Rany atypowe – rany nowotworowe. Część 5: miejscowe leczenie ran nowotworowych

Aktualnie nie istnieją wytyczne i rekomendacje dotyczące miejscowego postępowania z raną nowotworową. W praktyce klinicznej jest ono oparte na obserwacjach i doświadczeniach placówek onkologicznych oraz paliatywnych, które wypracowały własne algorytmy pielęgnacji rany nowotworowej. Podstawową zasadą postępowania jest poprawa komfortu życia pacjenta i likwidacja bólu. Jak postępować z raną nowotworową? Jakie opatrunki są rekomendowane i jak łagodzić nieprzyjemne objawy?

Leczenie ran nowotworowych w warunkach domowych i/lub hospicyjnych jest podejmowane dopiero po zakończonym leczeniu onkologicznym.

Leczenie zmian nowotworowych

Postępowanie z chorym i podejmowane interwencje planuje się zgodnie ze skalą HOPES:

• H (krwawienie): opatrunki z alginianem wapnia stosowane do drobnych krwawień,
• O (zapach): miejscowo metronidazol lub aktywowane opatrunki z węgla drzewnego,
• P (ból): opatrunki atraumatyczne i delikatnie przylepne pokryte silikonem,
• E (wysięk): wilgoć jest przeciwwskazana i wysięk musi być bardzo skutecznie izolowany; rozważyć należy zastosowanie opatrunków piankowych, alginianowych, hydrowłókien i superabsorbentów zmienianych zależnie od ilości wysięku,
• S (powierzchowne obciążenie bakteryjne): miejscowe środki przeciwdrobnoustrojowe do powierzchownych infekcji rany i dodatkowo ogólnoustrojowe leki przeciwdrobnoustrojowe przy głębokich infekcjach rany.

Pielęgnowanie chorych z raną nowotworową wymaga częstej ewaluacji postępowania. Zaleca się, aby ocena chorego i ewaluacja postępowania odbywała się co 7 dni lub częściej o ile stan chorego się zmienia. Każdorazowo ocenie poddaje się ilość, rodzaj, konsystencję wysięku, wygląd łożyska i brzegów rany, krwawienie, ból, zapach.

Opatrunki w leczeniu ran nowotworowych

W leczeniu miejscowym ran nowotworowych wykorzystuje się niektóre z nowoczesnych opatrunków aktywnych. Nowotwory do własnego rozwoju zawsze wykorzystują możliwości i zasoby organizmu do samoleczenia. Należy brać więc pod uwagę, iż komórki nowotworowe wzrastają w wysokobiałkowym wysięku, do czego przyczynia się niekończąca się nadekspresja czynnika wzrostu śródbłonka naczyń VEGF (vascular endothelial growth factor) w komórkach nowotworowych. Ponadto klinicyści muszą brać pod uwagę fakt, iż każdy opatrunek wspomagający proliferację fibroblastów, wspomagający i przyspieszający gojenie ran przewlekłych może powodować rozrost guza nowotworowego.

Nowoczesne opatrunki dobiera się wyłącznie objawowo i w zależności od potrzeb, a czasem stosuje się je niestandardowo, co jest dopuszczalne wyłącznie w ranach nowotworowych. Należy unikać stosowania srebra wydzielającego jony (Ag+) w leczeniu infekcji ran nowotworowych z powodu działania srebra wyłącznie na poziomie wysięku lub w strukturach opatrunku oraz aktywacji jonów w wyłącznie w warunkach wilgotnych – nadmierna ilość wilgoci w ranach nowotworowych jest przeciwwskazana. Innym przeciwwskazaniem dla stosowania jonów srebra w leczeniu ran nowotworowych jest patologiczne zasadowe pH wysięku, które unieczynnia jony srebra, więc mija się z celem jego stosowanie przeciwdrobnoustrojowe. Jony zawsze wymagają do prawidłowego i skutecznego działania lekko kwaśnego środowiska, poza tym srebro jonowe zawieszone w karboksymetylocelulozie utrzymuje stale wilgotne środowisko rany, co ułatwia rozwój komórek nowotworowych.

Duża ilość wysięku z ran nowotworowych wymaga zastosowania opatrunków bardzo mocno chłonnych typu SAP. Są to opatrunki zawierające wysoko chłonne polimery żelujące wysięk w strukturach opatrunku i bardzo skutecznie odizolowujące toksyczny wysięk od łożyska rany należą do nich piankowe, chłonne, płuczące, czyszczące oraz żelowe.

Ponadto w leczeniu ran nowotworowych rekomendowane są:

• opatrunki atraumatyczne – pokryte silikonem, żelem lub lipokoloidami,
• opatrunki do wypełniania ubytku,
• opatrunki alginianowe – podstawowe, ze srebrem lub miodem Manuka,
• opatrunki z chitozanem – włókninowe, piankowe.

Oczyszczanie rany

W postępowaniu miejscowym koniecznie należy usunąć tkankę martwiczą dzięki narzędzi (skalpel, nożyczki łyżeczka). Podobnie jak w przypadku leczenia ran o innych etiologiach oczyszczanie rany nowotworowej jest najważniejszą częścią pielęgnacji. Jednak rekomendowane w innych etiologiach ran oczyszczanie autolityczne (hydrożele) lub enzymatyczne (kolagenaza) należy prowadzić bardzo ostrożnie, może bowiem zwiększać ilość wysięku z rany.

Do oczyszczania rany z tkanek nekrotycznych, nadmiaru wysięku i drobnoustrojów można wykorzystać poza narzędziami i antyseptykami w żelu także miód Manuka i larwy muchy Lucilla sericata. Należy jednak unikać oczyszczania chirurgicznego, a szczególnie ran grzybiczych z powodu rozwoju gęstej sieci naczyń krwionośnych. Zamiast oczyszczania gazikiem rany należy obficie płukać ciepłą/letnią solą fizjologiczną lub płynem obojętnym lub podchlorynem lub 0,02% PHMB. Pierwszy wybór antyseptyku zawsze zależy głębokości rany:

• w ranach bez przetok – PHMB,
• w ranach z przetokami – podchloryny.

Redukcja przykrych objawów

Podstawą redukcji przykrych objawów w ranach nowotworowych jest skuteczne obniżenie pH łożyska rany (miody medyczne, roztwory ponadtlenkowe, płyn Ringera, opatrunki płucząco-absorbcyjne, chitozan) i bardzo skuteczna izolacja toksycznego wysięku przy zrównoważonym poziomie wilgotności rany. Dopuszczalne jest także suszenie łożyska rany. Postępowanie z chorym ma na celu wyłącznie poprawę komfortu życia i redukcji dokuczliwych objawów, a postępowanie z raną nowotworową jest najczęściej nietypowe.

Przykre dla chorego współistniejące dolegliwości w postaci krwawienia, bólu, odoru, nadmiernego wysięku czy świądu można zniwelować lub zmniejszyć ich natężenie przez stosowanie różnych zabiegów pielęgnacyjnych.

1. Zakażenie

Pacjenci z ranami nowotworowymi są narażeni na wysokie ryzyko zakażenia rany. Chemoterapia, stosowane u chorych leczenie hormonalne i miejscowe leczenie radioterapią wywołują niedotlenienie tkanek (hipoksję). Z kolei wysoki poziom aktywnych metaloproteinaz, które indukują rozrost guza nowotworowego oraz przerzuty, a także wysoki poziom glukozy w wysięku z ran niegojących się, niezależnie od obecności cukrzycy, powodują szybką degradację tkanek doprowadzając do martwicy. Nekrotyczne tkanki są dobrą pożywką dla drobnoustrojów, a czynnikiem sprzyjającym jest zasadowe pH tkanek oraz wysoki poziom prozapalnych cytokin, głównie czynnika martwicy nowotworów – TNF (tumour necrosis factor) w każdej etiologii ran, nie tylko w ranach nowotworowych.

Objawy zakażenia rany nowotworowej obejmują:

• intensywny, nieprzyjemny zapach – będący skutkiem działania bakterii beztlenowych,
• zwiększony wysięk,
• zwiększone dolegliwości bólowe,
• krwawienie wynikające z kruchości tkanki nowotworowej,
• zaczerwienienie i obrzęk.

Postępowanie w przypadku zakażenia ran nowotworowych powinno opierać się o triadę zasad strategii TIMERS, wilgotną terapię ran, idealny opatrunek. Zalecane są adekwatne preparaty przeciwdrobnoustrojowe – do powierzchownych infekcji ran, oraz ogólnoustrojowe leki przeciwdrobnoustrojowe przy głębokich infekcjach ran.

W leczeniu zakażonych ran nowotworowych należy unikać stosowania srebra wydzielającego jony (Ag+) z powodu działania srebra wyłącznie na poziomie wysięku lub w strukturach opatrunku oraz aktywacji jonów wyłącznie w warunkach wilgotnych. Innym przeciwwskazaniem dla stosowania jonów srebra w leczeniu ran nowotworowych jest patologiczne zasadowe pH wysięku, które unieczynnia jony srebra, więc mija się z celem jego stosowanie przeciwdrobnoustrojowe. Jony zawsze wymagają do prawidłowego i skutecznego działania lekko kwaśnego środowiska, poza tym srebro jonowe zawieszone w karboksymetylocelulozie utrzymuje stale wilgotne środowisko rany, co ułatwia rozwój komórek nowotworowych.

Tabela: poziom infekcji rany/owrzodzenia

2. Nieprzyjemny zapach

Ocena zapachu jest subiektywna i jest zależna od percepcji osoby oceniającej oraz chorego.

Ocenia się, iż najsilniejszy przykry zapach, który przypomina zapach siarki, poza bakteriami beztlenowymi, wytwarzają Proteus mirabilis i Fusobacterium necrophorum, Pseudomonas aeruginosa. Skale oceny zapachu mogą być oparte na skalach oceny bólu – na 4 stopniowej skali werbalnej VRS (Verbal Rating Scale) lub w skali numerycznej VNS (visual numeric scale) lub NRS (Numerical Rating Scale), gdzie ocenia się zapach w skali 0-10. Skale oceny zapachu są także tworzone przez pielęgniarki opieki paliatywnej i często stosowany jest system oceny TELER. Zawsze należy stosować tę samą wybraną skalę oceny.

Tabela: skale oceny zapachu

Do usunięcia przykrego zapachu można zastosować :

• metronidazol w postaci żelu, kremu, pokruszonych tabletek, którymi posypuje się rany albo jako gazowe przymoczki. Należy pamiętać, iż metronidazol stosowany doustnie powoduje oporność na antybiotyki, neuropatię, nudności, nietolerancję alkoholu i nie usuwa skutecznie zapachu. Metronidazol w żelu można łączyć z preparatami żelowymi i morfiną w żelu;
• węgiel aktywowany – opatrunki chłonne lub tamponada,
• miód Manuka,
• srebro nanokrystaliczne,
• opatrunki piankowe z przylepnym obramowaniem i/lub pokryte silikonem,
• opatrunki mocnochłonne typu SAP,
• 0,02% PHMB,
• podchloryny.

Innymi sposobami redukcji przykrego zapachu w pomieszczeniu i wokół pacjenta jest zastosowanie dezodorantów maskujących lub usuwających zapach, filtrów powietrza, olejków eterycznych, postawienie żwirku dla kota, ziaren kawy pod łóżkiem, lub naczynia z sodą oczyszczoną. Ozonowanie i/lub jonizowanie pomieszczenia, w którym przebywa chory, także usuwa odór.

3. Nadmiar wysięku

W miejscowym leczeniu ran nowotworowych priorytetem jest skuteczne pochłanianie toksycznego wysięku i jednoczesne utrzymanie niezbędnej wilgotności w ranie. Dodatkowym celem jest ochrona brzegów rany przed maceracją. W pielęgnacji skóry okalającej owrzodzenie nowotworowe można wykorzystać emolienty (oleje roślinne), preparaty barierowe (np. wazelina), oleje mineralne (parafina) lub gotowe wyroby barierowe, natłuszczające, zawierające związki cynku, albo zaklejanie otaczającej zdrowej skóry opatrunkami hydrokoloidowymi lub folią poliuretanową oraz zmiana opatrunków tak często jak to jest niezbędne, przy wykorzystaniu 75 proc. chłonności zastosowanego opatrunku. Zastosowanie znajdują opatrunki o wysokiej chłonności (typu SAP), szczególnie dotyczy to opatrunku wtórnego. Zawsze należy je wymieniać częściej niż w ranach o innych etiologiach i nigdy nie dopuszczać do pełnego żelowania opatrunków pierwotnych.

4. Krwawienie

Krwawienie może być spowodowane naciekaniem guza na okolicę naczynia krwionośnego, które ulegając uszkodzeniu powoduje krwawienie. Należy rozważyć zasadność dalszego stosowania leków przeciwkrzepliwych, które mogą wydłużać czas krzepnięcia lub działać przeciwpłytkowo. Warto tę kwestię przedyskutować w zespole terapeutycznym, by lekarz mógł zmodyfikować terapię. Krwawienie może być także efektem rozrostu grzybiczego guza nowotworowego lub zakażenia rany.

Objaw krwawienia można zminimalizować przez zastosowanie nieprzywierających opatrunków utrzymujących wilgotne środowisko, najlepiej półokluzyjnych z przylepnymi brzegami. Należy pamiętać, iż specjaliści pielęgniarstwa paliatywnego posiadają uprawnienia do podania w stanach nagłych leków przeciwfibrynolitycznych działających ogólnoustrojowo – Exacylu (kwas traneksamowy) oraz leku o działaniu hemostatycznym – Cyclonamine (etamsylat) bez zlecenia lekarza. Efekty hemostatyczne można uzyskać poprzez zastosowanie w postępowaniu miejscowym.

Postępowanie w przypadku krwawienia powinno obejmować:

• na niewielkie krwawienia – opatrunki alginianowe; należy ograniczyć próbę ich usuwania podczas zmiany opatrunku, aby nie doprowadzić do traumatyzacji tkanek i wtórnego krwawienia. Resztki (pojedyncze włókna) opatrunku alginianowego mogą pozostać w ranie, gdyż i tak samoczynnie się rozłożą w środowisku rany. Można stosować przewlekle;
• pod opatrunek aplikować wchłanialne preparaty hemostatyczne; albo spośród preparatów do leczenia ran aerosole o działaniu hemostatycznym zawierające srebro;
• w postaci przymoczek – Adrenalina 1mg/ml; zaleca się jednak dużą ostrożność w jej stosowaniu, bo może powodować martwicę niedokrwienną z powodu miejscowego zwężenia naczyń;
• w postaci przymoczek lub nawilżonego opatrunku włóknistego – Exacyl;
• okłady z lodu;
• azotan srebra;
• kolagen, utleniona celuloza;
• opatrunki z jodopowidonem;
• opatrunki z chitozanem;
• radioterapia, elektrochemioterapia.

W celu ograniczenia ryzyka krwawienia podczas zmiany opatrunków można zastosować opatrunek siatkowy impregnowany trójglicerydami lub wazeliną/parafiną, które umożliwiają przedostawanie się wysięku do opatrunku wtórnego (opatrunek chłonny w postaci gazy lub opatrunek zawierający superabsorbent). Zaletą tego opatrunku jest fakt, iż nie przywiera on do rany i daje się usunąć z łatwością w sposób atraumatyczny.

5. Świąd

Świąd jest wywołany podrażnieniem zakończeń nerwowych przez rozrastający się guz i nie reaguje na leki przeciwhistaminowe. Objaw złagodzi zastosowanie opatrunków utrzymujących wilgoć w ranie – opatrunki hydrożelowe w formie płytek. Ponadto zastosowanie mają steroidy stosowane miejscowo (np. hydrokortyzon w kremie), stosowanie zimna (lód, chłodne kompresy), maść zawierającą mentol (2%), kamforę (0,1%-3%), olejek sosnowy 1-20%, ichtiol 1-20%, substancje nawilżające zawierające kwas mlekowy. Ulgę przynoszą również preparaty zawierające lidokainę i prilokainę oraz krem z kapsaicyną. Z metod niefarmakologicznych polecany jest TENS (przezskórna stymulacja nerwów).

6. Ból

Ocena poziomu bólu jest oceną subiektywną pacjenta, ale ból jest mierzalny. Do jego oceny stosuje się zależnie od wieku i możliwości werbalnych pacjenta skalę analogowo-wzrokową skalę VAS (Visual Analogue Scale) lub skalę słowną VRS (Verbal Rating Scale), ale najczęściej jest stosowana skala numeryczna NRS (Numerical Rating Scale). Na podstawie wyników badania w skali NRS określa się nasilenie bólu – 0 -brak bólu, >=1 ból łagodny, >=4 umiarkowany, >=7 silny, 10 – ból nie do wytrzymania[45] . Złagodzenie bólu łagodnego NRS 1 do umiarkowanego NRS 4 można uzyskać przez miejscową aplikację 50-70% DMSO i chitozanu, ale podstawą leczenia bólu nowotworowego są opioidy.

Leczenie bólu opiera się na trzystopniowej drabinie analgetycznej WHO, w której słabe opioidy włącza się u pacjentów z nasileniem bólu 4 w skali NRS (II stopień), a silne opioidy z nasileniem bólu 7 (III stopień). Nie wolno stosować jednocześnie słabych i silnych opioidów. W I stopniu drabiny analgetycznej przy

• nasileniu bólu 1 podaje się nieopioidowe leki przeciwbólowe – paracetamol,
• w ostrym bólu – metamizol,
• z komponentą zapalną – NLPZ
• w każdym stopniu – koanalgetyki jako leczenie wspomagające.

Obowiązuje zasada stopniowego zwiększania dawek opioidów tzw. miareczkowanie. Leczenie bólu może wywołać efekt pułapowy tak w przypadku słabych opioidów jak i nieopioidów, gdzie zwiększenie dawki leku nie zwiększa efektu analgezji.

Ból związany z raną nowotworową wymaga postępowania dwutorowego. Należy pamiętać, iż pacjent cierpiący z powodu choroby nowotworowej odczuwający dolegliwości bólowe powinien otrzymywać leki o stałych porach (najczęściej są to leki o przedłużonym uwalnianiu przyjmowane najczęściej co 12 godzin doustnie lub w formie plastrów transdermalnych zmienianych co 72 lub 96h). Pacjent powinien być zawsze wyposażony w dodatkowy lek o szybkim i krótkim czasie działania na tzw. ból przebijający, a także na ból incydentalny.

Bardzo istotne jest także przeciwbólowe postępowanie miejscowe – Morfina w żelu, ale na rynku nie istnieje gotowy preparat dostępny w aptece. Jednak jest możliwość przygotowania żelu z morfiną w recepturze. Receptę musi wystawić lekarz. Stężenie morfiny w żelu wynosi 1% , ale możliwe jest przygotowanie żelu o zawartości 3% i 5% morfiny, zwiększając odpowiednio ilość opioidu w mieszaninie. Miejscowe działanie morfiny jest skuteczne, choćby jeżeli opioidy stosowane systemowo (doustnie, podskórnie, dożylnie, transdermalnie) nie przynoszą wystarczającej ulgi. Wynika to z działania obwodowego morfiny stosowanej miejscowo, poprzez uwrażliwienie receptorów opioidowych zlokalizowanych w bezrdzennych włóknach nerwowych typu C. Częstotliwość stosowania żelu jest zależna od potrzeb pacjenta.

Pacjenci chorujący na nowotwór złośliwy leczeni silnymi opioidami (NRS>=7) mogą być zabezpieczeni w gwałtownie i krótko działające preparaty fentanylu aplikowanego przez śluzówkowo lub buprenorfiny podawanej podjęzykowo.

Źródło: materiały edukacyjne opracowane przez dr n. med. i n. o zdr. Elżbietę Szkiler