Dobór opatrunku do stanu rany to jeden z najważniejszych etapów leczenia. Zależy od etiologii rany, fazy gojenia, poziomu wysięku, obecności infekcji oraz stanu tkanek. w tej chwili na rynku dostępnych jest wiele nowoczesnych opatrunków, a każdy z nich wykazuje inne działanie wspierające gojenie ran. Jak zatem dobrać opatrunek do stanu rany?
Autor: dr n. med. i n. o zdr. Elżbieta Szkiler, pielęgniarka, specjalistka w dziedzinie leczenia ran
Dobór opatrunku zależy od stanu rany i tego, co się dzieje w jej łożysku. Nigdy poza prawidłowo się gojącą raną chirurgiczną, zamkniętą szwem, nie należy stosować opatrunków gazowych. Poza tym niegojące się rany chirurgiczne oraz przewlekłe leczy się w ten sam sposób.
Wdrożenie opieki holistycznej oraz dobranie odpowiedniego opatrunku powinny usunąć przyczynę patologii rany.
W opiece nad raną nigdy nie należy stosować antybiotyków miejscowych w postaci maści, a tym bardziej wlewaniem ampułek do rany. Jedynym wyjątkiem od tej reguły jest jednorazowo zastosowana gąbka Garamycynowa, szczególnie przy podejrzeniu zapalenia kości lub opornym na leczenie ogólnoustrojowe zakażeniu tkanek miękkich. Nigdy nie stosuje się również do łożyska rany preparatów zawierających tłuszcz, np. parafiny, wazeliny, lanoliny. Preparaty robione w aptece zawierające tłuszcz stosuje się wyłącznie na skórę okalającą ranę, ale nigdy do rany.
W leczeniu ran bezwzględnie konieczne jest zapobieganie przywieraniu opatrunku do łożyska rany, dlatego wykluczone jest stosowanie gazy do jej zabezpieczania. Wśród opatrunków siatkowych szczególnie w ranach nowotworowych należy unikać opatrunków bawełnianych (Grassolind, Jelonet, Lometuell H), które mogą przywrzeć do łożyska, a przy ich usuwaniu dochodzi do uszkodzenia łożyska.
Dobór opatrunku zależnie od stanu rany
Niezakażona rana przewlekła niepełnej grubości skóry/płaska, bez martwicy
| Ilość wysięku: | Brak | Średnia | Duża |
|
Rodzaj opatrunku: |
– żele wodne + opatrunki siatkowe i piankowe,
– opatrunki hydrokoloidowe lub folie poliuretanowe (przy małym wysięku, nie należy stosować w ranach suchych), – opatrunek płuczący. |
– opatrunki piankowe samoprzylepne,
– opatrunek hydrokoloidowy albo opatrunek płuczący. |
– siatkowe opatrunki antybakteryjne + wierzchnie mocno chłonne albo opatrunek płuczący,
– NPWT. |
Niezakażona rana przewlekła niepełnej grubości skóry/płaska, pokryta martwicą
| Martwica | Rozpływna | Sucha |
|
Opatrunek |
– żele wodne + opatrunek siatkowy + opatrunki mocno chłonne,
– larwy muchy Lucilla sericata, – maść enzymatyczna + gaza albo opatrunek płucząco-absorpcyjny albo opatrunek oczyszczający. |
– żele wodne + opatrunki siatkowe + opatrunki piankowe samoprzylepne lub hydrokoloidowe lub folie poliuretanowe albo opatrunek płucząco-absorpcyjny. |
Niezakażona rana przewlekła pełnej grubości skóry, bez martwicy/czysta
| Wysięk | Brak/mały | Średni | Duży |
| Żel | Tak | Nie | Nie |
| Opatrunek | – żele wodne lub miód medyczny + opatrunek wypełniający + opatrunek piankowy samoprzylepny,
– opatrunek płucząco-absorpcyjny , – NPWT. |
– opatrunek wypełniający + opatrunek piankowy samoprzylepny lub hydrokoloidowy lub folia poliuretanowa,
– opatrunek płucząco-absorpcyjny – NPWT. |
– opatrunek antybakteryjny hydrowłóknisty lub siatkowy + wypełniający lub alginian ze srebrem + opatrunek mocno chłonny,
– opatrunek płucząco-absorpcyjny – NPWT. |
Niezakażona rana przewlekła pełnej grubości skóry, pokryta martwicą
| Martwica | Rozpływna | Sucha |
| Żel | Tak | Tak |
| Opatrunek | – żel wodny lub miód medyczny + opatrunek wypełniający + opatrunek chłonny,
– opatrunek płucząco-chłonący, – opatrunek oczyszczający, – larwy muchy Lucilla sericata, – maść enzymatyczna + gaza. |
– żel wodny + opatrunek hydrokoloidowy lub folia poliuretanowa lub żel w płytce,
– opatrunek płucząco-absorpcyjny |
Niezakażona rana głęboka/ niepełnej i pełnej grubości tkanki
| Przetoka | Obecna | Brak |
| Pielęgnacja | Płukanie pod ciśnieniem strzykawką z założonym cienkim cewnikiem lub venflomem z solą fizjologiczna lub płynem Ringera. | Mycie solą fizjologiczną lub płynem Ringera. |
| Opatrunek | Opatrunki antybakteryjne siatkowe lub w formie taśmy jako sączki + wypełnienie ubytku + opatrunki wierzchnie samoprzylepne zależne od ilości wydzieliny, NPWT po wypełnieniu przetok. | Opatrunki wypełniające zależne od stanu rany + opatrunki piankowe samoprzylepne, NPWT. |
Rany popromienne/oparzenia
| Pielęgnacja | Delikatne przemywanie łagodnym antyseptykiem. |
| Opatrunki | – opatrunki atraumatyczne utrzymujące wilgotność – żele antybakteryjne lub miód medyczny lub cienko maść z żywicy + żele w płytce albo opatrunki siatkowe nieprzywierające albo hydrowłókniste lub alginianowe ze srebrem lub miodem medycznym lub chitozan lub tlenek miedzi, o ile wysięk jest duży lub ranie towarzyszy ubytek + opatrunki mocno chłonne nieprzylepne. |
Rana zakażona pokryta włóknikiem
| Wysięk | Bez wysięku | Z dużą ilością wysięku |
| Zróżnicować z niedożywieniem lub odwodnieniem. | ||
| Oczyszczanie | Antyseptyk | |
| Dezynfekcja | Tak – 10 min | Tak – 15 min |
| Opatrunek pierwotny | – żel antybakteryjny + żel w płytce,
– medyczny miód + opatrunek siatkowy, – opatrunek płucząco-absorpcyjny, – opatrunek oczyszczający, – maść enzymatyczna + gaza. |
– żel antybakteryjny albo medyczny miód + opatrunek siatkowy + opatrunek wypełniający chłonący,
– opatrunek płucząco -absorpcyjny, – opatrunek oczyszczający, – maść enzymatyczna + gaza. |
| Opatrunek wierzchni | Piankowe lub chłonne nieprzylepne | |
Rana zakażona z bez martwicy
| Objawy rany | Krwawiąca bez wysięku lub z małą ilością wysięku. | Krwawiąca z dużą ilością wysięku. | Odór, wydzielina w dużej ilości gęsta lub rzadka o kolorze innym niż woda. |
| Zatrzymanie krwawienia | Na 10 minut gazik z 10% NaCl lub z adrenaliną albo Exacyl albo Spongostan. | Na 20 minut gazik z 10% NaCl. | |
| Dezynfekcja /antyseptyk lub podchloryn (zależnie od głębokości rany) | Tak | Tak | Tak |
| Pielęgnacja skóry | Tłusty preparat z cynkiem na skórę otaczającą ranę przez 2-3 dni, np. Calmapherol, potem preparat bez cynku. | ||
| Okłady z Octeniseptu na okalające zdrowe tkanki celem redukcji stanu zapalnego. | |||
| Opatrunki pierwotne | – żele z alginianem,
– alginiany ze srebrem nawilżone antyseptykiem, – pasta alginianowo-srebrowa, – żele antybakteryjne, – opatrunek płucząco-chłonący. |
– alginian ze srebrem + opatrunek płucząco-absorpcyjny,
– siatkowe opatrunki antybakteryjne. |
– żel antybakteryjny albo medyczny miód albo opatrunek z jodyną powidonową,
– opatrunek płucząco-absorpcyjny, – NPWT po włączeniu leczenia zakażenia beztlenowcami. |
| Opatrunki wtórne | Wierzchnie opatrunki zależne od ilości wydzieliny – piankowe lub chłonne zawsze nieprzylepne. | Opatrunek wierzchni chłonny z węglem aktywowanym albo opatrunek z węglem aktywowanym i srebrem. | |
Rana zakażona pokryta martwicą
| Objaw | Martwica rozpływna pokrywająca dno, zaczerwienione okalające tkanki. | Martwica sucha pokrywająca dno, zaczerwienione okalające tkanki. |
| Mycie rany | Gazik lub pad i sól fizjologiczna lub płyn Ringera, albo emolient do mycia. | |
|
Oczyszczanie |
Usunięcie martwicy przez wycięcie tkanek nekrotycznych albo ultradźwiękowy nóż wodny albo larwy muchy Lucilla sericata. | Naciąć martwicę skalpelem na krzyż i rozmiękczyć żelem. |
| Dezynfekcja | Nie | |
| Pielęgnacja skóry | Tłusty preparat z cynkiem na skórę otaczającą ranę na 2-3 dni, np. Calmapherol, potem preparat bez cynku. | |
| Okłady z Octeniseptu na okalające zdrowe tkanki celem redukcji stanu zapalnego. | ||
| Opatrunek | – żel antybakteryjny lub miód medyczny + opatrunek siatkowy + wypełniający chłonący,
– opatrunek ze srebrem albo medyczny miód, – opatrunek płucząco-absorpcyjny, – opatrunek oczyszczający ze srebrem, – larwy muchy Lucilla Sericata. |
– żel wodny lub miód medyczny + żel w płytce,
– żel wodny lub miód medyczny + opatrunek siatkowy, – opatrunek płucząco-absorpcyjny. |
| Opatrunek wierzchni | Wierzchnie opatrunki zależne od ilości wydzieliny – piankowe lub chłonne, zawsze nieprzylepne. | |
Rana zakażona pokryta biofilmem bez cech gojenia, z lśniącym dnem i/lub dużą ilością wysięku
| Objaw | Brak cech gojenia | Dno lśniące | Duża ilość wysięku |
| Oczyszczanie | Zawsze wymagają dokładnego, mechanicznego, agresywnego i szybkiego oczyszczania. Należy zapewnić działanie, np. w postaci przymoczek na 10- 20 minut z zawartością 0,1% Octeniseptu, który gwałtownie rozluźni struktury biofilmu i ułatwi jego mechaniczne usunięcie. | ||
| Opatrunki | – żele antybakteryjne,
– opatrunki hydrowłókniste z EDTA i srebrem nawilżone antyseptykiem, – alginiany ze srebrem nawilżone antyseptykiem, – miód medyczny, – pasta alginianowo-srebrowa, – opatrunki oczyszczające z siarczanem srebra, – opatrunek płucząco-chłonący, – NPWT. |
– żele antybakteryjne,
– opatrunki hydrowłókniste z EDTA i ze srebrem, nawilżone antyseptykiem, – NPWT, – opatrunek oczyszczający z siarczanem srebra, – opatrunek płucząco-absorpcyjny, – miód medyczny, – maść z żywicy. |
– opatrunki hydrowłókniste ze srebrem i EDTA,
– opatrunki alginianowe antybakteryjne, – medyczny miód – opatrunki z Jodyną powidonową, – opatrunki siatkowe antybakteryjne, – opatrunek płucząco- absorpcyjny, – NPWT. |
| Opatrunki wierzchnie piankowe lub chłonne wyłącznie nieprzylepne. | |||
| Opatrunek uniwersalny | Opatrunki włókniste lub hydrowłókniste lub alginiany nasączone antyseptykiem lub podchlorynem, dobranym zależnie od głębokości rany, pokryte nieprzylepnym opatrunkiem piankowym. | ||
Rana zakażona pokryta biofilmem z martwicą i/lub odorem
| Objaw | Tkanki nekrotyczne/martwica | Odór |
| Oczyszczanie | Zawsze wymagają dokładnego, mechanicznego, agresywnego i szybkiego oczyszczania. Należy zapewnić stałe działanie antyseptyku zgodnie z Wilgotną Terapią i systemem TIMERS, który rozluźni struktury biofilmu i ułatwi jego usunięcie. | |
| Opatrunki | – opracowanie chirurgiczne,
– żele wodne, – larwy muchy Lucilla sericata, – opatrunek oczyszczający, – opatrunek płucząco-absorpcyjny, – maść enzymatyczna + gazik. |
– opatrunki z węglem aktywowanym i srebrem,
– podchloryny w żelu, – medyczny miód. |
| Opatrunki wierzchnie piankowe lub chłonne wyłącznie nieprzylepne. | ||
| Opatrunek uniwersalny | Opatrunki włókniste lub hydrowłókniste lub alginiany nasączone antyseptykiem, dobranym zależnie od głębokości rany, pokryte nieprzylepnym opatrunkiem piankowym. | |
Rana w fazie epitelizacji
| Objaw | Naskórkowanie/epitelizacja | Remodeling |
| Oczyszczanie | Woda zdatna do picia, sól fizjologiczna lub płyn Ringera. | |
| Dezynfekcja | Nie | |
| Opatrunek | Piankowy przylepny z obramowaniem lub bez lub hydrokoloid lub opatrunek silikonowy lub folia poliuretanowa. | |
Dobór opatrunku wierzchniego zależnie od stanu rany
| Ilość wysięku | Rodzaj opatrunku wierzchniego | Proponowane postępowanie |
|
Brak / rana sucha |
Okluzyjny (folia, hydrokoloid) |
– rozważyć rezygnację z tego rodzaju zaopatrzenia rany,
– nie stosować w ranach z cechami infekcji, – konieczne jest pierwotne zastosowanie żelu aktywnego uwadniającego – zmieniać co 2dni. |
|
Chłonący (piankowy, chłonny) |
Zastosowanie pierwotnie żelu aktywnego uwadniającego i dodatkowo wilgotnego hydrowłóknistego, utrzymującego wilgoć w ranie oraz wierzchniego chłonącego. Zmieniać co 2 dni. | |
|
Gazowy/tradycyjny |
Pierwotne zastosowanie żelu aktywnego i siatkowego oraz częste dowilżanie rany, aby utrzymać stałe wilgotne środowisko w ranie. Wymiana co 8-12 godzin. | |
| Uwaga! Konieczne jest zróżnicowanie z owrzodzeniem niedokrwiennym, odwodnieniem organizmu i usunięcie/ redukcja ucisku. | ||
|
Mały |
Okluzyjny (folia, hydrokoloid) | Zmieniać co 3 dni lub częściej, w przypadku odklejenia się opatrunku lub utworzenia wybrzuszenia pod opatrunkiem.
Nie stosować w ranach z cechami infekcji. |
| Chłonący (piankowy, chłonny) | Zmieniać co 3-5 dni. Może być samodzielny, jeżeli swoim działaniem utrzymuje wilgoć w ranie.
W ranach z cechami infekcji stosuje się na żel antybakteryjny jako pierwotny opatrunek. |
|
| Gazowy / tradycyjny | Pierwotny żel uwadniający i opatrunek siatkowy zapobiegający przyklejaniu się opatrunku do dna. Wymiana niezbędna co 8-12 godzin. | |
| Uwaga! Zróżnicować z odwodnieniem i owrzodzeniem niedokrwiennym, koniecznie odciążyć miejsce występowania owrzodzenia. | ||
|
Średni/normalny/ umiarkowany |
Okluzyjny (folia, hydrokoloid) | Zmieniać co 3 dni lub częściej w przypadku odklejenia lub utworzenia wybrzuszenia pod opatrunkiem.
Nie stosować w ranach z cechami infekcji. |
| Chłonący (piankowy, chłonny) | Może być samodzielny, jeżeli swoim działaniem utrzymuje wilgoć w ranie i jednocześnie izoluje nadmiar wysięku.
W ranach z cechami infekcji stosuje się pierwotnie żel lub opatrunek antybakteryjny. Zmieniać co 5-7 dni. |
|
| Gazowy/ tradycyjny | Pierwotny opatrunek siatkowy zapobiegający przyklejaniu się opatrunku do dna.
W ranach z cechami infekcji stosuje się preparaty antybakteryjne. Wymiana konieczna co 8-12 godzin. |
|
| Uwaga! Konieczne odciążenia rany | ||
|
Zwiększony |
Okluzyjny (folia, hydrokoloid) | Zastosować pierwotny opatrunek chłonący i żelujący wydzielinę.
Zmieniać co 3 dni lub częściej w przypadku odklejenia lub utworzenia wybrzuszenia pod opatrunkiem. Nie stosować w ranach z cechami infekcji. |
| Chłonący (piankowy, chłonny) | Rozważyć zastosowanie pierwotnego opatrunku antybakteryjnego – chłonącego i żelującego wydzielinę. | |
| Gazowy / tradycyjny | Pierwotny opatrunek siatkowy zapobiegający przyklejaniu się opatrunku do dna.
Rozważyć zastosowanie preparatu antybakteryjnego. Wymiana konieczna co 8 godzin. |
|
| Uwaga! Konieczne odciążenia rany | ||
|
Duży |
Okluzyjny (folia, hydrokoloid) | Nie stosuje się takich opatrunków. |
| Chłonący (piankowy, chłonny) | Zastosować żel lub opatrunek antybakteryjny.
Stosować pierwotny opatrunek chłonący i żelujący wydzielinę i wtórny izolujący nadmiar wysięku. |
|
| Gazowy / tradycyjny | Pierwotny preparat antybakteryjny i opatrunek siatkowy. Wymiana konieczna co 8 godzin. | |
| Uwaga! Konieczne odciążenia rany! | ||
|
Bardzo duży |
Okluzyjny (folia, hydrokoloid) | Nie stosuje się takich opatrunków. |
| Chłonący (piankowy, chłonny) | Stosuje się pierwotnie żele i opatrunki antybakteryjne, następnie opatrunki izolujące wysięk lub transportujące wysięk i opatrunki wtórne mocno chłonne wierzchnie. | |
| Gazowy / tradycyjny | Pierwotny preparat antybakteryjny i opatrunek siatkowy. Wymiana co 8 godzin. | |
| Uwaga! Konieczne odciążenie rany! | ||
Piśmiennictwo
Szkiler E. Rany nowotworowe skóry – objawy i postępowanie miejscowe. Pielęgniarstwo w Anestezjologii i Intensywnej Opiece. 2021;7(2):61–66
Szkiler E. Antyseptyki .Różnice i podobieństwa. Chirurgia Plastyczna I Oparzenia 2021;9(2):39–47
Szkiler E. adekwatności i zastosowanie nowoczesnych opatrunków aktywnych. Pielęgniarstwo w Anestezjologii i Intensywnej Opiece. 2021;7(1):9–14
Szkiler E. Leczenie miejscowe ran przewlekłych. Pielęgniarstwo w Anestezjologii i Intensywnej Opiece . 2018;4(2):59-65
Szkiler E.,Kucharzewski M., Banasiewicz T.,Krasowski G.,Chrapusta A., Bartoszewicz M.,Konrady Z.,Mirosz A., Rybak Z. adekwatności i zastosowanie opatrunków zawierających srebro .Forum Leczenia Ran 2021;2(1):49-65
Szkiler E., Kucharzewski M.,Krasowski G.,Bartoszewicz M.,Banasiewicz T.,Chrapusta A.,Konrady Z.,Mirosz A.,Spyrka K.,Sieroń A.,Oszkinis G.,Strojek K., Rybak Z. Algorytmy i wytyczne postępowania terapeutycznego w ranach trudno gojących się. Update 2024. Forum Leczenia Ran. 2024;5(1):1–34
Szkiler E. Charakterystyka, diagnoza i leczenie biofilmu. Przegląd piśmiennictwa. Forum Leczenia Ran 2021;2(4):169–174
Szkiler E Roztwory ponadtlenkowe w leczeniu ran- przegląd piśmiennictwa. Forum Leczenia Ran 2022;3(2): 75-81
Szkiler E. Rola miodu w leczeniu ran – adekwatności i zastosowanie. Przegląd piśmiennictwa. Forum LeczeniaRan 2023;4(1):13–20
Szkiler E. Problemy diagnozy i gojenia ran u pacjenta z Zespołem Stopy Cukrzycowej. Forum Leczenia Ran 2023;4(2):47–51
Szkiler E. Problemy diagnozy i gojenia odleżyn . Pielęgniarstwo w Anestezjologii i Intensywnej Opiece 2023;9(1):15–22
