Przewaga kliniczna robotyki

Pomysł na zastosowanie robotyki w chirurgii pojawił się już w 1967 roku. Od tamtego czasu minęły ponad trzy dekady, kiedy w wyniku współpracy Departamentu Obrony USA z innowacyjnymi start-upami i uznanymi agencjami badawczymi, został ukończony pierwszy w pełni funkcjonalny wielofunkcyjny robot chirurgiczny. Pierwotnie wielozadaniowe systemy robotyczne były skonstruowane z myślą o chirurgii urazowej, aby móc potencjalnie wykonywać operacje znajdując się w znacznej, a co za tym idzie bezpiecznej odległości od pola bitwy, linii frontu. Chociaż postęp technologiczny, w tym postęp telechirurgii na przestrzeni czasu ewoluował, zainteresowanie rynku odwróciło się od tego celu.

Przeprowadzona przez prof. Jacquesa Marescaux w 2001 operacja cholecystektomii, kiedy operatora od pacjenta dzielił Ocean Atlantycki, w czasie której opóźnienie wynosiło zaledwie 155 ms, była prawdopodobnie najdroższym jak dotąd zabiegiem chirurgicznym na świecie – ponad 1 milion dolarów wyniosły koszty samych usług telekomunikacyjnych. Wątpliwości również budziła kwestia potencjalnego bezpieczeństwa pacjenta, znajdującego się na innym kontynencie niż zespół chirurgiczny. W związku z tym skupiono się na rozwoju technologii samego urządzenia, tak aby było jak najbardziej ergonomiczne oraz miało przewagę nad innymi, dotychczas powszechniejszymi technikami chirurgii małoinwazyjnej.

Aktualnie chirurgia robotowa jest wdrażana przez specjalistów wielu odmiennych specjalizacji zabiegowych – chirurgii ogólnej, urologii, ginekologii, kardiochirurgii, torakochirurgii czy laryngologii. Przez specjalistów wykonujących zabiegi przy pomocy robota podkreślana jest w szczególności artykulacja narzędzi, czyli dodatkowy zakres ruchu narzędzia imitujący ruch nadgarstka, co pozwala na używanie narzędzi w sposób precyzyjny w trudno dostępnych jamach ciała, takich jak np. miednica. Precyzja obrazu uzyskiwana przez system robotyczny pozwala na redukcję drżenia, powiększenie obrazu i stabilizację kamery, co powinno prowadzić do zmniejszenia urazów tkanek i zmniejszenia śródoperacyjnej utraty krwi. Biorąc pod uwagę szereg wykorzystanych technologii, ich połączenie powinno prowadzić do obniżenia ilości konwersji.

Chirurgia ogólna, chirurgia onkologiczna narządów jamy brzusznej

Dostęp robotowy w chirurgii jelita grubego oferuje szczególne korzyści w sytuacjach, które są trudne technicznie: wąska miednica, nisko położony guz w odbytnicy, precyzyjne szycie wewnątrzustrojowe (w tym wykonywanie zespoleń). Przy prawostronnej hemikolektomii zwraca się uwagę na korzyść wynikającą z precyzji wysokiego podwiązania naczyń przy zabiegu CME (ang. complete mesocolic excision).

W przypadku chirurgii trzustki chirurgia robotowa wiąże się z możliwością wykonania precyzyjnych zespoleń, w tym zespoleń naczyniowych. Technika małoinwazyjna, robotowa, zmniejsza śródoperacyjną utratę krwi. W przypadku nowotworów złośliwych pankreatoduodenektomia robotowa wiąże się z wyższym odsetkiem resekcji R0 (radykalnych onkologicznie) w porównaniu z techniką klasyczną, jednocześnie te dwie metody nie różnią się zasadniczo pod względem ilości usuniętych węzłów. Chirurgia wątroby jest technicznie trudna ze względu na złożoną anatomię wątroby, z intensywnym i zróżnicowanym układem naczyniowym i żółciowym. Dlatego w szczególności duże hepatektomie są często wykonywane przez otwartą resekcję, ale mniejsze hepatektomie – techniką minimalnie inwazyjną. Chirurgia robotowa pozwalająca na wizualizację 3D ułatwia dostęp do pola operacyjnego. Operacje robotowe wątroby są bezpieczne i możliwe do przeprowadzenia po ustabilizowaniu się stromej krzywej uczenia się zespołu chirurgicznego.

W chirurgii żołądka, w zakresie bezpieczeństwa, trudności technicznej i adekwatności onkologicznej chirurgia robotowa i laparoskopowa są porównywalne, jednak w przypadku chirurgii robotowej można zaobserwować wyższy odsetek usuniętych węzłów chłonnych. Mamy coraz więcej doniesień naukowych dotyczących wzrostu wykorzystania chirurgii robotowej w leczeniu operacyjnym przepuklin. Szczególnie istotną przewagę obserwujemy w leczeniu przepuklin przedniej ściany brzusznej, gdzie poza umieszczeniem siatki przepuklinowej konieczne jest uwolnienie poszczególnych mięśni będących składowymi powłok jamy brzusznej (tzw. component separation). Operując małoinwazyjnie ograniczamy ilość powikłań w porównaniu z chirurgią klasyczną – szczególnie w zakresie infekcji skóry i tkanki podskórnej.

Urologia

Chirurgia robotowa w nowotworach prostaty się wiąże się z krótszym czasem zabiegu, zmniejszoną utratą krwi i większą szansą na zachowanie pęczka nerwowo-naczyniowego. Ponadto operacja przy użyciu robota może być również korzystny dla zachowania funkcji seksualnych, mniejszego ryzyka zaburzeń erekcji, co ściśle wynika z wspomnianego wyżej oszczędzania nerwów. Chirurgia robotowa zmniejsza również ryzyko nietrzymania moczu. Wśród pacjentów z rakiem pęcherza moczowego bez przerzutów poddawanych radykalnej cystektomii robotowej, w porównaniu z otwartą cystektomią, obserwowano zdecydowanie krótszy czas hospitalizacji oraz statystycznie istotne zmniejszenie śmiertelności okołooperacyjnej.
Nefrektomia robotowa zapewnia wyniki radykalności onkologicznej takie same jak technika laparoskopowa czy technika otwarta. Największą korzyść obserwuje się w zabiegach częściowej nefrektomii – dzięki artykulacji narzędzi zmniejsza się techniczna trudność wykonania tego zabiegu.

Ginekologia

W łagodnych chorobach ginekologicznych wykazano potencjalne korzyści robota w porównaniu z konwencjonalną laparoskopią u kobiet otyłych oraz w przypadku dużych macic. Zmniejszona zostaje utrata krwi, zmniejszony ból pooperacyjny i krótszy pobyt w szpitalu w porównaniu histerektomią przezpochwową czy laparoskopową. Przy minimalnie inwazyjnych operacjach mięśniaków macicy chirurgia robotowa zyskała na popularności, ponieważ jest to operacja wymagająca dużej ilości szwów a pomoc ramion robota sprawia, iż szycie jest prostsze technicznie. W przypadku endometriozy technologia 3D może znacznie poprawić jakość preparowania chirurgicznego w skomplikowanych przypadkach, gdzie często mamy do czynienia ze znaczną ilością zrostów. Chirurgia robotowa jest również wykorzystywana w ginekologii onkologicznej. Opisane korzyści technologii w porównaniu z laparotomią wydają się oczywiste – znacznie mniej poważnych powikłań, takich jak rozejście się rany, krwawienie, uraz urologiczny. Chirurgia robotowa wiąże się w tych przypadkach również z krótszym okresem hospitalizacji.

Laryngologia

Rozwój chirurgii robotowej nowotworach głowy i szyi przynosi obiecujące wyniki. Funkcja połykania u większości pacjentów po zabiegach wykonanych w asyście robota powraca do wartości wyjściowych. Również wskaźnik ilości gastrostomii, stałej tracheostomii u pacjentów po operacjach robotowych jest niski. Transoralna chirurgia robotowa poszerzyła arsenał metod leczenia ukierunkowanych na redukcję deficytów funkcjonalnych przy jednoczesnym zachowaniu doskonałych wyników onkologicznych.

Chirurgia klatki piersiowej

Zrobotyzowana chirurgia klatki piersiowej wykonywana ze wskazań onkologicznych, najczęściej w przypadku raka płuca, jest techniką bezpieczną i skuteczną. Technika robotowa pozwala na osiągnięcie takich samych lub lepszych wyników operacji onkologicznych w porównaniu do VATS (Video Assisted Thoracic Surgery). Robot jako narzędzie może zminimalizować wszystkie defekty związane z ręką chirurga (np. drżenie, ruchy mimowolne, niedokładność), gwarantując większą jednorodność operacji niezależnie od operatora. Potencjalnie ułatwia czynności takie jak limfadenektomia i szycie przy lobektomii, czy też np. przy plikacji przepony.

Kardiochirurgia

W kardiochirurgii technologia robotyczna jest najczęściej wykorzystywana do przeprowadzania operacji zastawki mitralnej i operacji pomostowania aortalno-wieńcowego. Zabiegi kardiochirurgiczne z użyciem robota pozwalają na uniknięcie sternotomii. Korzyści z tego wynikające – to mniejszy ból pooperacyjny, mniejsze krwawienie, krótszy czas hospitalizacji oraz lepszy efekt kosmetyczny.

Podsumowanie

Ewolucja w medycynie, a szczególnie w specjalizacjach zabiegowych jest procesem nieuniknionym, trwa ciągły progres. Nie ma wątpliwości, iż robot zwiększa możliwości chirurga, poprawiając obraz operacyjny i zapewniając większą precyzję dzięki narzędziom artykulacyjnym czy ulepszeniom cyfrowym. Równie istotną kwestią jest potencjalna korzyść dla pacjenta.

Argumenty przeciwko chirurgii robotowej, takie jak brak dotykowego sprzężenia zwrotnego czy długa krzywa uczenia są stopniowo obalane. Wykazano, iż sprawny chirurg laparoskopowy zdecydowanie szybciej jest w stanie opanować technikę robotową, a tym samym skrócić krzywą uczenia i zwiększyć bezpieczeństwo pacjenta.

Najczęściej poruszaną kwestią przeciwko chirurgii robotowej są względy ekonomiczne. W przeszłości podobne argumenty były podnoszone przeciwko popularyzacji innych technik małoinwazyjnych. Jednak bezpośredni koszt technik małoinwazyjnych można zrekompensować skróceniem czasu pobytu i krótszym okresem rekonwalescencji pacjentów. w tej chwili najbardziej znanym dostępnym wielozadaniowym robotem chirurgicznym jest system chirurgiczny da Vinci firmy Intuitive Surgical Inc., natomiast na rynku pojawiły się modele innych firm m. in. Versius (CMR Surgical) czy Hugo (Medtronic). Pojawienie się kolejnych systemów przełamuje monopol i zwiększając rywalizację, co w konsekwencji może spowodować, iż robotyka w chirurgii stanie się bardziej przystępna cenowo, a co za tym idzie – bardziej rozpowszechniona.

***

Tekst pochodzi z raportu „Chirurgia robotowa 2023”. Autorzy: Andrzej Matyja, Maciej Matyja.

Informacja o raporcie oraz cały plik w formie pdf: https://www.mzdrowie.pl/medycyna/raport-o-rozwoju-chirurgii-robotowej/