Minimalne wykorzystanie procedury wystawiania kart DiLO z powodu krwiomoczu, długi okres oczekiwania na wizytę u urologa oraz wynik badania histopatologicznego, ograniczona dostępność do cystoskopii giętkiej oraz zabiegu TURBT, niedostateczne wykorzystanie możliwości leczenia neoadjuwantowego pacjentów przed cystektomią, brak standardu oznaczenia ekspresji PD-L1, ograniczenia w dostępie do rehabilitacji dla pacjentów po usunięciu pęcherza oraz terapii rekomendowanych przez międzynarodowe towarzystwa naukowe. Czy możliwa jest poprawa sytuacji pacjentów chorujących na raka pęcherza moczowego w Polsce? Rekomendacje zmian dla tych i wielu innych problemów zaprezentowali eksperci w raporcie „Rak pęcherza moczowego. Ścieżka pacjenta i algorytm postępowania terapeutycznego”, którego premiera miała miejsce w środę, 2 października w Warszawie.
Przeczytaj raport: https://wygrajmyzdrowie.pl/wp-content/uploads/2024/10/Raport-_Rak-pecherza-moczowego.-Sciezka-pacjenta-i-algorytm-postepowania-terapeutycznego-2024.pdf
Rak pęcherza moczowego nie jest najczęstszym nowotworem złośliwym w Polsce. Według Krajowego Rejestru Nowotworów pod względem częstości rozpoznawania zajmuje piąte miejsce u mężczyzn i czternaste u kobiet. Jest natomiast przez cały czas jednym z nowotworów z najwyższym odsetkiem umieralności – co druga osoba, u której zdiagnozowano tę chorobę umrze z jej powodu[1]. Ponadto przewiduje się, iż liczba zachorowań na nowotwór pęcherza moczowego w ciągu najbliższych 10 lat wzrośnie o ok. 25 proc.[2] Mimo alarmujących danych aktualnie w Polsce nie istnieje program kompleksowej opieki nad pacjentami chorującymi na raka pęcherza. Dodatkowo, koordynacja leczenia nie jest jednoznacznie przypisana urologowi lub onkologowi, którzy zajmują się chorym w trakcie terapii.
Niedoskonały system
Raport „Rak pęcherza moczowego. Ścieżka pacjenta i algorytm postępowania terapeutycznego” jest odpowiedzią na potrzebę standaryzacji postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w raku pęcherza moczowego. To efekt końcowy realizowanego od 2023 roku w Warsaw Health Innovation Hub projektu „Opracowanie standardów w zakresie kompleksowej opieki pacjenta w ramach leczenia raka pęcherza moczowego w celu polepszenia koordynacji leczenia i efektów zdrowotnych”. Projekt ten był koordynowany przez Agencję Badań Medycznych, przy zaangażowaniu klinicystów, ekspertów systemowych, środowiska pacjentów i podmiotów z branży farmaceutycznej i medycznej, w tym Merck Sp. z o.o., Astellas Pharma Sp. z o.o., Bristol-Myers Squibb Sp. z o.o., Olympus Polska, Synthaverse S.A., od lipca 2024 r. MSD Polska Sp. z o.o. Pomysłodawcą projektu była Fundacja „Wygrajmy Zdrowie”.
– Od kilku lat obserwujemy i staramy się wpłynąć na sytuację polskich pacjentów chorujących na raka pęcherza moczowego. O konieczności ustalenia standardów koordynowanej opieki nad tą grupą chorych przeczytać można było już w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 27 lutego 2018 r. (Dz.U. 2018 poz. 469, z późn. zm.). Temat pojawił się w sejmowym raporcie z 18 lipca 2018 r. przygotowanym z inicjatywy Parlamentarnego Zespołu ds. Praw Pacjentów przy współpracy Polskiego Towarzystwa Urologicznego, Konsultanta Krajowego w Dziedzinie Urologii oraz Fundację Eksperci dla Zdrowia[3], a także w raporcie AOTMIT oraz opinii Rady Przejrzystości nr 223/2020 z 7 września 2020 r.[4]. Dlatego też celem prezentowanego raportu było w pierwszej kolejności zweryfikowanie obecnej ścieżki pacjenta w oparciu o dostępne w systemie ochrony zdrowia dane oraz wywiady z lekarzami, a następnie zaktualizowanie i opracowanie optymalnej ścieżki diagnostyczno-terapeutycznej przy uwzględnieniu wytycznych klinicznych – polskich i międzynarodowych, opinii ekspertów medycznych i środowiska pacjentów, a także dobrych praktyk z innych państw – tłumaczył Szymon Chrostowski, prezes Fundacji „Wygrajmy Zdrowie”.
Raport składa się z trzech części: analizy aktualnej praktyki klinicznej wraz z rekomendacjami dotyczącymi kierunków optymalizacji ścieżki diagnostyczno-terapeutycznej, graficznego algorytmu ścieżki, który powstał w oparciu o aktualne zalecenia towarzystw naukowych oraz propozycji wskaźników oceny jakości procesu diagnostyczno – terapeutycznego.
– Część analityczna raportu opiera się o wywiady pogłębione przeprowadzone z grupą ośmiu czołowych ekspertów klinicznych w dziedzinie medycyny rodzinnej, urologii oraz onkologii. Główne obszary, które zostały poddane analizie to diagnostyka oraz leczenie chorych z rakiem pęcherza moczowego. Uwzględnione zostały również ocena jakości i wyceny procedur medycznych oraz przedziały czasowe pomiędzy kolejnymi etapami w ścieżce diagnostyczno – terapeutycznej. Integralnym elementem diagnozy systemu są także pozyskane na potrzeby projektu wyniki analizy danych NFZ za lata 2018-2023 – powiedział Krzysztof Jakubiak, prezesModern Healthcare Institute, współautor raportu.
– Dokładna weryfikacja aktualnej ścieżki pacjenta pozwoliła zidentyfikować bariery, które wpływają na jej ostateczny, niedoskonały kształt, a co za tym idzie – rekomendacje zmian. W raporcie opracowaliśmy schematy postępowania oraz zalecenia dla poszczególnych etapów ścieżki, od diagnostyki krwiomoczu i krwinkomoczu w ramach podstawowej opieki zdrowotnej, przez diagnostykę urologiczną, proces TURBT, konsylia lekarskie, po leczenie oraz zasady monitorowania pacjentów – podsumował Dominik Dziurda, HTA Formedis, współautor raportu.
Nowa ścieżka pacjenta
Według autorów raportu proces diagnostyki i leczenia powierzchniowego raka pęcherza moczowego wymaga wprowadzenia usprawnień na każdym jego etapie, od pierwszej wizyty u lekarza POZ, który wystawia stosowane skierowanie, przez cystoskopię – proste, szybkie endoskopowe badanie wziernikowe wykonywane dzięki giętkiego wideocystoskopu, po procedurę TURBT, czyli leczenie endoskopowe nowotworu nienaciekającego. W przypadku 70-80 proc. przypadków pacjent nie wymaga leczenia operacyjnego usunięcia pęcherza. Jednakże z uwagi na tendencję do nawracania, standardem postępowania w leczeniu raka pęcherza jest podanie bezpośrednio po zabiegu TURBT pojedynczej wlewki chemioterapeutyku do pęcherza, co w większości przypadków oznacza zakończenie leczenia.
– Pojawienie się krwi w moczu zawsze powinno być sygnałem alarmującym dla lekarza. Konieczna staje się pogłębiona diagnostyka i wizyta u lekarza specjalisty, co w Polsce niestety oznacza czekanie w kolejce. Metodą na skrócenie tego czasu jest wystawienie przez lekarza rodzinnego karty DiLO z powodu krwiomoczu albo podejrzenia guza, co nadaje skierowaniu charakter priorytetowy – wyjaśnił dr hab. n.med. Krzysztof Tupikowski, kierownik Centrum Leczenia Nowotworów Urologicznych w Dolnośląskim Centrum Onkologii, Pulmonologii i Hematologii; konsultant merytoryczny raportu.. – Niestety nie wszędzie uda się zaoszczędzić czas. W Polsce przez cały czas brakuje oddziałów urologicznych, które wykonują cystoskopię. Różnica w wycenie badania wykonanego w AOS i w trybie szpitalnym sprzyja hospitalizacji, co wpływa na wydłużenie kolejki oczekujących pacjentów. Dodatkowo wycena procedury cystoskopii giętkiej powinna uwzględnić szybszą zużywalność sprzętu. Niedostateczna jest również wydolność oddziałów i pracowni endoskopowych wykonujących procedurę TURBT, która w przypadku większości chorych wystarcza zwykle do opanowania choroby. Także czas oczekiwania na wynik badania histopatologicznego pozostawia wiele do życzenia – dodał prof. Tupikowski.
W przypadku guza naciekającego mięsień pęcherza, czyli u 20-30 proc. pacjentów, nie jest możliwe leczenie oszczędzające. Postępowaniem z wyboru jest wówczas wycięcie pęcherza. Ostatnie lata pokazały, iż włączenie leczenia przedoperacyjnego, gdy choroba jest ograniczona tylko i wyłącznie do ściany pęcherza, może wydłużyć czas wolny od nawrotów choroby. Dodatkowo, wcześniejsze zastosowanie chemioterapii podnosi skuteczność immunoterapii. Od roku możliwe jest także włączenia leczenia pooperacyjnego immunoterapią, co wymaga dodatkowej diagnostyki. Konieczne są zatem zmiany w standardach postępowania. Niezbędna jest także kooperacja urologów i onkologów oraz innych specjalistów w ramach konsyliów wielodyscyplinarnych, jak też monitoring efektów zabiegów oraz leczenia systemowego.
– Aktualnie w programie lekowym B.141.FM. mamy do dyspozycji immunoterapię oraz koniugat. W obecnym standardzie postępowania, o ile u chorego może być zastosowana chemioterapia cisplatyną lub karboplatyną z gemcytabiną jako leczenie pierwszego rzutu, to w dalszej kolejności, jeżeli nie wystąpi progresja choroby, mamy możliwość podania pacjentowi podtrzymującego leczenia immunoterapią. Natomiast w przypadku progresji – stosujemy koniugat. Program lekowy powinien być dalej rozwijany i zbliżać się do międzynarodowych wytycznych klinicznych.- To czego nam brakuje, to np. możliwość zastosowania w drugiej linii leczenia immunoterapią oraz dostępu do niedawno zarejestrowanej terapii skojarzonej wspomnianego koniugatu z inhibitorem punktów kontrolnych w pierwszej linii – tłumaczył dr hab. n. med. Jakub Kucharz, Klinika Nowotworów Układu Moczowego Narodowego Instytutu Onkologii – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie; konsultant merytoryczny opracowania z ramienia onkologów. – Od listopada ubiegłego roku możemy zastosować immunoterapię także w leczeniu uzupełniającym, pooperacyjnym u pacjentów z ekspresją PD-L1 > 1%. Co jest równoznaczne z koniecznością wykonania oceny ekspresji PD-L1 na etapie chemioterapii neoadjuwantowej i kwalifikacji do cystektomii. Niestety nie ma standardów, które by to narzucały. W związku z tym wielu pacjentów traci szansę na skuteczne leczenie – podsumował prof. Kucharz
Utworzenie ścieżek pacjentów z rakiem pęcherza moczowego, określenie maksymalnych czasów trwania poszczególnych etapów diagnostyki i leczenia oraz określenie wskaźników jakości umożliwiających adekwatną wycenę świadczeń, a także dostosowanie leczenia systemowego zgodnie z wytycznymi międzynarodowymi pozwoli na widoczną zmianę efektów leczenia pacjentów z nowotworami urotelialnymi w Polsce, a co za tym idzie zmniejszenie śmiertelności w tej grupie pacjentów.
[1]Raport „Nowotwory Złośliwe w Polsce 2021”, Krajowy Rejestr Nowotworów: https://onkologia.org.pl/sites/default/files/publications/2024-01/0_krn-2023-book-2024-01-22.pdf
[2]Sytuacja pacjenta z rakiem pęcherza moczowego – aktualne wyzwania, Fundacja Wygrajmy Zdrowie, 2022: https://tosieleczy.pl/wp-content/uploads/2022/09/Rak_PECHERZA_raport_2022_wygrajmyzdrowie-1.pdf
[3]Nowotwór pęcherza moczowego – rekomendacje z zakresie kompleksowej opieki nad pacjentem, Polskie Towarzystwo Urologiczne, Konsultant Krajowy w dziedzinie urologii, Fundacja Eksperci dla Zdrowia, 2018: https://ekspercidlazdrowia.pl/wp-content/uploads/2018/06/Raport_nowotwor_pecherza.pdf
[4]Opinia Rady Przejrzystości nr 223/2020 z dnia 7 września 2020 roku w sprawie opracowania odpowiednich rozwiązań organizacyjnych w zakresie kompleksowej opieki onkologicznej w nowotworach narządowych: nowotwory urologiczne – nowotwór złośliwy pęcherza moczowego (ICD-10 C67): https://bipold.aotm.gov.pl/assets/files/zlecenia_mz/2018/089/ORP/U_36_288_07092020_o_223_rak_pecherza_moczowego_31s_zacz.pdf
