Chłoniaki stanowią liczną i niejednorodną grupę nowotworów. Rokowania pacjentów są mocno zróżnicowane z zależności od typu i przebiegu choroby. Rozwój nowoczesnych terapii stwarza nowe szanse, ale równocześnie wiąże się z nowymi wyzwaniami dla lekarzy, pacjentów oraz ośrodków, które ich leczą. Organizacja opieki nad pacjentami z chorobami hematoonkologicznymi wymaga zmian organizacyjnych – to najważniejsze wnioski z raportu „Nowotwory układu chłonnego”, który został opracowany przez Modern Healthcare Institute.
Spis treści raportu:
- Wstęp – Alicja Prochoń, Katarzyna Lisowska
- Rozdział 1. Perspektywa pacjentów – Krzysztof Jakubiak
- Rozdział 2. Ścieżka diagnostyczno-terapeutyczna pacjentów chorych na nowotwory układu chłonnego – prof. Tomasz Wróbel
- Rozdział 3. Organizacja leczenia chorych na chłoniaki w Polsce – prof. Krzysztof Giannopoulos
- Rozdział 4. Rozwój terapii, możliwości leczenia i potrzeby pacjentów z nowotworami układu chłonnego – prof. Wojciech Jurczak
- Podsumowanie
Nowotwory hematologiczne, w tym chłoniaki, stanowią łącznie ok. 11 proc. wszystkich nowotworów. Stanowią zatem w sumie dosyć znaczącą grupę przypadków. Ponieważ jednak mamy do czynienia z kilkudziesięcioma podtypami chłoniaków, każdy z nich z osobna można uznać za chorobę rzadką. Częstość występowania i rozpowszechnienie chłoniaków wydaje się rosnąć ze względu na starzejącą się populację i wprowadzenie nowych, coraz bardziej skutecznych metod leczenia.
Specyfika leczenia chorób rzadkich wymaga, aby pacjenci byli pod opieką specjalistów, mających doświadczenie w leczeniu podobnych – rzadko spotykanych – przypadków. Odnoszące się do nowotworów hematologicznych dane zagraniczne, jak choćby ze Szwecji czy USA pokazują, iż leczenie pacjenta w ośrodku, w którym prowadzi się większą liczbę osób, sprawia iż wyniki leczenia są lepsze.
Hematologia jest dziedziną podlegającą bardzo intensywnemu rozwojowi. Wymaga zatem nieustannego aktualizowania wiedzy przez lekarzy, choćby śledzenia najnowszych doniesień o wynikach badań klinicznych. Specjaliści pracujący w dużych ośrodkach klinicznych mają po temu bardziej sprzyjające warunki i większe możliwości czasowe, organizacyjne czy choćby finansowe. Stworzenie sieci ośrodków hematologicznych powinno przyczynić się do systematycznego zbierania informacji o praktyce klinicznej i efektach terapii, a co za tym idzie – umożliwić podjęcie działań na rzecz poprawy jakości leczenia.
Organizacja opieki nad chorymi na chłoniaki w Polsce obejmuje nie tylko specjalistów z obszaru hematologii, ale również onkologii, radioterapii, chirurgii, a w ujęciu diagnostycznym również m.in. radiologii, medycyny nuklearnej i patologii. Podstawowym celem jest postawienie rozpoznania i zapewnienie kompleksowej i spersonalizowanej opieki pacjentom z chłoniakiem.
Pierwszym najważniejszym wnioskiem i potrzebą, którą zgłaszają pacjenci chorzy na chłoniaki jest zwiększenie liczby lekarzy hematoonkologów oraz liczby placówek lub oddziałów, które zajmowałyby się leczeniem chorych na chłoniaki. Wskazywane są także niedostatki wiedzy lekarzy, głównie POZ, w zakresie nowotworów krwi, co bezpośrednio przekłada się na wydłużenie procesu rozpoznawania choroby. Pacjenci zwracają także uwagę na nierówny dostęp do leczenia, wynikający z różnic jakości opieki w poszczególnych placówkach. W wielu przypadkach tylko wiedza pacjenta i asertywne podejście pozwala mu otrzymać najnowocześniejsze leczenie. Pacjenci mówią także o potrzebie lepszej organizacji diagnostyki, tak aby była dokonywana szybciej i nie trzeba było powtarzać niektórych badań.
Diagnostyka molekularna odgrywa w chłoniakach zróżnicowaną rolę, w zależności od typu choroby. W przewlekłej białaczce limfatycznej czy chłoniaku z komórek płaszcza potrzeby diagnostyczne są o wiele większe niż aktualnie wykonywana liczba badań. Ma to również związek z wyceną świadczeń diagnostyki molekularnej.
Diagnostyka i leczenie
Chłoniaki możemy podzielić na podstawie ich klinicznego przebiegu – na bardzo agresywne, agresywne i indolentne. Wśród chłoniaków bardzo agresywnych, czyli o dużej dynamice proliferacji, są chłoniak Burkitta i chłoniak limfoblastyczny. Chłoniak Burkitta – to choroba, którą trzeba traktować jako stan nagły w hematologii, ponieważ następuje w nim bardzo szybka proliferacja. Czas podwojenia może w nim wynosić choćby mniej niż 24 godziny, dlatego wymaga bardzo szybkiego działania diagnostycznego i terapeutycznego. Chłoniaki agresywne tworzą dużą grupę, a najczęściej występującym – około 35 proc. wszystkich przypadków – jest chłoniak rozlany z dużych limfocytów B. Natomiast spośród chłoniaków indolentnych, czyli przewlekłych, najczęściej spotykanym – około 25 proc. wszystkich przypadków – jest chłoniak grudkowy. Do chłoniaków zaliczana jest również przewlekła białaczka limfocytowa, ponieważ wywodzi się z układu chłonnego. Chłoniaki mogą bowiem prowadzić do naciekania szpiku i mieć postać białaczkową. Osobną chorobą jest chłoniak Hodgkina, czyli ziarnica złośliwa, także wywodząca się z limfocytów B.
Chłoniaki indolentne są zwykle rozpoznawane w stadiach zaawansowanych, czyli trzecim lub czwartym. Pacjenta nie można trwale wyleczyć, ale chorobę jesteśmy w stanie skutecznie kontrolować. W wielu przypadkach charakteryzuje się ona małą dynamiką. Na wybór schematu leczenia wpływa stan zdrowia pacjenta, stadium zaawansowania choroby, ewentualne schorzenia współistniejące, wiek. Możemy zaobserwować zmiany schematów – pojawiają się nowe leki, dzięki czemu mamy coraz więcej możliwości wyboru.
Leczenie chłoniaków bardzo agresywnych polega na intensywnej politerapii, prowadzonej według schematów wielolekowych, dzięki którym 60-70 proc. pacjentów może zostać wyleczonych, a przy wcześniejszym rozpoznaniu – choćby więcej. Leczenie chłoniaków agresywnych przez wiele lat opierało się na politerapii skojarzonej z leczeniem celowanym, głównie rytuksymabem, czyli standardzie R-CHOP. Wyniki badań opublikowane w ostatnim czasie wskazują, iż dołączenie do tej chemioterapii jeszcze przeciwciała (polatuzumabu) poprawia wyniki leczenia w pierwszej linii leczenia chłoniaka rozlanego z dużych limfocytów B.
Rozwój terapii
Klasyczną chemioterapię zastępuje coraz częściej tzw. celowana chemioterapia, czyli podawanie cytostatyku sprzężonego z przeciwciałem monoklonalnym. Jej zaletą jest mała toksyczność i możliwość powtarzania w cyklach co kilka tygodni. Celowana chemioterapia brentuksymabem wedotyny czy polatuzumabem wedotyny jest stosowana w leczeniu chłoniaka Hodgkina, chłoniaka anaplastycznego i chłoniaka rozlanego z dużych limfocytów B. Celowana chemioterapia jest (poza chłoniakiem anaplastycznym) dostępna w Polsce w drugiej i dalszych liniach leczenia, na świecie już także w pierwszej linii. Celowana chemioterapia może stać się standardem i w pełni zastąpić konwencjonalną chemioterapię.
Drugą grupą są leki ukierunkowane molekularnie, czyli drobne cząsteczki blokujące jedną z dróg przekazywania sygnałów w komórce. Są to zwykle leki doustne, które mogą być podawane stosunkowo długo. Zaliczamy do nich inhibitory kinazy Brutona i wenetoklaks, czyli inhibitor białka BCL2. Leki te w przewlekłej białaczce limfocytarnej prawie w całości wyparły już wcześniej stosowaną immunochemioterapię. Od maja 2023 roku ibrutynib jest również refundowany u chorych ze wznową chłoniaka z komórek płaszcza.
Trzecim sposobem leczenia chłoniaków jest immunoterapia. Pierwszymi terapiami z tej grupy były przeciwciała monoklonalne. w tej chwili należą do niej także leki immunomodulujące oraz inhibitory punktu kontrolnego, takie jak niwolumab czy pembrolizumab. Ukoronowaniem rozwoju w tym obszarze są terapie CAR-T oraz – podobnie działające – tzw. przeciwciała bispecyficzne.
Refundacja i dostęp do leków
Procesy refundacyjne uległy w ostatnim okresie znaczeniu przyspieszeniu. Dostrzegalny jest także pozytywny trend dotyczący ewolucji programów lekowych, które są rozszerzane tak, aby obejmowały coraz większe grupy pacjentów. Cieszy również przesuwanie leków z programów lekowych do katalogu chemioterapii, w ramach którego leczenie może otrzymać cała populacja chorych, zgodnie we wskazaniami zawartymi w charakterystyce produktu leczniczego.
W obszarze terapii chorych na chłoniaki na objęcie refundacją czekają terapie z immunotoksynami – brentuksimabem wedotyny i polatuzumabem wedotyny w połączeniu z chemioterapią dla chorych w pierwszej linii terapii (chłoniak Hodgkina i DLBCL), przeciwciałami dwuswoistymi – w tym przełomowej terapii mosenutuzumabem dla chorych na opornego chłoniaka grudkowego, rozszerzenie dostępności do inhibitorów BTK pierwszej i drugiej generacji w terapii chorych na chłoniaka z komórek płaszcza oraz chłoniaki indolentne, inhibitory PI3K w terapii chłoniaków indolentnych oraz rozszerzenie terapii PBL na chorych z chłoniakiem z małych limfocytów B (SLL).
Organizacja opieki
Diagnostyka i terapia chorych na chłoniaki w Polsce wymaga optymalizacji. W Polsce brakuje systemu zbierania danych o epidemiologii chłoniaków. Sytuację mogłoby poprawić stosowanie aktualnej wersji klasyfikacji ICD-10, dzięki czemu przypadki choroby byłyby prawidłowo rejestrowane w Krajowym Rejestrze Nowotworów. Niezbędne jest stworzenie centralnej, aktualnej bazy danych o pacjentach z chłoniakami, zasilanej danymi ze wszystkich ośrodków prowadzących leczenie, jest niezbędne i wymaga podjęcia pilnych działań. Rejestr powinien być podstawowym narzędziem do oceny sprawności systemowej opieki. Problem powinna rozwiązać modernizacja Krajowego Rejestru Nowotworów wraz z utworzeniem rejestrów narządowych dla poszczególnych typów (grup) nowotworów złośliwych.
Rozwiązaniem systemowym, które umożliwi prześledzenie ścieżek diagnostycznych i terapeutycznych chorych na chłoniaki będzie realizacja pilotażu Krajowej Sieci Hematologicznej. Znając wyniki pilotażu, a także dysponując danymi z działającego rejestru, można będzie precyzyjnie określić potrzeby zmian organizacyjnych.
Zmiany w dostępie do nowych terapii wprowadzono przy dużej niewiadomej w odniesieniu do ich finansowania. Szpitale nie mają zagwarantowanej stabilności finansowej w sytuacji, gdy kontrakty z NFZ nie określają liczby leczonych chorych, ani nie dają pewności terminowej zapłaty za wszystkich leczonych pacjentów.
Brakuje rozwiązań finansowych organizacyjnych czy prawnych, które zachęcałyby szpitale i lekarzy do wdrażania nowych technologii. Mamy do czynienia z sytuacją, iż część procedur jest wyceniona poniżej rzeczywistych kosztów. Z tego powodu w szpitalu rzetelnie realizującym program terapeutyczny może się zdarzyć, iż każdy kolejny pacjent i każda kolejna wykonana procedura będzie zwiększać jego zadłużenie. Może to wywoływać konflikt interesów i doprowadzić do sytuacji, iż niektóre szpitale będą unikać poszerzania zakresu prowadzonych programów, unikać zwiększania liczby leczonych pacjentów lub obniżać standardy leczenia.
Z drugiej strony obowiązuje założenie, iż lekarze powinni leczyć pacjenta zgodnie ze standardami. Nowoczesna terapia, która w ramach programów terapeutycznych nakłada obowiązek określonego monitorowania, czyli diagnozowania pacjentów, wymaga także realizowania procedur w określonym rytmie czasowym. Jest to zatem dla lekarza i szpitala leczenie trudniejsze niż zwykła hospitalizacja w ramach jednorodnej grupy pacjentów. Tymczasem z punktu widzenia szpitala, istniejące rozwiązania finansowe jednoznacznie promują leczenie gorsze, czyli poza programami terapeutycznymi. Potrzebne są zasadnicze zmiany w tym obszarze, tak aby bodźce ekonomiczne sprzyjały rozwojowi programów terapeutycznych, czyli leczeniu pacjentów zgodnie z najlepszymi standardami.
