Wound Bed Preparation (WBP) to systematyczne podejście do leczenia ran przewlekłych, mające na celu stworzenie optymalnych warunków do ich gojenia. Obejmuje ono różne strategie diagnostyczne i terapeutyczne, które pomagają usunąć przeszkody w procesie regeneracji tkanek.
Autor: dr n. med. i n. o zdr. Elżbieta Szkiler, pielęgniarka, specjalistka w dziedzinie leczenia ran
WBP to paradygmat opieki nad raną, który można stosować niezależnie od etiologii. Podwaliny tego systemu zostały opisane już w 2000 r. osobno przez Sibbalda i przez Falangę – w piśmiennictwie znajdziemy różne źródła na temat tego, który z autorów jako pierwszy opracował paradygmat.
Kluczowe elementy WBP
WBP od początku zwraca uwagę na obecność barier gojenia ran. Jako przyczyny rany niegojącej się zalicza się wolne rodniki tlenowe i azotowe, aktywne metaloproteinazy, niedokrwienie, niedotlenienie oraz infekcje, które są przyczyną przewlekłego, słabo nasilonego stanu zapalnego i braku gojenia ran.
Paradygmat opisuje w jaki sposób należy usunąć bariery gojenia ran, a także adekwatnie przygotować łożysko rany. najważniejsze elementy WBP obejmują:
- Oczyszczanie rany (debridement) – usuwanie martwicy, biofilmu oraz zanieczyszczeń, które mogą hamować gojenie.
- Utrzymanie równowagi mikrobiologicznej – zapobieganie infekcjom i ograniczanie przewlekłego stanu zapalnego.
- Równowaga wilgoci w ranie – utrzymanie odpowiedniego środowiska dla regeneracji tkanek poprzez stosowanie odpowiednich opatrunków, redukcję wysięków i poprawę perfuzji.
- Kontrola brzegów rany – jeżeli brzegi rany są nieaktywne lub zahamowane w migracji, konieczne mogą być interwencje stymulujące ich regenerację.
TIME jako najczęstszy model leczenia ran
WBP było aktualizowane w latach: 2003, 2006, 2011, 2015 i 2021. Na podstawie obu publikacji -Sibbalda i Falangi – w roku 2003 Schultz jako pierwszy opisał system TIME, a następnie w roku 2004 Moffat opisała TIME jako kolejne kroki w gojeniu ran. TIME ewaluował do kilku różnych systemów opieki nad raną.
TIMERS – dodano wspomaganie gojenia i czynniki społeczne;
TIMEH – dodano ocenę szans gojenia rany chirurgicznej;
TIMES – dodano ochronę skóry;
TIME CDST – wskazówki dla osób bez przeszkolenia w leczeniu ran /niespecjalistów /laików;
HS-TIME – dodano obecność ropni i przetok;
DIME – szeroko rozumiane oczyszczanie ran;
DIMES – dodano żywienie i edukację pacjenta;
MOIST – równoważny do TIME system opieki nad raną;
MOISTS – dodano czynniki społeczne.
Holistyczna opieka nad pacjentem
Wszystkie dostępne międzynarodowe rekomendacje gojenia ran publikowane przez EWMA, IWII, IWGDF, a także polskie, opublikowane m.in. w czasopiśmie naukowym Forum Leczenia Ran, są oparte o paradygmat WBP.
Zalecenia WHO z roku 2015 rekomendują prowadzenie opieki holistycznej skoncentrowanej na pacjencie i traktowania pacjenta jako całości. Natomiast zgodnie z międzynarodowymi rekomendacjami opiekę nad pacjentem z raną niegojącą się powinny sprawować wyłącznie osoby o szerokiej wiedzy merytorycznej i wysokich umiejętnościach praktycznych.
WBP od początku zwraca uwagę na czynniki wywołujące patologie ran, w tym wolne rodniki tlenowe, azotowe, metaloproteinazy, niedokrwienie, niedotlenienie, niedożywienie i amobilność pacjenta. Paradygmat obejmuje aż 10 elementów, które muszą być ocenione zawsze indywidualnie dla wszystkich pacjenta i dla każdej rany osobno, o ile u chorego występuje więcej niż jedna rana:
- optymalną i terminowa diagnoza oraz leczenie przyczyny powstania rany, w tym wskazanie etiologii, perfuzji tkanek, leczenie chorób współistniejących, edukacja chorego i niedoborów pokarmowych;
- opieka skoncentrowana na pacjencie/holistyczna w tym leczenie bólu, mobilność/aktywność, nawyki żywieniowe, samopoczucie i wsparcie organizacyjne;
- określenie zdolności rany do gojenia;
- miejscowa pielęgnacja rany na podstawie badania klinicznego i stanu rany;
- konserwatywne, ostre oczyszczanie rany, lub w stosownych przypadkach, oczyszczenie chirurgiczne rany, ale w cukrzycy ograniczone do absolutnie niezbędnego minimum z odpowiednią kontrolą bólu lub alternatywne zachowawcze (biologiczne, enzymatyczne, autolityczne, oksydacyjne, osmotyczne, chemiczne, chemiczno-mechaniczne, mechaniczne);
- ocena i leczenie ran pod kątem redukcji stanu zapalnego/zakażenia i ich różnicowanie – powyżej 3. stopnia w skali NERDS – leczenie miejscowe środkami powierzchniowoczynnymi; powyżej 3. stopnia w skali STONEES – leczenie ogólnoustrojowe i miejscowe, leczenie uporczywego stanu zapalnego;
- utrzymanie adekwatnego balansu wilgoci – izolacja lub dodanie wilgoci przez dobór odpowiedniego opatrunku, skuteczna redukcja wilgoci w ranach bez cech gojenia, w stagnacji oraz w ranach niemożliwych do wygojenia;
- monitoring i regularna ocena tempa gojenia tkanek – rana powinna zamykać się w wielkości 10% w przeciągu 7 dni, 25% w przeciągu 4 tygodni i zagoić się w ciągu 12 tygodni. Opóźnione gojenie wymaga ponownej oceny holistycznej i oceny rany, skierowania do zespołu interdyscyplinarnego;
- monitoring epitelizacji /zamykania rany;
- wsparcie organizacyjne/społeczne/edukacja.
Gojenie ran jest możliwe dopiero po przywróceniu stanu rany przewlekłej do stanu rany ostrej, co uzyskuje się przez powtarzalne, regularne i dokładne oczyszczanie rany oraz adekwatny dobór opatrunku do jej stanu.
Piśmiennictwo
Dowsett C., Bain K., Hoffmann Ch.,Brennan M.R. et al. The Wound Care Pathway – an evidence-based and step-by-step approach towards wound healing. Wounds International 2021 | Vol 12 Issue 3 pp77-95
Falanga V. Classifications for wound bed preparation and stimulation of chronic wounds.Wound Rep Regen. 2000;8:347–352.
Gethin et al, Evidence for person-centred care in chronic wound care: A systematic review and recommendations for practice, J Wound Care. 2020; 29(9):Sup9
Lim K, Free B, Sinha S. Modified TIME-H: a simplified scoring system for chronic wound management. J Wound Care. 2015 Sep;24(9):415-9
Moore Z., Weir D.et al. World Union of Wound Healing Societies (2020) Strategies to reduce practice variation in wound assessment and management: The T.I.M.E. Clinical Decision Support Tool. London: Wounds International. Available at: www.woundsinternational.com
Schultz G.S.,Sibbald R.G.,Falanga V.,Ayello E.A.,Dowsett C., Harding K.,Romanelli M., Stacey M.C., Teot L., Vanscheidt W. Wound bed preparation: a systematic approach to wound management. Wound Repair and Regeneration March–April 2003;11: 1–28
Sibbald G. Best Practice Recommendations for Preparing the Wound Bed: Update 2006. Wound Care Canada 2006 Volume 4, Number 1, pp15-29
Sibbald R.G., Goodman L., Armstrong D.G. et al. Wound Bed Preparation 2021. Advances in Skin & Wound Care • April 2021 pp183-195
Sibbald R.G., Orsted H., Schultz G.S., Coutts P., Keast D. Preparing the Wound Bed 2003: Focus on Infection and Inflammation. Ostomy Wound Manage. 2003;49(11):24-51.
Sibbald R.G., Sylvia C.J., Krasner D.L.,Alvares O. et al Expert Panel. SCALE: Skin changes at life’s End. SCALE Final Consensus Statement, October 1, 2009
Sibbald RG,Williamson D, Orsted HL, Campbell K, Keast D, Krasner D, Sibbald D. Preparing the wound bed– debridement, bacterial balance and moisture balance. Ostomy/Wound Management. 2000;46(11):14–35.
Sibbald, R.G. et al. 2011. Special considerations in wound bed preparation 2011: an update. Advances in Skin Wound Care 24, pp 415-436.
