Pod koniec czerwca poseł Marcin Józefaciuk skierował do Ministra Zdrowia interpelację pytając o przyszłość opieki farmaceutycznej w Polsce, wnioski z przeprowadzonego pilotażu oraz planowane działania systemowe wobec rosnącej skali polipragmazji. Parlamentarzysta zwrócił w niej uwagę na narastające wyzwania demograficzne i kliniczne związane ze starzeniem się społeczeństwa.
– W związku z postępującym starzeniem się społeczeństwa oraz rosnącą liczbą seniorów przyjmujących jednocześnie wiele leków coraz większego znaczenia nabiera bezpieczeństwo farmakoterapii osób starszych. Jednym z najczęściej wskazywanych problemów są niekorzystne interakcje lekowe, dublowanie terapii, stosowanie leków nieadekwatnych do wieku pacjenta oraz brak systemowych mechanizmów regularnej oceny przyjmowanych preparatów – pisał poseł.
Jednocześnie podkreślił, iż polscy farmaceuci posiadają odpowiednie kwalifikacje, często potwierdzone studiami podyplomowymi, jednak ich potencjał nie jest w pełni wykorzystywany.
– Środowisko farmaceutów podkreśla, iż posiada kompetencje pozwalające na identyfikację problemów lekowych, ocenę interakcji, wspieranie depreskrypcji oraz poprawę skuteczności i bezpieczeństwa leczenia osób starszych. Jednocześnie wskazuje się, iż rekomendacje farmaceutów nie zawsze znajdują odzwierciedlenie w praktyce klinicznej, co ogranicza potencjalne korzyści dla pacjentów – wskazał Józefaciuk.
W interpelacji skierował do resortu zdrowia dziesięć pytań dotyczących m.in. wyników pilotażu, planów refundacji przeglądów lekowych, danych o skali polipragmazji, potencjału depreskrypcji, kanałów komunikacji na linii lekarz-farmaceuta oraz projektów legislacyjnych.
1,2 mln Polaków z nasiloną polifarmakoterapią
Ministerstwo Zdrowia niedawno udzieliło odpowiedzi na te pytania. Wiceminister Tomasz Maciejewski przytoczył w niej między innymi dane z badania „POLSENIOR 2” Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. Resort zastrzegł, iż precyzyjna ocena liczby pacjentów wielolekowych jest trudna ze względu na zróżnicowane metodyki pomiaru (dane z recept refundowanych vs wywiad uwzględniający leki OTC i suplementy). Niemniej z danych POLSENIOR 2 wynika, iż polifarmakoterapia (stosowanie powyżej 5 leków) dotyczy około 51% populacji w wieku 60 lat i więcej. Jeszcze bardziej niepokojące są wskaźniki dotyczące skrajnej wielolekowości.
– Według badania POLSENIOR 2 stosowanie co najmniej 10 leków kategorii Rx i OTC dotyczyło 12,4% osób w wieku powyżej 60 lat, co przy liczbie 9,8 mln osób w tej grupie wiekowej w 2021 r. oznaczało ok. 1,2 mln osób z nasiloną wielolekowością – wskazał wiceminister.
Tak ogromna populacja pacjentów wysokiego ryzyka pokazuje, iż problem błędów lekowych i interakcji ma charakter masowy.
Bilans pilotażu: Sukcesy kliniczne i braki metodyczne
Pilotaż przeglądów lekowych, prowadzony od 2021 r. do 30 czerwca 2023 r., objął 850 pacjentów w 75 aptekach w 13 województwach. Wykonywało go 75 magistrów farmacji (60 po polskich studiach podyplomowych, 15 z uprawnieniami z Wielkiej Brytanii). Populacja cechowała się wysokim ryzykiem: mediana wieku wynosiła 74 lata, a mediana przyjmowanych preparatów przed przeglądem aż 15 produktów. Resort zdrowia pozytywnie ocenił wpływ interwencji na profil farmakoterapii.
– Wyniki pilotażu pozwoliły wskazać, iż przeglądy lekowe przyczyniły się do identyfikacji wśród uczestników problemów lekowych (mediana wynosiła 6). Najczęściej identyfikowanym problemem była zbędna terapia, stosowanie niewłaściwego preparatu, występowanie potencjalnych interakcji oraz działań niepożądanych – wskazuje wiceminister.
W grupie, która ukończyła cykl, mediana przyjmowanych leków spadła z 15 do 14, a redukcję wielolekowości odnotowano u 65% pacjentów. Mimo to resort zwrócił uwagę na istotne ograniczenia dowodowe.
– Wyniki pilotażu nie pozwoliły na jednoznaczne wykazanie wpływu tej interwencji na zmniejszenie liczby hospitalizacji związanych z błędami lekowymi. Pilotaż dostarczył cennych danych organizacyjnych i klinicznych, posiadał jednak istotne ograniczenia metodyczne dotyczące w szczególności braku kompletnych danych dla części pacjentów, ograniczonego zakresu analizy interakcji lekowych, braku oceny wpływu zidentyfikowanych interakcji na konkretne następstwa kliniczne oraz braku potwierdzenia redukcji wydatków płatnika publicznego – czytamy w odpowiedzi resortu.
Brak finansowania i negatywna rekomendacja AOTMiT
Najważniejszą konkluzją z odpowiedzi Ministerstwa Zdrowia jest brak decyzji o wdrożeniu przeglądów lekowych jako świadczenia refundowanego przez NFZ. Kluczowa okazała się stanowcza opinia AOTMiT z grudnia 2023 r.
– Prezes Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji w wydanej rekomendacji nr 145/2023 z dnia 15 grudnia 2023 r. wskazał, iż nie rekomenduje się zakwalifikowania świadczenia opieki zdrowotnej „Opieka farmaceutyczna” jako świadczenia gwarantowanego na zaproponowanych warunkach, wskazując m.in. na niejednoznaczność wyników dostępnych badań co do skuteczności przeglądów lekowych/konsultacji farmaceutycznych, brak precyzyjnego zdefiniowania populacji docelowej we wniosku oraz istotną skalę potencjalnych wydatków płatnika publicznego – czytamy w odpowiedzi resortu zdrowia.
W efekcie, jak poinformował Tomasz Maciejewski: „Aktualnie nie został przyjęty harmonogram działań nakierowanych na wdrożenie przeglądów lekowych jako świadczenia finansowanego ze środków publicznych.”
Zamiast powszechnych przeglądów w aptekach ogólnodostępnych, Minister Zdrowia wskazał Agencji Badań Medycznych (ABM) priorytety ukierunkowane na usługę „Nowy lek” w aptekach oraz koncyliację lekową w szpitalach. Działania te wpisują się w kierunki „Polityki Lekowej Państwa na lata 2026–2031”.
Depreskrypcja i brak komunikacji z lekarzem
Resort zdrowia podkreślił, iż farmaceuci posiadają wysokie kompetencje w analizie farmakoterapii, jednak w kwestii depreskrypcji decydujący głos musi należeć do lekarza.
– W przypadku leków wydawanych na receptę ostateczna decyzja terapeutyczna należy do lekarza prowadzącego leczenie. Rola farmaceuty polega w takim modelu przede wszystkim na identyfikacji problemu, przygotowaniu rekomendacji, omówieniu jej z pacjentem oraz przekazaniu lekarzowi informacji istotnych dla procesu terapeutycznego, nie zaś na władczej ingerencji w proces terapeutyczny – twierdzi wiceminister Maciejewski.
Istotną barierą ujawnioną w pilotażu był brak formalnego mechanizmu przekazywania rekomendacji lekarzom. Często brakowało informacji zwrotnej, a lekarze nie odnosili się do uwag farmakologicznych. Problem ten wymaga dalszych prac organizacyjnych i cyfryzacji.
Brak projektów ustaw na obecnym etapie
Zapytany o legislację oraz wzorce zagraniczne (analizowano m.in. Wielką Brytanię, Holandię, Szwecję i Niemcy), przedstawiciel MZ przyznał, iż doświadczenia zagraniczne wskazują na celowość modelu selektywnego (kierowanego tylko do pacjentów wysokiego ryzyka), ale nie można ich przenieść wprost do Polski.
– Na obecnym etapie nie został opracowany projekt legislacyjny wprost adresujący udział farmaceutów w monitorowaniu skuteczności i bezpieczeństwa farmakoterapii osób starszych – wskazał wiceminister.
Odpowiedź Ministerstwa Zdrowia na interpelację posła Marcina Józefaciuka pokazuje więc wyraźny dystans między potencjałem opieki farmaceutycznej a możliwościami systemowymi. Mimo iż w Polsce ponad 1,2 mln seniorów przyjmuje co najmniej 10 leków, a pilotaż udowodnił skuteczność farmaceutów w wykrywaniu problemów lekowych, brak dowodów na oszczędności dla płatnika oraz negatywna rekomendacja AOTMiT zablokowały publiczne finansowanie tej usługi. W najbliższych latach opieka farmaceutyczna będzie rozwijana jedynie etapowo, koncentrując się na koncyliacji szpitalnej i programie „Nowy lek”.
