Do apteki zgłasza się Pan Tadeusz (l. 70), stały pacjent. Realizując receptę na silne leki przeciwbólowe prosi także o jakiś preparat na zawroty głowy. Podczas wywiadu farmaceuta dowiaduje się, iż pacjent stosuje sporo leków i prosi go o przyniesienie ich wszystkich następnego dnia do apteki, aby przeprowadzić usługę przeglądu lekowego.
Przegląd lekowy
| NAZWA MIĘDZYNARODOWA I DAWKA | DAWKOWANIE |
| Pantoprazol 20 mg | 0-1-0 po posiłku |
| Bisoprolol 5 mg | 1-0-0 |
| Tamsulosyna 0,4 mg | 1-0-0 |
| Allopurinol 300 mg | 0-1-0 |
| Riwaroksaban 15 mg | 0-1-0 |
| Witamina D 4000 j | 0-1-0 |
| Magnez 100 mg | 0-1-0 |
| Lerkanidypina 10 mg | 0-0-1 |
| Solifenacyna 10 mg | 0-0-1 |
| Metformina 1000 mg | 1-0-1 |
| Gabapentyna 400 mg | 1-1-1 |
| Ramipril 5 mg + Hydrochlorotiazyd 25 mg | 0-0-1 |
| Kwas acetylosalicylowy 100 mg + glicyna 50 mg | 0-0-2 |
| Buprenorfina w plastrach 35 | |
| Beklometazon + Formoterol + Glikopironium | Dwa wdechy |
| Leki stosowane doraźnie 1-3 x dziennie |
| Tramadol 75 mg + deksketoprofen 25 mg |
| Oxykodon 5 mg |
| Buprenorfina 0,4 mg |
| Tramadol 50 mg |
| Aceklofenak 100 mg |
| Tramadol 75 mg + Paracetamol 650 mg |
| Metamizol 500 mg |
| Nimesulid 100 mg |
| Ibuprofen 200 mg |
| Gripex |
Jakie problemy lekowe wykrył przegląd?
| PROBLEMY LEKOWE PACJENTA | ||||
| Problem | Lek odpowiedzialny | Przyczyna | Interwencja | Rzeczywisty/potencjalny |
| Wzrot ryzyka nefrotoksyczności | Ramipril + NLPZ + Hydrochlorotiazyd | Mechanizm tych interakcji wydaje się być związany ze zdolnością NLPZ do zmniejszania syntezy nerkowych prostaglandyn rozszerzających naczynia krwionośne. | Monitorowanie eGFR | Potencjalny |
| Otumienie, zawroty głowy | Buprenorfina + Gabapentyna | Hamujące działania na OUN | Kontakt z lekarzem w przypadku nasilenia dolegliwości | Rzeczywisty |
| Depresja oddechowa | Buprenorfina + Gabapentyna | Działanie depresyjne buprenorfiny na ośrodek oddechowy w rdzeniu przedłużonym. Gabapentyna wzmacnia efekt buprenorfiny | Kontakt z lekarzem w przypadku zauważenia płytszego i rzadszego oddechu | Potencjalny |
| Wzrost ryzyka działań niepożądanych po NLPZ | kwas acetylosalicylowy + NLPZ | Wypieranie NLPZ z połączeń z białkami | Kontakt z lekarzem w przypadku konieczności stosowania dodatkowego leku przeciwbólowego | Potencjalny |
| Otępienie, osłabienie koncentracji | Buprenorfina + dekstrometorfan | Dekstrometorfan w większych dawkach może działać psychoaktywnie, słaby agonista receptorów opiodowych | Zalecenie brania środków bez dekstrometorfanu w składzie | Potencjalny |
| Hipotonia ortostatyczna | Tamsulsyna + leki obniżające ciśnienie | tamsulosyna działa rozkurczająco na mięśnie gładkie, w tym również na naczynia krwionośne, co może prowadzić do obniżenia ciśnienia krwi | Kontakt z lekarzem w przypadku nasilenia dolegliwości | Potencjalny |
| Chęć odstawienia gabapentyny po 3 tygodniach stosowania | Gabapentyna | Działanie terapeutyczne gabapentyny jest osiągane po dłuższym czasie 2-6 tygodni | Poinformowanie pacjenta o konieczności brania leku co najmniej 6 tygodni, w przypadku braku poprawy kontakt z lekarzem | Rzeczywisty |
| Zaburzenie wchłaniania gabapentyny | Gabapentyna + Magnez | Jednoczesne stosowanie gabapentyny i leków zobojętniających sok żołądkowy zawierających glin i magnez zmniejsza dostępność biologiczną gabapentyny do 24%. | Poinformowanie pacjenta o konieczności przyjmowanie gabapentyny najwcześniej dwie godziny po przyjęciu leku zobojętniającego. | Rzeczywisty |
| Stosowanie ASA w dawce 200 mg na bóle neuropatyczne | ASA | Brak działania przeciwbólowego przy dawce 200 mg | Poinformowanie pacjenta, iż efekt przeciwbólowy i przeciwzapalny jest przy dawkach ASA 300-500 mg | Rzeczywisty |
| Ryzyko zaparć i zatrzymania moczu | Buprenorfina + solifenacyna | Pobudzenie receptorów opiodowych znajdujących się w jelitach przez buprenorfinę + efekt antycholinergiczny solifnacyny | Poinformowanie pacjenta o konieczności picia dużej ilości płynów i kontakt z lekarzem w przypadku pojawienia się dolegliwości | Potencjalny |
| Pora przyjmowania leku | Ramipiril + Hydrochlorotiazyd | Przyjmowanie hydrochlotiazydu na noc zwiększa ryzyko wstawania w nocy do toalety | Kontakt z lekarzem | Rzeczywisty |
| Pora przyjmowania leku | Pantoprazol | Pantoprazol jest inhibitorem pompy protonowej (IPP), czyli działa na komórki okładzinowe żołądka, które aktywują się w odpowiedzi na jedzenie. | Poinformowanie o konieczności zażywania leku 30-60 min przed posiłkiem | Rzeczywisty |
| Wzrost ryzyka krwawień | NLPZ + riwaroksaban | NLPZ uszkadzają błonę śluzową + osłabiają płytki krwi.
Riwaroksaban hamuje kaskadę krzepnięcia. |
Kontakt z lekarzem w przypadku pojawienia się krwawień | Potencjalny |
| Monitorowanie funkcji nerek | Gabapentyna, NLPZ, metformina, paracetamol, riwaroksaban | Konieczność redukcji dawki leków w przypadku niewydolności nerek | Regularne monitorowanie funkcji nerek | Potencjalny |
| Ryzyko wysypek | Allopurinol + hydrochlorotiazyd | Stosowanie allopurinolu razem z hydrochlorotiazydemmoże zwiększyć ryzyko wystąpienia poważnych reakcji skórnych | Kontakt z lekarzem w przypadku pojawienia się objawów | Potencjalny |
| Zwiększenie kwasu moczowego + glukozy we krwi | Hydrochlorotiazyd | Hydrochlotiazyd zwiększa może zwiększać poziom glukozy i kwasu moczowego we krwi | Kontakt z lekarzem, regularne monitorowanie parametrów | Potencjalny |
| Hipomagnezemia | Hydrochlotiazyd + Pantoprazol | Przewlekłe stosowanie leków znanych jako inhibitory pompy protonowej, w tym pantoprazolu, może czasami powodować hipomagnezemię (niski poziom magnezu we krwi), a ryzyko to może być jeszcze większe w przypadku łączenia z innymi lekami, które również mają taki efekt, takimi jak hydrochlorotiazyd. | Konakt z lekarzem w przypadku zauważaniea nieregularnego rytmu serca, kołatania serca, skurczów mięśni, drżenia i drgawek. | Potencjalny |
| Ryzyko obrzęku naczynioruchowego | Allopuriol + Rampiril | Łączenie tych leków może zwiększyć ryzyko wystąpienia ciężkich reakcji alergicznych i infekcji. | Kontakt z lekarzem w przypadku pojawinia się wystąpi duszności, ucisku w gardle, obrzęk twarzy, warg lub języka, swędzenia, wysypki, gorączki/lub bólu mięśni lub osłabienia. | Potencjalny |
| Zaburzenia rytmu serca | Buprenorfina + solifenacyna | Oba leku wydłużają odcinek QT | Kontakt z lekarzem w przypadku kołatania serca, duszności, zmęczenia | Potencjalny |
| Hiponatremia | Hydrochlorotiazd + Pantoprazol + Gabapentyna + Ramipril | Wszystkie wymienione leki mogą obniżać poziom sodu w różnych mechanizmach | Kontakt z lekarzem w przypadku nudności, bólu głowy, splątania | Potenclany |
Analiza przeglądu lekowego
Pacjent stosuje rozbudowaną farmakoterapię obejmującą liczne leki przeciwbólowe, przeciwzakrzepowe, obniżające ciśnienie, przeciwcukrzycowe oraz suplementy, co zostało wykryte podczas wykonywania przeglądu lekowego u pacjenta.
Wśród zaobserwowanych problemów lekowych znajdują się:
- Ryzyko uszkodzenia nerek związane ze stosowaniem ramiprilu, hydrochlorotiazydu, NLPZ oraz innych leków obciążających nerki, co wymaga regularnego monitorowania funkcji nerek.
- Zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego takie jak otępienie, zawroty głowy, depresja oddechowa, wynikające głównie z łączenia buprenorfiny, gabapentyny i dekstrometorfanu.
- Wzrost ryzyka krwawień przy równoczesnym stosowaniu NLPZ, riwaroksabanu oraz kwasu acetylosalicylowego.
- Problemy związane z ciśnieniem krwi, w tym hipotonia ortostatyczna, wynikające z połączenia tamsulosyny z lekami hipotensyjnymi.
- Zaburzenia wchłaniania i skuteczności leków, np. zmniejszenie biodostępności gabapentyny przez magnez lub brak działania ASA w zbyt niskich dawkach.
- Reakcje skórne i ryzyko ciężkich alergii przy stosowaniu allopurynolu i hydrochlorotiazydu.
- Zaburzenia elektrolitowe takie jak hipomagnezemia i hiponatremia związane z przewlekłym stosowaniem hydrochlorotiazydu, pantoprazolu, gabapentyny i ramiprilu.
- Ryzyko zaburzeń rytmu serca poprzez wydłużenie odcinka QT przy połączeniu buprenorfiny i solifenacyny.
- Niewłaściwe pory przyjmowania leków, mogące wpływać na skuteczność terapii lub komfort życia pacjenta (przy hydrochlorotiazydzie i pantoprazolu).
- Szczególne zagrożenie stanowi przyjmowanie wielu leków przeciwbólowych, zwłaszcza NLPZ, opioidów i dekstrometorfanu, które mogą wzajemnie nasilać działania niepożądane, w tym depresję oddechową, uszkodzenie nerek, senność i ryzyko krwawień.
Konieczne jest monitorowanie funkcji nerek, elektrolitów, funkcji oddechowej oraz ciśnienia krwi. Poinformowano pacjenta o konieczności ograniczenia stosowania leków przeciwbólowych o nakładających się mechanizmach działania.
Wskazana konsultacja lekarska w celu optymalizacji farmakoterapii i minimalizacji ryzyka działań niepożądanych.
Dzięki wykonaniu przeglądu lekowego Pan Tadeusz może uniknąć licznych komplikacji zdrowotnych.
Autorka: mgr farm. Zofia Zarzycka
