Radioterapia klatki piersiowej po mastektomii u chorych z rakiem piersi – badania

Rola radioterapii ściany klatki piersiowej po mastektomii u chorych na raka piersi o pośrednim ryzyku nawrotu pozostaje niejasna. Dotyczy to szczególnie pacjentek z zajęciem 1–3 węzłów chłonnych pachowych (pN1) oraz chorych bez przerzutów do węzłów (pN0), ale z niekorzystnymi czynnikami histologicznymi, takimi jak wysoki stopień złośliwości (G3) czy obecność naciekania naczyń limfatycznych. Klasyczne badania duńskie i kanadyjskie z lat 90. wskazywały na korzyści z radioterapii po mastektomii, jednak współczesne postępy w leczeniu systemowym poddają tę zasadę w wątpliwość.

Międzynarodowe badanie kliniczne III fazy SUPREMO (Selective Use of Postoperative Radiotherapy after Mastectomy) miało na celu ocenę wpływu napromieniania ściany klatki piersiowej na przeżycie całkowite w grupie kobiet z rakiem piersi o pośrednim ryzyku nawrotu. Kryteria włączenia obejmowały: stadia zaawansowania pT1N1, pT2N1, pT3N0 lub pT2N0 z G3 i/lub naciekiem naczyniowo-limfatycznym; brak przerzutów odległych; leczenie obejmujące mastektomię i leczenie systemowe (chemioterapia, hormonoterapia, trastuzumab).

Pacjentki losowo przydzielano do dwóch grup: z radioterapią ściany klatki piersiowej (40–50 Gy) lub bez niej. Głównym punktem końcowym było całkowite przeżycie (OS – overall survival) po 10 latach obserwacji. Dodatkowo oceniano: nawrót miejscowy (w obrębie ściany klatki piersiowej), przeżycie wolne od choroby (DFS – disease-free survival), przeżycie wolne od przerzutów odległych (DMFS – distant metastasis–free survival), toksyczność radioterapii.

W badaniu wzięło udział łącznie 1607 pacjentek, z czego 808 zakwalifikowano do grupy napromienianej, a 799 do grupy kontrolnej, w której radioterapia nie była stosowana. Mediana czasu obserwacji wyniosła 9,6 roku. Po upływie dziesięciu lat od rozpoczęcia leczenia całkowite przeżycie wynosiło odpowiednio 81,4 proc. w grupie napromienianej oraz 81,9 proc. w grupie bez radioterapii (HR = 1,04; 95 proc. CI, 0,82–1,30; p = 0,80), co wskazuje na brak istotnej różnicy pomiędzy analizowanymi grupami. Nawrót miejscowy w obrębie ściany klatki piersiowej stwierdzono u 9 pacjentek (1,1 proc.) poddanych napromienianiu i u 20 pacjentek (2,5 proc.) nieotrzymujących radioterapii (HR = 0,45; 95 proc. CI, 0,20–0,99). Przeżycie wolne od choroby po 10 latach wyniosło 76,2 proc. w grupie napromienianej oraz 75,5 proc. w grupie kontrolnej (HR = 0,97), natomiast przeżycie wolne od przerzutów odległych wyniosło odpowiednio 78,2 proc. i 79,2 proc. (HR = 1,06).

Nie wykazano różnic w przeżyciu całkowitym ani w częstości nawrotów w analizach podgrup według wieku czy statusu węzłowego (pN0/pN1). Jedynie u pacjentek z potrójnie ujemnym rakiem piersi (TNBC) zauważono gorsze wyniki przeżycia w grupie napromienianej (HR = 1,91; 95 proc. CI, 1,06–3,46).

Działania niepożądane radioterapii były łagodne. Odnotowano niewielką różnicę w częstości powikłań płucnych ≥2. stopnia (1,6 proc. w grupie napromienianej vs 0,6 proc. bez napromieniania). Zgony z przyczyn sercowych i nowotworów wtórnych (np. raka płuca) były rzadkie (<1 proc.).

Wyniki badania SUPREMO wskazują, iż rutynowe napromienianie ściany klatki piersiowej po mastektomii u chorych o pośrednim ryzyku nawrotu nie przynosi korzyści w zakresie przeżycia całkowitego ani DFS. Różnice w nawrotach miejscowych (<2 proc.) nie przekładają się na korzyść kliniczną.

Dane te różnią się od wcześniejszych badań, w których radioterapia zmniejszała ryzyko nawrotu i śmiertelność. Przyczyną tej rozbieżności może być znaczna poprawa skuteczności współczesnego leczenia systemowego, które ogranicza potrzebę intensywnej terapii miejscowej.

Ciekawym spostrzeżeniem jest brak korzyści, a choćby potencjalnie gorsze wyniki u pacjentek z TNBC, co może wskazywać na negatywny wpływ radioterapii na mikrośrodowisko immunologiczne guza. Warto również podkreślić, iż w badaniu częstość nawrotów miejscowych po 10 latach w grupie bez napromieniania była bardzo niska (<3 proc.), co potwierdza skuteczność obecnych schematów leczenia skojarzonego.

Zaniechanie radioterapii może przynieść dodatkowe korzyści – mniejsze ryzyko późnych powikłań (np. włóknienia, martwicy kostnej, choroby serca) oraz lepsze wyniki estetyczne w rekonstrukcji piersi. Wyniki te mogą wpłynąć na przyszłe wytyczne dotyczące leczenia miejscowego w raku piersi o pośrednim ryzyku.