Rany atypowe – rany nowotworowe. Część 2 – Oparzenia popromienne

Oparzenie popromienne to uszkodzenie skóry i tkanek wywołane promieniowaniem jonizującym, np. w radioterapii stosowanej w leczeniu nowotworów. Zmiany mogą pojawiać się bezpośrednio po zastosowaniu terapii, a choćby do kilku lat od jej zakończenia. Jak wygląda oparzenie popromienne? Jak przebiega leczenie?

W kolejnych artykułach z cyklu „Rany atypowe” przyjrzymy się dokładniej wybranym przypadkom ran nowotworowych. W niniejszej publikacji przybliżamy oparzenie popromienne – jedno z najczęściej występujących uszkodzeń skóry u pacjentów onkologicznych, poddawanych radioterapii.

Jak promieniowanie uszkadza skórę?

Promieniowanie jonizujące stosowane w leczeniu nowotworów wywołuje wysoką multiplikację wolnych rodników tlenowych i nadmierną ekspresję prozapalnych cytokin (IL-1α, IL-1β, IL-6, IL-8 i TNF α,) oraz chemokin, co powoduje rozwój przewlekłego stanu zapalnego z wysokim stresem oksydacyjnym. U 87 proc. chorych poddawanych naświetlaniom uszkodzenia popromienne pojawiają się w ciągu godzin lub tygodni po naświetlaniu.

Naświetlanie powoduje uszkodzenia DNA komórek prowadząc do zaburzeń proliferacji i różnicowania keratynocytów, wywołuje suchość skóry i uszkodzenia mikrokrążenia. Cytokiny prozapalne wywołują obrzęki, uwalniają histaminę, zwiększają odpowiedź z układu odpornościowego, a ekspresja TGF-beta wywołuje włóknienie tkanek . W ciągu kilku godzin od początku naświetlania pojawia się łagodny rumień, a w ciągu 10-14 dni zaczyna się rozwijać reakcja zapalna przypominająca „oparzenie słoneczne”, która może ewoluować i obejmować objawy – obrzęk, suchość, pieczenie, swędzenie, tkliwość i przebarwienia. Wyższe dawki promieniowania (> 20 Gy) w ciągu 3-6 tygodni powodują rozwój suchych złuszczeń (złuszczający się naskórek), a przy dawce > 40Gy występują wilgotne złuszczenia (uszkodzenie skóry adekwatnej), których nasilenie pojawia się po 1-2 tygodniach od początku naświetlania.

Odczyn popromienny dzieli się na:

1. Odczyn wczesny/ostry

Zmiany pojawiają się w trakcie terapii, do kilku tygodni po terapii, a czasem choćby do 3-6 miesięcy po jej zakończeniu. Odczyn jest krótkotrwały, a objawy tymczasowe to rumień skóry, suche lub wilgotne łuszczenie skóry, nudności, biegunka lub zapalenie błon śluzowych. Odnosi się do miejsca, które zostało bezpośrednio poddane działaniu promieniowania jonizującego. Jest powikłaniem za wysokiej dawki tygodniowej promieniowania, ale może wystąpić jako następczy późny odczyn popromienny. Może wystąpić infekcja bakteryjna lub uszkodzenie mechaniczne skutkujące powstaniem martwicy. Mogą również występować zmiany trądzikopodobne (plamki, grudki, krosty), suchość skóry, telangiektazje, nadmierna pigmentacja, zmiany w strukturze włosów i paznokci;

2. Odczyn późny

Pojawia się po upływie 6 miesięcy, czasem do kilku lat, po zakończeniu radioterapii. Jest nieodwracalny.

Występują powikłania ogólnoustrojowe, które warunkowane są otrzymaną dawką promieniowania i zależą od rodzaju energii wykorzystanej do leczenia, dawki całkowitej i frakcyjnej, a także czasu leczenia oraz stanu zdrowia pacjenta. Objawami są zwłóknienia, przetoki, atrofia, uszkodzenia naczyń krwionośnych, włókien nerwowych lub martwica kości, której czynnikiem indukującym było zastosowanie promieniowania jonizującego. Przejawiają się uszkodzeniem szpiku kostnego (mielosupresja), nudnościami, wymiotami, podwyższoną temperaturą oraz objawami dyspeptycznymi, nawrotem nowotworu w miejscu napromieniowania. Późnym powikłaniem po radioterapii jest wtórny nowotwór, wyindukowany w miejscu napromienianym lub w jego bliskim sąsiedztwie. Zewnątrzpochodna przyczyna powiązana jest z rodzajem oraz energią wykorzystaną do leczenia, dawką całkowitą i frakcyjną, a także czasem leczenia, czynniki związane z pacjentem. Istotne są tu przebyte zabiegi lub urazy w obszarze napromienianym lub współistnienie innych dysfunkcji internistycznych – stany związane z niewydolnością krążenia na skutek cukrzycy, chorób naczyń krwionośnych oraz nadciśnieniem tętniczym.

3. Popromienne zapalenie skóry

Dotyczy ok 90 proc. chorych poddanych napromienianiu. Reakcje popromienne w postaci stanu zapalnego skóry stają się widoczne w większości przypadków 1-4 tygodnie od rozpoczęcia radioterapii. Utrzymują się przez cały okres leczenia i mogą być jeszcze widoczne przez około 2-4 tygodnie po zakończeniu radioterapii.

Jak wygląda rana popromienna?

Zapalenie skóry po radio i chemioterapii

Martwica grzbietu stopy po radio i chemioterapii(PPE)

Odczyn popromienny

Odczyn popromienny

Oparzenie popromienne

Oparzenie popromienne

Ocena odczynu popromiennego

Odczyn popromienny klasyfikuje się według kilku skal, np. RTOG/ EORTC, LENT SOMA, Common Toxicity Criteria, skali Dische’a, Franco-Italian Glossary, system jednostek nasilenia i czasu oraz skali NCI.

Leczenie oparzeń popromiennych i pielęgnacja skóry

W leczeniu oparzeń popromiennych bez przerwania ciągłości skóry rekomenduje się glikokortykosteroidy, które obniżają poziom prozapalnych cytokin oraz obniżenie miejscowej temperatury przez chłodzenie zmian, np. płytką żelową. Słabo nasilone objawy ustępują po 1-2 tygodniach od zakończenia naświetlań, gojenie naskórka następuje w ciągu 2-4 tygodni, przebarwienia ustępują po kilku miesiącach. Późne powikłania pod postacią ścieńczenia naskórka, zaniku skóry, przebarwień, zwłóknienia, obrzęku, rogowacenia, a choćby martwicy skóry pojawiają się po 90 dniach do choćby 5 lat od zakończenia terapii. U chorych występuje wysokie ryzyko rozwoju nowotworów niebędących czerniakiem do 10 lat po zakończeniu leczenia.

Ryzyko wystąpienia odczynu popromiennego można zmniejszyć poprzez dodanie w trakcie terapii promieniowaniem inhibitora EGFR – cetuksymabu.

W leczeniu ran płaskich stosuje się żele antybakteryjne albo nawilżające opatrunki antybakteryjne i chłodzi przez zastosowanie żelu w płytkach. W leczeniu ran głębokich opatrunek należy dostosować do stanu rany i jej głębokości.

Ponadto:

• rany należy chłodzić kompresami żelowymi,
• rany należy chronić przed promieniowaniem UV stosować wysokie filtry SPF 50,
• rany należy natłuszczać i nawilżać emolientem zawierającym kwasy Omega 3 i 6.

Pielęgnacja skóry obejmuje:

• zakaz stosowania lanoliny i euceryny,
• bardzo delikatne przemywanie,
• mycie łagodnym mydłem o naturalnym pH, substytutem mydła lub samą wodą,
• łagodne antyseptyki do pielęgnacji (podchloryny i PHMB).

Na skórę po radioterapii stosuje się preparaty zwierające witaminę A, E i kwas foliowy oraz mocznik oraz:

• preparaty zawierające cynk,
• maść zawierającą cynk, miedź, Wit E i alantoinę,
• kremy do skóry po radioterapii.

Przez co najmniej rok:

• zakaz stosowania na skórę po napromieniowaniu – mydeł, ostrych gąbek, szorstkich ręczników.
• zakaz używania dezodorantów, perfum, maści, żeli, leków, plastrów,
• zakaz korzystania z sauny i solarium,
• unikanie słońca – koniecznie stosować kremy z wysokim filtrem UV,
• zakaz gorących kąpieli i przesiadywania w wodzie.

Źródło: materiały edukacyjne udostępnione przez dr n. med. i n. o zdr. Elżbietę Szkiler