów położniczych, w których przyjmowanych jest mniej niż 400 porodów. W tym przypadku sprzeciw zgłosiła Lewica, według której tak ukształtowana sieć oddziałów położniczych odetnie część mieszkańców prowincji. Ministerstwo Zdrowia początkowo próbowało złagodzić ten sprzeciw, dodając kryterium geograficzne, ale finalnie w ogóle z tego zrezygnowano.

Pod koniec prac nad projektem nieoczekiwanie pojawiła się również niezwykle kontrowersyjna wrzutka, pozwalająca łączyć szpitale powiatowe ze spółkami kapitałowymi. Te ostatnie to podmioty nastawione na zysk, więc oznaczałoby to komercjalizację szpitali powiatowych. W tym przypadku sprzeciw zgłosiło choćby Rządowe Centrum Legislacji, według którego tak fundamentalna zmiana nie może być wprowadzona bez szerokich konsultacji.

„Tak szerokie uzupełnienie projektu (z około 18 str. do 29 str. samej części normatywnej), zwłaszcza w istotnym merytorycznie zakresie, wymaga potwierdzenia przez wnioskodawcę faktu uzgodnienia proponowanych w tym zakresie rozwiązań, w szczególności z Prezesem Prokuratorii Generalnej Rzeczypospolitej Polskiej oraz zaopiniowania w tym zakresie przez Komisję Wspólną Rządu i Samorządu Terytorialnego” – stwierdziła wiceprezeska RCL Monika Salamończyk.

RCL zwróciło też uwagę, iż łączenie szpitali powiatowych i spółek kapitałowych mogłoby utrudnić wierzycielom tych pierwszych wyegzekwowanie należności. Za długi szpitali powiatowych odpowiadają ich właściciele, ale spółki prawa handlowego to osoby prawne, więc same odpowiadają za swoje należności. Według Ministerstwa Zdrowia łączenie odbyłoby się w sposób zabezpieczający wierzycieli.

„Majątek SPZOZ powinien być zarządzany przez spółkę kapitałową oddzielnie, aż do dnia zaspokojenia lub zabezpieczenia wierzycieli, których wierzytelności powstały przed dniem połączenia” – napisała ministra zdrowia Izabela Leszczyna. Oznacza to jednak, iż za przyszłe należności odpowiadałyby już same połączone placówki całym swoim majątkiem, czyli między innymi sprzętem medycznym.

Kierowane przez Izabelę Leszczynę z KO Ministerstwo Zdrowia chciało więc przeforsować reformę niekompletną, która miała na celu konsolidację szpitali bez uwzględnienia pozostałych elementów opieki medycznej. W rezultacie zlikwidowanych zostałoby wiele oddziałów, wśród których mogły się znaleźć placówki niezbędne dla lokalnych społeczności.

Przy okazji na ostatniej prostej próbowano podrzucić przepisy umożliwiające komercjalizację szpitali, czyli zamianę ich w podmioty nastawione na zysk. jeżeli wpadłyby w długi, komornik lub egzekutor zajmowałby im sprzęt medyczny i wystawiał na licytację. Przynajmniej Jurek Owsiak znów miałby więcej roboty. Kolejną edycję WOŚP mógłby zorganizować w celu wykupu licytowanego sprzętu. Być może część z tych maszyn WOŚP kupiłaby po raz drugi, dzięki czemu nie musiałaby znowu naklejać serduszek. Stare jeszcze się trzyma, po co dwa.

Trudno więc załamywać ręce nad odrzuceniem obecnej wersji projektu. Dlaczego jednak wciąż nie powstał projekt, który nie wzbudzałby wątpliwości i sprzeciwu ze wszystkich stron? Owszem, poprzednicy również go nie przygotowali. Ale już 15 października ustaliliśmy przy urnach, iż PiS się jednak nie nadaje do rządzenia. Nowa koalicja miała mieć pełne szuflady ustaw.

Gdzie one są? Przecież KO obiecywała zniesienie limitów NFZ w lecznictwie szpitalnym, tymczasem nie wypłaca im pieniędzy za ich nadwykonania. „Oddłużymy szpitale powiatowe i urealnimy wycenę świadczeń zdrowotnych. Położymy większy nacisk na profilaktykę zdrowotną i zainwestujemy w zdrowie Polaków, przeznaczając 7 proc. PKB na ochronę zdrowia” – deklarowała natomiast Trzecia Droga.

To oburzające tym bardziej, iż rząd przyjął inny projekt reformy systemu opieki medycznej. Od przyszłego roku minimalny wymiar składki zdrowotnej wyniesie 75 proc. pensji minimalnej. Oznacza to, iż osoby prowadzące działalność gospodarczą, które zarobią mniej niż pensja minimalna lub poniosą stratę, zapłacą na NFZ ponad 300 złotych.

To jeszcze nie jest skandaliczne, mowa przecież o JDG, których dochody w danym miesiącu faktycznie były bardzo niskie. Przyszłoroczny etap reformy ma objąć ok. miliona przedsiębiorców i kosztować NFZ ok. miliarda złotych. Drugi etap zakłada jednak, iż od 2026 roku ten radykalnie niski wymiar składki obejmie niemal wszystkich przedsiębiorców, gdyż do 1,5-krotności średniej krajowej będą płacić tylko to zryczałtowane minimum. Dopiero od nadwyżki zapłacą składkę proporcjonalną, chociaż i tak niższą od pracowników etatowych. Jej wymiar zasadniczo wynosić będzie 4,9 proc., a od 3-krotności średniej krajowej 3,5 proc. Czyli wprowadzimy oficjalną regresję. Będzie to kosztować ok. 5 mld złotych, które zostaną wyciągnięte z NFZ.

W ten sposób zostanę osobiście wciągnięty w kradzież pieniędzy z NFZ. I choćby nie mam gdzie tego zgłosić, bo tę kradzież przeprowadzi państwo, które ma wiele pomysłów na dopieszczenie przedsiębiorców, ale gdy musi pokazać swój pomysł na reformę szpitali, to wszyscy łapią się za głowy.