Skóra jest największym narządem ludzkiego ciała. Chroni organizm przed czynnikami zewnętrznymi, a także pełni funkcje termoregulacyjne i sensoryczne. Anatomia i fizjologia skóry jest skomplikowana i to od jej stanu zależy końcowy etap leczenia ran i owrzodzeń oraz profilaktyka ich powstawania i nawrotów. Najważniejsze fakty na temat skóry przybliża dr n. med. i n. o zdr. Elżbieta Szkiler, pielęgniarka, ekspertka w dziedzinie leczenia ran.
Skóra to pierwsza linia obrony organizmu przed czynnikami zewnętrznymi, a jej integralność jest kluczowa dla zdrowia.
Najważniejsze fakty o skórze
1. Skórę łatwo jest uszkodzić
Skórę może uszkodzić choćby niewłaściwe mydło stosowane do mycia czy detergenty, szczególnie te służące do dezynfekcji skóry.
Skóra może być uszkodzona przez ucisk, siły tnące, wysokie i niskie temperatury, stężone kwasy i zasady , promieniowanie jonizujące i niejonizujące, hiperglikemię, niedokrwienie i niedotlenienie, zastój krwi, niedożywienie i odwodnienie, zaawansowany wiek, stany zapalne i zakażenia.
2. Skóra może ważyć choćby 18 kg
Pomimo niewielkiej grubości, 0,5-5mm (średnio 2mm), waga skóry to około 18 kg, a powierzchnia – około 2m2. Skóra składa się z trzech głównych warstw (naskórek, skóra adekwatna, tkanka podskórna).
3. Naskórek
Sam naskórek ma aż 5-6 warstw (podstawowa, kolczysta, ziarnista, jasna, rogowa). Pomiędzy warstwami kolczystą i ziarnistą znajduje się także jedna warstwa komórek Langerhansa czyli makrofagów. Uszkodzenie naskórka wywołuje nadżerki, a błony podstawnej – owrzodzenia.
Warstwa podstawna naskórka odpowiedzialna jest za wytwarzanie melaniny, czyli barwnika skóry, który chroni ją przed promieniowaniem UV.
Warstwa kolczysta naskórka wytwarza Witaminę D, która zwiększa wchłanianie wapnia i zapewnia m.in. prawidłową strukturę kości.
Warstwa ziarnista tworzy barierę zapobiegającą wnikaniu drobnoustrojów, co ogranicza ryzyko infekcji w przypadku urazów skóry.
Warstwa jasna znajduje się wyłącznie w grubych częściach skóry, takich jak dłonie i stopy. Wspomaga ochronę przed urazami mechanicznymi.
Warstwa rogowa, czyli najbardziej zewnętrzna warstwa naskórka pokryta jest płaszczem hydrolipidowym (Natural Moisturizing Factor NMF) nazywanym naturalnym czynnikiem nawilżającym, który jest wytwarzany w warstwie ziarnistej naskórka.
Pomiędzy warstwami kolczystą i ziarnistą są usytuowane komórki Langerhansa, czyli makrofagi odpowiedzialne za reakcje immunologiczne, fagocytozę i aktywację limfocytów T.
4. NMF – naturalne nawilżenie skóry
NMF (ang. Natural Moisturizing Factor, czyli Naturalny Czynnik Nawilżający) znajduje się na warstwie rogowej naskórka. Jest kompleksem substancji, które naturalnie występują w skórze i pełnią rolę w jej nawilżeniu i utrzymaniu odpowiedniego poziomu wilgoci, miękkości i elastyczności skóry. NMF jest wypłukiwany przez wodę i może być uszkodzony przez detergenty, związki chemiczne oraz czynniki drażniące, takie jak tarcie i rozpuszczalniki.
W skład NMF wchodzi 20% wody zawartej w skórze (70% wody znajduje się poniżej warstwy ziarnistej, a 10% powyżej), związki rozpuszczalne w wodzie, takie jak aminokwasy (glicyna, seryna, prolina, kwas glutaminowy), jony (Na+, Ca2+, Mg2+, K+, P3+, Cl- ), mleczan sodu, sól sodowa kwasu piroglutaminowego (PCA – Na), mocznik, amoniak, kwas moczowy, glikozamina, keratynina, sole kwasu mlekowego, cytrynowego i mrówkowego. Warto zaznaczyć, iż skład NMF ulega zmianie i zależy np. od pory roku.
NMF jest nieprzepuszczalny dla wody, ale przepuszczalny dla pary wodnej, gazów i witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A,D,E,K,F), prowitamin, enzymów, aminokwasów, glukozy, promieni UV, hormonów i fitohormonów, promieniowania podczerwonego.
NMF utrzymuje kwaśny odczyn skóry pH4,6-5,9 /średnio 5,5, odczyn skóry adekwatnej jest obojętny i wynosi pH7, a krwi pH 7,3.
Przeznaskórkowa utrata wody (Transepidermal Water Loss – TEWL) jest utrzymywana przez NMF i fizjologicznie, np. z potem, i wynosi 1,0 mg/cm2/h lub 500ml/ dobę (niektóre źródła podają 300-400ml/dobę).
Podwyższony TEWL, np. wskutek urazu lub uszkodzenia NMF czy w atopowym zapaleniu skóry lub w łuszczycy, powoduje zmianę kwaśnego odczynu zewnętrznej części skóry na patologiczny zasadowy (pH>7,3),
Wypłukiwanie NMF skutkuje rozpadem białek, maceracją skóry, hiperplazją komórek skóry (rozrost, zwiększenie liczby komórek skóry), przesuszeniem skóry i rozwojem hiperkeratozy (zgrubienie warstwy rogowej naskórka występujące na podeszwowej stronie stóp w hiperglikemii), wzrostem prozapalnych cytokin i rozwój stanu zapalnego, a jednocześnie z rozszerzeniem naczyń skóry wywołuje obrzęki i może być czynnikiem ryzyka infekcji , zakażeń.
5. Skóra adekwatna
Skóra adekwatna, czyli środkowa warstwa skóry, zbudowana jest z dwóch warstw:
– brodawkowatej, składającej się z tkanki łącznej włóknistej, znajdującej się pod błoną podstawną. Obecne są tu liczne naczynia krwionośne, zakończenia nerwowe i receptory czuciowe;
– siateczkowatej, zbitej tkanki łącznej i kolagenu oraz elastyny, które zapewniają skórze wytrzymałość i elastyczność. W tej warstwie znajdują się gruczoły łojowe i potowe, mieszki włosowe, a także większe naczynia krwionośne i limfatyczne, a także elementy komórkowe: fibroblasty, mastocyty i komórki krwi.
Trzy sieci skóry – naczynia krwionośne i limfatyczne oraz nerwy skórne – dostarczają środki odżywcze i tlen do skóry, usuwają toksyny , odpowiadają za gospodarkę wodną , czucie skórne i odpowiedź immunologiczną.
Na 6,5 cm2 pełnej grubości skóry (z tkanką podskórną) znajduje się do 4,5 m naczyń krwionośnych, a na 5cm2 – 1350 cm kapilar i 1000 zakończeń nerwów bólowych .
Prawidłowy przepływ krwi przez skórę wynosi 250 ml/m2/min. Zmniejszenie przepływu krwi < 30 ml/m2/min powoduje uszkodzenie skóry.
W skórze znajdują się receptory bólu, dotyku, świądu i termiczne oraz naczynia tętnicze o średnicy <150 μm, naczynia żylne o średnicy <500 μm i naczynia limfatyczne. Wymiana metaboliczna odbywa się na poziomie kapilar tętniczych o średnicy <10 μm i kapilar żylnych o średnicy 20 μm.
Włókna z których zbudowana jest skóra tworzą linie zmniejszonego napięcia skóry, tzw. linie Langera. Wzdłuż tych linii układają się zmiany skórne i wzdłuż nich wykonuje się cięcia chirurgiczne. Rozciągliwa strona plastrów powinna być naklejana także wzdłuż tych linii .
Na skórze znajdują się również linie Blaschki (szlaki migracji komórek melaninowych, niewidoczne u osób zdrowych), wzdłuż których umiejscawiają się zmiany skórne i znamiona.
Nerwy skórne tworzą dermatomy wzdłuż których umiejscawiają się zmiany, np. w półpaścu.
W skórze adekwatnej znajduje się 56% zasobów kwasu hialuranowego (hialuronian, HA), który posiada zdolność wiązania wody 1000x wyższą niż jednostki polimerowe. Hialuronian utrzymuje prawidłową ilość wody w tkankach i utrzymuje na odpowiednim poziomie nawilżenie i napięcie skóry, usuwa wolne rodniki, jest składnikiem macierzy pozakomórkowej i jest niezbędny do prawidłowego gojenia ran, w tym ran oparzeniowych we wszystkich fazach gojenia. HA utrzymuje sprężystość, wilgotność i pożądaną strukturę ECM oraz zapewnia transport jonów i składników odżywczych, jest niezbędny do wytworzenia blizny, włóknienia , pobudza syntezę kolagenu III i I. Jest niszczony przez wolne rodniki tlenowe (stres oksydacyjny) i białka enzymatyczne oraz toczące się procesy zapalne w tym przez chemokiny i prozapalne cytokiny. Posiada zdolność aktywowania procesów immunologicznych, indukowania enzymów i tlenku azotu, uaktywniania MMP.
6. Unaczynienie skóry
Sieć naczyń powierzchownych, znajdująca się pomiędzy warstwą brodawkową i siateczkową skóry na głębokości 400-500 μm, zaopatruje mikrokrążenie w warstwie brodawkowej skóry, a sieć naczyń średnich skóry znajdująca się na głębokości 1,9 mm pomiędzy warstwą siateczkową skóry adekwatnej i podskórną tkanką tłuszczową, zaopatruje w krew warstwę siateczkową skóry w której naczynia mają średnicę <150 μm.
Mikrokrążenie jest usytuowane w górnej warstwie brodawkowej skóry i zawiera jednostki mikrokrążenia, naczynia doprowadzające do nich krew mają średnicę 100 μm, ale naczynia przedwłosowate w mikrokrążeniu mają średnicę 10–20 μm, a włosowate/kapilary tętnicze 5–10 μm. Kapilary żylne /venule są większe i mają średnicę 20-500 μm. Poza tym do jednostek mikrokrążenia należą anastomozy (zespolenia, połączenia ) tętniczo-żylne, ślepo zakończone naczynia limfatyczne, zwieracze naczyń przedwłosowatych oraz zakończenia włókien nerwowych.
Uszkodzenie mikrokrążenia wywołują zawały skóry i rozwój ran atypowych, np. alergiczne zapalenie naczyń, odleżyny stopnia 1. i 2., piodermia zgorzelinowa.
Uszkodzenie naczyń warstwy siateczkowej występuje w zawałach skóry, zapaleniu naczyń średnich skóry i ranach niepełnej grubości skóry.
7. Tkanka podskórna
Podskórna tkanka tłuszczowa jest powięzią powierzchowną. Zbudowana jest z luźnej białej tkanki tłuszczowej (ang. white adipose tissue – WAT), w skład której wchodzi luźna tkanka łączna poprzeplatana z włóknami kolagenu i adipocytami (komórkami tłuszczowymi) wielkości dużych kropli tłuszczu o średnicy 100–200 µm.
WAT wypełnia także przestrzenie pomiędzy narządami wewnętrznymi i podtrzymuje organy wewnętrzne . WAT gromadzi kwasy tłuszczowe i trójglicerydy
Jest aktywnym organem endokrynnym, który zawiera fibroblasty i naczynia krwionośne (zaopatrywanym przez pary tętniczek wstępujących i żyłek zstępujących) oraz nerwy, a w uwypukleniach skóry adekwatnej obecnych w tkance podskórnej znajdują się mieszki włosowe, części gruczołów oraz zakończenia nerwowe.
Poza WAT w organizmie znajduje się także brązowa/brunatna, różowa i beżowa tkanka tłuszczowa). Adipocyty brązowej tkanki tłuszczowej (ang. Brown Adipose Tissue – BAT) są zbudowane z większej ilości drobnych kropelek tłuszczu o średnicy od 20 µm. BAT odpowiada za produkcję ciepła i utrzymanie stabilnej temperatury oraz likwidację nadmiaru energii, znajduje się między łopatkami, na szyi, w okolicy pachwin, nerek i pach. Jej ilość zwiększa się w niskich temperaturach.
Przepływ krwi przez WAT wynosi 3-30 ml/min/100 g, podczas, gdy w mięśniach szkieletowych w czasie spoczynku, tylko 1,5 ml/min/100 g.
WAT produkuje 600 adipokin – są to substancje o charakterze hormonalnym, prozapalne cytokiny, a także białko C reaktywne produkowane przez WAT w wątrobie (C-reactive protein, CRP ) i czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego (ascular endothelial growth factor VEGF).
Adipokiny są hormonami łaknienia i sytości, regulują m.in. procesy zapalne i metaboliczne oraz wzrost komórek, wpływają na proces migracji komórek układu immunologicznego, utrzymują homeostazę organizmu, zmieniają WAT na BAT zapobiegając otyłości.
WAT odpowiada za uogólnioną odpowiedź immunologiczną, rozwój stanu zapalnego, metabolizm glukozy, insulinowrażliwość, wydzielanie insuliny, adhezję komórkową, wzrost i funkcję naczyń, adipogenezę i rozwój kości, wzrost komórek, metabolizm lipidów, akumulację lipidów w wątrobie, regulację apetytu i sytości, poziom ciśnienia tętniczego, kurczliwość mięśnia sercowego, regulację aktywności fizycznej.
Obniżenie poziomu adipokin, np. w niedokrwiennej chorobie serca, cukrzycy, nadciśnieniu lub w otyłości, skutkuje dodatnim bilansem energetycznym i początkowo występuje zwiększenie objętości adipocytu (hipertrofia/przerost), a następnie zwiększenie ich ilości (hiperplazja/rozrost) i gromadzenie się tkanki tłuszczowej prowadzące do otyłości.
Nadmiar tkanki tłuszczowej (otyłość) wywołuje hipoksję i nadmiar czynników prozapalnych oraz niedobór przeciwzapalnych, może być czynnikiem wywołującym rozwój komórek nowotworowych.
Uszkodzenie podskórnej tkanki tłuszczowej występuje w owrzodzeniach naczyniowych -żylnych, tętniczych i mieszanych, odleżynach 3, zawałach skóry – Martorell HYTILU i Kalcyfilaksji.
8. Odporność skóry na ucisk i rozciąganie jest niska
Odporność skóry na ucisk i rozciąganie jest niska i wynosi tyle, co ciśnienie mikrokrążenia skóry (30mmHg). Stały i powtarzający się ucisk >40mmHg zawsze powoduje powstawanie ran i owrzodzeń, a ucisk >70mmHg powoduje uszkodzenia już w ciągu 2 godzin . Odporność tkanek miękkich na ucisk jest znacznie niższa niż odporność skóry, a ich deformacja i uszkodzenie następuje w ciągu kilku minut.
Zmniejszona grubość i odporność skóry występuje u dzieci (60% skóry osoby dorosłej) i u osób w podeszłym wieku (80% skóry osoby młodej), ale grubość skóry zmniejsza się o połowę u osób powyżej 70. roku życia z dermatoporozą (skórą starczą).
Po wygojeniu ran ostrych odporność skóry po 3-6 miesiącach od zamknięcia rany może osiągnąć 80% odporności skóry nieuszkodzonej. Natomiast po wygojeniu ran przewlekłych/owrzodzeń odporność końcowa skóry, ale dopiero po ok 1- 2 latach po zamknięciu owrzodzeń, jest znacznie niższa i wynosi tylko 60% odporności skóry nieuszkodzonej. Jest wysokim czynnikiem ryzyka nawrotów owrzodzeń.
Piśmiennictwo
Bluestein D., Javaheri A. Pressure Ulcers: Prevention, Evaluation, and Management. American Family Physician. November 15, 2008 ; 78( 10) : 1186-1196
Gefen A. , Paulo Alves, Guido Ciprandi, Fiona Coyer, Catherine T Milne, Karen Ousey, Norihiko Ohura, Nicola Waters, Peter Worsley. International Consensus. Document Device-related pressure ulcers: SECURE prevention. Journal of Wound Care 2020. Vol. 29, No. Sup2a https://doi.org/10.12968/jowc.2020.29.Sup2a.S1
Janis J.E.,Kwon R.K.,Lalonde D.H. A Practical Guide to Wound Healing. Plastic and Reconstructive Surgery • June 2010. Volume 125, Number 6 •pp230-244
Monaco J,L.,Lawrence W.T., Acute wound healing: An overview,Clinics in PlasticSurgery, 2003,nr 30,s.1-12
Parnham A., Copson D., Loban T. Moisture-associated skin damage: causes and an overview of assessment, classification and management . British Journal of Nursing 2020, Vol 29, No 12: Tissue Viability Supplement
Trott A.T. Rany i obrażenia. Zaopatrywanie i pielęgnacja w stanach nagłych.Wydawnictwo Elsevier Urban& Partner.2013
van Rensburg S.J., Franken A., Du Plessis J.L. Measurement of transepidermal water loss, stratum corneum hydration and skin surface pH in occupational settings: A review. Skin Research Technology. Maj 2019 https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/srt.12711
Voegeli D. Moisture-associated skin damage: an overview for community nurses. British Journal of Community Nursing January 2013 Vol 18, No 1: 6-12
Wolski T.,Kędzia B. Farmakoterapia skóry. Cz. 1. Budowa i fizjologia skóry. Post Fitoter 2019; 20(1): 61-67 DOI: https://doi.org/10.25121/PF.2019.20.1.61
Zulkowski K. Understanding Moisture-Associated Skin Damage, Medical Adhesive-Related Skin Injuries, and Skin Tears. ADVANCES IN SKIN & WOUND CARE & VOL. 30 NO. 8 AUGUST 2017:372-381
