Przegląd lekowy #7 – otępienie i zawroty głowy

Zdjęcie: Przegląd lekowy #7 [fot. Shutterstock]

Do apteki zgłasza się Pan Tadeusz (l. 70), stały pacjent. Realizując receptę na silne leki przeciwbólowe prosi także o jakiś preparat na zawroty głowy. Podczas wywiadu farmaceuta dowiaduje się, iż pacjent stosuje sporo leków i prosi go o przyniesienie ich wszystkich następnego dnia do apteki, aby przeprowadzić usługę przeglądu lekowego.

Przegląd lekowy

NAZWA MIĘDZYNARODOWA I DAWKA	DAWKOWANIE
Pantoprazol 20 mg	0-1-0 po posiłku
Bisoprolol 5 mg	1-0-0
Tamsulosyna 0,4 mg	1-0-0
Allopurinol 300 mg	0-1-0
Riwaroksaban 15 mg	0-1-0
Witamina D 4000 j	0-1-0
Magnez 100 mg	0-1-0
Lerkanidypina 10 mg	0-0-1
Solifenacyna 10 mg	0-0-1
Metformina 1000 mg	1-0-1
Gabapentyna 400 mg	1-1-1
Ramipril 5 mg + Hydrochlorotiazyd 25 mg	0-0-1
Kwas acetylosalicylowy 100 mg + glicyna 50 mg	0-0-2
Buprenorfina w plastrach 35
Beklometazon + Formoterol + Glikopironium	Dwa wdechy

Leki stosowane doraźnie 1-3 x dziennie

Tramadol 75 mg + deksketoprofen 25 mg

Oxykodon 5 mg

Buprenorfina 0,4 mg

Tramadol 50 mg

Aceklofenak 100 mg

Tramadol 75 mg + Paracetamol 650 mg

Metamizol 500 mg

Nimesulid 100 mg

Ibuprofen 200 mg

Gripex

Jakie problemy lekowe wykrył przegląd?

PROBLEMY LEKOWE PACJENTA
Problem	Lek odpowiedzialny	Przyczyna	Interwencja	Rzeczywisty/potencjalny
Wzrot ryzyka nefrotoksyczności	Ramipril + NLPZ + Hydrochlorotiazyd	Mechanizm tych interakcji wydaje się być związany ze zdolnością NLPZ do zmniejszania syntezy nerkowych prostaglandyn rozszerzających naczynia krwionośne.	Monitorowanie eGFR	Potencjalny
Otumienie, zawroty głowy	Buprenorfina + Gabapentyna	Hamujące działania na OUN	Kontakt z lekarzem w przypadku nasilenia dolegliwości	Rzeczywisty
Depresja oddechowa	Buprenorfina + Gabapentyna	Działanie depresyjne buprenorfiny na ośrodek oddechowy w rdzeniu przedłużonym. Gabapentyna wzmacnia efekt buprenorfiny	Kontakt z lekarzem w przypadku zauważenia płytszego i rzadszego oddechu	Potencjalny
Wzrost ryzyka działań niepożądanych po NLPZ	kwas acetylosalicylowy + NLPZ	Wypieranie NLPZ z połączeń z białkami	Kontakt z lekarzem w przypadku konieczności stosowania dodatkowego leku przeciwbólowego	Potencjalny
Otępienie, osłabienie koncentracji	Buprenorfina + dekstrometorfan	Dekstrometorfan w większych dawkach może działać psychoaktywnie, słaby agonista receptorów opiodowych	Zalecenie brania środków bez dekstrometorfanu w składzie	Potencjalny
Hipotonia ortostatyczna	Tamsulsyna + leki obniżające ciśnienie	tamsulosyna działa rozkurczająco na mięśnie gładkie, w tym również na naczynia krwionośne, co może prowadzić do obniżenia ciśnienia krwi	Kontakt z lekarzem w przypadku nasilenia dolegliwości	Potencjalny
Chęć odstawienia gabapentyny po 3 tygodniach stosowania	Gabapentyna	Działanie terapeutyczne gabapentyny jest osiągane po dłuższym czasie 2-6 tygodni	Poinformowanie pacjenta o konieczności brania leku co najmniej 6 tygodni, w przypadku braku poprawy kontakt z lekarzem	Rzeczywisty
Zaburzenie wchłaniania gabapentyny	Gabapentyna + Magnez	Jednoczesne stosowanie gabapentyny i leków zobojętniających sok żołądkowy zawierających glin i magnez zmniejsza dostępność biologiczną gabapentyny do 24%.	Poinformowanie pacjenta o konieczności przyjmowanie gabapentyny najwcześniej dwie godziny po przyjęciu leku zobojętniającego.	Rzeczywisty
Stosowanie ASA w dawce 200 mg na bóle neuropatyczne	ASA	Brak działania przeciwbólowego przy dawce 200 mg	Poinformowanie pacjenta, iż efekt przeciwbólowy i przeciwzapalny jest przy dawkach ASA 300-500 mg	Rzeczywisty
Ryzyko zaparć i zatrzymania moczu	Buprenorfina + solifenacyna	Pobudzenie receptorów opiodowych znajdujących się w jelitach przez buprenorfinę + efekt antycholinergiczny solifnacyny	Poinformowanie pacjenta o konieczności picia dużej ilości płynów i kontakt z lekarzem w przypadku pojawienia się dolegliwości	Potencjalny
Pora przyjmowania leku	Ramipiril + Hydrochlorotiazyd	Przyjmowanie hydrochlotiazydu na noc zwiększa ryzyko wstawania w nocy do toalety	Kontakt z lekarzem	Rzeczywisty
Pora przyjmowania leku	Pantoprazol	Pantoprazol jest inhibitorem pompy protonowej (IPP), czyli działa na komórki okładzinowe żołądka, które aktywują się w odpowiedzi na jedzenie.	Poinformowanie o konieczności zażywania leku 30-60 min przed posiłkiem	Rzeczywisty
Wzrost ryzyka krwawień	NLPZ + riwaroksaban	NLPZ uszkadzają błonę śluzową + osłabiają płytki krwi. Riwaroksaban hamuje kaskadę krzepnięcia.	Kontakt z lekarzem w przypadku pojawienia się krwawień	Potencjalny
Monitorowanie funkcji nerek	Gabapentyna, NLPZ, metformina, paracetamol, riwaroksaban	Konieczność redukcji dawki leków w przypadku niewydolności nerek	Regularne monitorowanie funkcji nerek	Potencjalny
Ryzyko wysypek	Allopurinol + hydrochlorotiazyd	Stosowanie allopurinolu razem z hydrochlorotiazydemmoże zwiększyć ryzyko wystąpienia poważnych reakcji skórnych	Kontakt z lekarzem w przypadku pojawienia się objawów	Potencjalny
Zwiększenie kwasu moczowego + glukozy we krwi	Hydrochlorotiazyd	Hydrochlotiazyd zwiększa może zwiększać poziom glukozy i kwasu moczowego we krwi	Kontakt z lekarzem, regularne monitorowanie parametrów	Potencjalny
Hipomagnezemia	Hydrochlotiazyd + Pantoprazol	Przewlekłe stosowanie leków znanych jako inhibitory pompy protonowej, w tym pantoprazolu, może czasami powodować hipomagnezemię (niski poziom magnezu we krwi), a ryzyko to może być jeszcze większe w przypadku łączenia z innymi lekami, które również mają taki efekt, takimi jak hydrochlorotiazyd.	Konakt z lekarzem w przypadku zauważaniea nieregularnego rytmu serca, kołatania serca, skurczów mięśni, drżenia i drgawek.	Potencjalny
Ryzyko obrzęku naczynioruchowego	Allopuriol + Rampiril	Łączenie tych leków może zwiększyć ryzyko wystąpienia ciężkich reakcji alergicznych i infekcji.	Kontakt z lekarzem w przypadku pojawinia się wystąpi duszności, ucisku w gardle, obrzęk twarzy, warg lub języka, swędzenia, wysypki, gorączki/lub bólu mięśni lub osłabienia.	Potencjalny
Zaburzenia rytmu serca	Buprenorfina + solifenacyna	Oba leku wydłużają odcinek QT	Kontakt z lekarzem w przypadku kołatania serca, duszności, zmęczenia	Potencjalny
Hiponatremia	Hydrochlorotiazd + Pantoprazol + Gabapentyna + Ramipril	Wszystkie wymienione leki mogą obniżać poziom sodu w różnych mechanizmach	Kontakt z lekarzem w przypadku nudności, bólu głowy, splątania	Potenclany

Analiza przeglądu lekowego

Pacjent stosuje rozbudowaną farmakoterapię obejmującą liczne leki przeciwbólowe, przeciwzakrzepowe, obniżające ciśnienie, przeciwcukrzycowe oraz suplementy, co zostało wykryte podczas wykonywania przeglądu lekowego u pacjenta.

Wśród zaobserwowanych problemów lekowych znajdują się:

• Ryzyko uszkodzenia nerek związane ze stosowaniem ramiprilu, hydrochlorotiazydu, NLPZ oraz innych leków obciążających nerki, co wymaga regularnego monitorowania funkcji nerek.
• Zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego takie jak otępienie, zawroty głowy, depresja oddechowa, wynikające głównie z łączenia buprenorfiny, gabapentyny i dekstrometorfanu.
• Wzrost ryzyka krwawień przy równoczesnym stosowaniu NLPZ, riwaroksabanu oraz kwasu acetylosalicylowego.
• Problemy związane z ciśnieniem krwi, w tym hipotonia ortostatyczna, wynikające z połączenia tamsulosyny z lekami hipotensyjnymi.
• Zaburzenia wchłaniania i skuteczności leków, np. zmniejszenie biodostępności gabapentyny przez magnez lub brak działania ASA w zbyt niskich dawkach.
• Reakcje skórne i ryzyko ciężkich alergii przy stosowaniu allopurynolu i hydrochlorotiazydu.
• Zaburzenia elektrolitowe takie jak hipomagnezemia i hiponatremia związane z przewlekłym stosowaniem hydrochlorotiazydu, pantoprazolu, gabapentyny i ramiprilu.
• Ryzyko zaburzeń rytmu serca poprzez wydłużenie odcinka QT przy połączeniu buprenorfiny i solifenacyny.
• Niewłaściwe pory przyjmowania leków, mogące wpływać na skuteczność terapii lub komfort życia pacjenta (przy hydrochlorotiazydzie i pantoprazolu).
• Szczególne zagrożenie stanowi przyjmowanie wielu leków przeciwbólowych, zwłaszcza NLPZ, opioidów i dekstrometorfanu, które mogą wzajemnie nasilać działania niepożądane, w tym depresję oddechową, uszkodzenie nerek, senność i ryzyko krwawień.

Konieczne jest monitorowanie funkcji nerek, elektrolitów, funkcji oddechowej oraz ciśnienia krwi. Poinformowano pacjenta o konieczności ograniczenia stosowania leków przeciwbólowych o nakładających się mechanizmach działania.

Wskazana konsultacja lekarska w celu optymalizacji farmakoterapii i minimalizacji ryzyka działań niepożądanych.

Dzięki wykonaniu przeglądu lekowego Pan Tadeusz może uniknąć licznych komplikacji zdrowotnych.

Autorka: mgr farm. Zofia Zarzycka