Przyczyn trudno gojących się ran jest wiele – od chorób współistniejących, przez zakażenie, aż po nieprawidłowo dobrane leczenie. Eliminacja barier gojenia ran jest kluczowa w zapewnieniu prawidłowego leczenia i osiągnięcia sukcesu terapeutycznego. W niniejszym artykule przyglądamy się najczęstszym przyczynom, które spowalniają lub uniemożliwiają gojenie.
Autor: dr n. med. I n. o zdr. Elżbieta Szkiler, pielęgniarka, specjalistka w dziedzinie leczenia ran
Na czas i tempo gojenia ran najczęściej wpływa obecność i nasilenie infekcji – ilość i rodzaj drobnoustrojów kolonizujących ranę i czas jej zdiagnozowania, oraz sposób i rodzaj prowadzonej terapii. Poza obniżeniem aktywności i niedożywieniem oraz zaburzeniami perfuzji proces gojenia ran zaburzają, a czasem znacznie opóźniają lub uniemożliwiają gojenie inne przyczyny. Poszukiwanie przyczyn braku gojenia ran oraz opóźnionego gojenia ran należy szukać według akronimu DIDNTHEAL.
Akronim DIDNTHEAL
| Oznaczenie | Opis | |
| D | Diabetes/
cukrzyca |
Zmniejszenie przepływu krwi i zaburzenia neuropatyczne znacznie pogarszają lub uniemożliwiają proces gojenia ran, niewyrównana cukrzyca powoduje zmniejszenie rzutu serca i osłabienie obwodowego krążenia tętniczego |
| I | Infektion/
infekcja |
Infekcja sprzyja niszczeniu kolagenu. Zanieczyszczenie bakteryjne jest koniecznym warunkiem, ale nie wystarcza do zakażenia rany. Wymagane jest również podatne środowisko żywiciela i rany. |
| D | Drugs/
leki |
polipragmazja (wielolekowość) zaburza gojenie ran, w tym na przykład sterydy blokują proliferację fibroblastów i syntezę kolagenu. |
| N | Nutritional problems/
Niedożywienie |
zaburzenia odżywiania, odwodnienie i niedobory witamin A, C i cynku pogarszają proces gojenia ran. |
| T | Tissue necrosis/
Martwica tkanek |
nekrotyczne tkanki uniemożliwiają gojenie się ran. |
| H | Hypoxia/
Niedotlenienie |
Niedobór tlenu w tkankach może być spowodowany miejscowym skurczem lub uszkodzeniem naczyń tętniczych, zmniejszoną objętością krwi, brakiem bólu lub hipotermią, zwłaszcza kończyn, uciskiem lub zastojem krwi w naczyniach żylnych. |
| E | Excessive tension on wound edges/
Nadmierne napięcie na brzegach rany |
Nadmierne napięcie na brzegach rany np. hiperkeratoza, ciasno założony szwy : Może to prowadzić do miejscowego niedokrwienia i martwicy tkanek. |
| A | Another wound/
Kolejna rana |
Konkurencja o składniki pomiędzy kilkoma obszarami leczenia dla składników potrzebnych do gojenia się ran pogarsza gojenie się ran w każdym miejscu. |
| L | Low temperaturę/
Niska temperatura |
niska temperatura tkanek w dystalnych częściach kończyn może prowadzić do wolniejszego gojenia się ran w tych miejscach. Niska temperatura stosowanego antyseptyku zatrzymuje gojenie na 72 godziny. |
Do barier gojenia zalicza się:
- zasadowe pH > 7,3-pH 12 łożyska rany, które utrwala zakażenie i uniemożliwia gojenie ran;
- poziom glukozy w łożysku rany wyższy niż we krwi, niezależnie od obecności cukrzycy;
- przyjmowane leki – antybiotyki, których nie należy stosować w leczeniu ran ostrych i przewlekłych, np. gentamycyna, bacytracyna, mupirocyna; antykoagulanty i sterydy – poza opóźnieniem wszystkich faz gojenia, wywołują także immunosupresję; leki przeciwpłytkowe, szczególnie aspiryna i NLPZ, opóźniają fazę zapalną; hydroksymocznik i metotreksat wywołują owrzodzenia; warfaryna i heparyna powodują martwicę skóry;
- nieodpowiednie i za długo stosowane antyseptyki mogą opóźniać gojenie i obniżać wytrzymałość tkanek – należy je zmieniać na inne co 2-4 tygodnie terapii, ale wybór jest niewielki;
- stres i depresja mogą doprowadzić do złej tolerancji glukozy i insulinooporności, a w konsekwencji do rozwoju pamięci metabolicznej, patologicznych zmian w naczyniach, zatorów i obniżenia odporności;
- zaburzenia snu powodują problemy w gojeniu ran poprzez zaburzenia ekspresji genów, obniżenie odporności i prowadzą do rozwoju stresu i depresji;
- nikotyna – niezależnie od jej rodzaju (tradycyjny papieros czy e-papieros i urządzenia podgrzewające oraz narkotyki) wywołuje zwężenie naczyń i o 40% obniża perfuzję tkanek, zwiększa lepkość krwi, zmniejsza transport tlenu do tkanek, a zwiększa transport tlenku węgla, obniża proliferację i poziom endogennego tlenku azotu, powoduje obniżenie poziomu witaminy C i wywołuje stres oksydacyjny, obniża odpowiedź immunologiczną, powoduje zwyrodnienia tkanki łącznej i obniża syntezę kolagenu, zaburza równowagę MMP i TIMP wywołując degradację tkanek;
- alkohol – zwiększa podatność na zakażenia, wywołuje stany zapalne i obniża poziom tlenu w tkankach, a także nasila hipoksję, zaburza równowagę MMP i TIMP, wywołując degradację tkanek, obniża syntezę kolagenu;
- źle izolowany wysięk, który uszkadza tkanki w łożysku rany i tkanki okalające ranę, a także jest pożywką dla bakterii;
- nieodpowiednio prowadzone oczyszczanie rany może prowadzić do rozwoju zakażenia tkanek głębokich i martwicy, ale w niedokrwieniu może być prowadzone dopiero po powrocie perfuzji. Nie zaleca się usuwania suchej stabilnej martwicy pięt, o ile nie towarzyszą jej objawy stanu zapalnego, nie należy prowadzić ostrego oczyszczania w zapaleniu naczyń i w piodermii. Zalegająca w łożysku rany martwica może jednak powodować rozwój zakażenia i pogłębia uszkodzenie tkanek, dlatego powinna być usunięta. NPWT zastosowane w ranie zakażonej może wywołać wstrząs toksyczny.
Jak zlikwidować bariery gojenia ran?
Piśmiennictwo:
Atkin L, Bućko Z, Conde Montero E, Cutting K, Moffatt C, Probst A, Romanelli M, Schultz GS, Tettelbach W. Implementing TIMERS: the race against hard-to-heal wounds. J Wound Care 2019; 28(3 Suppl 3):S1–S49
Attinger Ch. E. Clinical approach to wounds debridement and wound bed preparation including the use of dressings and wound healing adjuvants. Plastic and Reconstructive Surgery Issue: Volume 117(7S) SUPPLEMENT, June 2006, pp 72S-109S
Bluestein D., Javaheri A. Pressure Ulcers: Prevention, Evaluation, and Management. American Family Physician. November 15, 2008 ; 78( 10) : 1186-1196
Cooper R., Kirketerp-Møller K. Non-antibiotic antimicrobial interventions and antimicrobial stewardship in wound care. JOURNAL OF WOUND CARE VOL 27, NO 6, JUNE 2018
Flanagan M. Barriers to the implementation of best practice in wound care. Wounds UK, Clinical EDUCATION
Gethin G, Touriany E, van Netten JJ, Sobotka L, Probst S; The impact of patient health and lifestyle factors on wound healing, Part 1: Stress, sleep, smoking, alcohol, common medications and illicit drug use; J Wound Management, 2022; DOI: 10.35279/jowm2022.23.01.sup01.01
Gokoo Ch. A Primer on Wound Bed Preparation. Journal of the American College of Certified Wound Specialists (2009) 1, 35–39
https://www.skilledwoundcare.com/post/why-wont-it-heal-wound-care-insights-series*
https://epomedicine.com/medical-students/chronic-wounds-mnemonic-approach/
Percival S.L., Finnegan S., Donelli G., Vuotto C., Rimmer S., Lipsky B.A. Antiseptics for treating infected wounds: Efficacy on biofilms and effect of pH. Crit Rev Microbiol, Early Online: 1–17. 2014 Informa Healthcare USA, Inc. DOI: 10.3109/1040841X.2014.940495
Probst S, Apelqvist J, Bjarnsholt T,Lipsky BA, Ousey K, Peters EJG. Antimicrobials and Non-healing Wounds: An Update. J Wound Management, 2022;23(3 Sup1):S1-S33. DOI:10.35279/jowm2022.23.03.sup01
Schultz G.S., Sibbald R. G., Falanga V., Ayello E.A. et al. Wound bed preparation: a systematic approach to wound management. Wound Repair and Regeneration VOL. 11, NO. 2, Supplement march–april 2003
Sibbald R.G., Goodman L., Armstrong D.G. et al. Wound Bed Preparation 2021. Advances in Skin & Wound Care • April 2021 pp183-195
Swanson T., Ousey K.,Haesler E. et al. International Consensus Update 2022. International Wound Infection Institute (IWII) Wound Infection in Clinical Practice. Wounds International. 2022.
Vu H. Nair A., Tran L., Pal S., Senkowsky J., Hu W., Tang L. A Device to Predict Short-Term Healing Outcome of Chronic Wounds. ADVANCES IN WOUND CARE, VOLUME 9, NUMBER 6 2020pp 312p-324 DOI: 10.1089/wound.2019.1064
