Przegląd lekowy #6 – zdublowanie opioidu i niewydolność nerek

Do apteki przychodzi Pan Wojciech (65 lat), stały pacjent. Podczas realizacji recepty pacjent zapytany o inne stosowane leki zamiast zacząć je wymieniać pożalił się, iż ma tyle tych leków od różnych lekarzy, a coraz gorzej się czuje. Ponadto cierpi na niewydolność nerek. Farmaceuta zaproponował pacjentowi udział w usłudze Przegląd lekowy i zaprosił, aby Pan Wojciech przyszedł następnego dnia z wszystkimi stosowanymi przez niego lekami.

Przegląd lekowy

Poniżej znajduja się wszystkie leki, które przyniósł ze sobą pan Wojciech.

Problemy lekowe pacjenta

Analiza przeglądu lekowego

Po przeprowadzeniu wywiadu z pacjentem oraz przeglądzie stosowanych leków wykryto kilka istotnych problemów lekowych.

Pacjent posiada w swojej domowej apteczce dwa preparaty pod różnymi nazwami handlowymi, zawierające w składzie połączenie tramadolu z paracetamolem. Wyjaśniono mu, iż są to te same leki, a równoczesne ich stosowanie może spowodować nasilenie działań niepożądanych. Do objawów zatrucia tramadolem zaliczają się: zwężenie źrenic, wymioty, zapaść krążeniowa, zaburzenia świadomości (w tym śpiączka), drgawki oraz depresja oddechowa do zatrzymania oddychania włącznie, co w skrajnych przypadkach może doprowadzić choćby do zgonu pacjenta.

Ponadto podkreślono, iż stosując leki z tramadolem istnieje ryzyko rozwinięcia się tolerancji na tę substancję, uzależnienia fizycznego i psychicznego oraz zaburzeń związanych z używaniem opioidów (OUD, ang. opioid use disorder). Wyższa dawka i dłuższy czas leczenia opioidami mogą zwiększać ryzyko rozwoju OUD. Ryzyko jest zwiększone u pacjentów, u których w wywiadzie osobistym i rodzinnym stwierdzono zaburzenia związane z nadużywaniem substancji (w tym alkoholu). Przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia tramadolem ważne jest, by uzgodnić z pacjentem cele leczenia i plan odstawienia leku, a także poinformować pacjenta o ryzyku i objawach OUD, którymi są:

• Uporczywa chęć lub nieskuteczne próby ograniczenia i kontroli stosowania opioidów
• Zachowania związane z poszukiwaniem leków, np. zbyt wczesne prośby o uzupełnienie leków
• Pragnienie lub silna chęć zażycia opioidów.
• Nawracające używanie opioidów powodujące niemożność wypełniania ważniejszych obowiązków w pracy, szkole lub domu.
• Dalsze stosowanie opioidów pomimo występowania przewlekłych lub nawracających problemów społecznych lub interpersonalnych, spowodowanych lub zaostrzonych przez działanie opioidów.
• Rezygnacja lub ograniczenie ważnych aktywności społecznych, zawodowych lub rekreacyjnych z powodu zażywania opioidów
• Powtarzające się używanie opioidów w sytuacjach, w których jest to fizycznie niebezpieczne
• Dalsze stosowanie pomimo świadomości występowania trwałego lub nawracającego problemu fizycznego lub psychicznego, który prawdopodobnie został spowodowany lub zaostrzony przez opioidy.
• Tolerancja, zdefiniowana jako jedno z następujących:
  • potrzeba znacznie zwiększonych dawek opioidów w celu osiągnięcia stanu odurzenia lub pożądanego efektu
  • znacznie zmniejszone działanie przy dalszym stosowaniu tej samej ilości opioidu

Zarówno tramadol jak i gabapentynoidy (gabapentyna i pregabalina) działają depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy (OUN). Jednoczesne ich stosowanie może powodować depresję oddechową, niedociśnienie, głębokie uspokojenie, śpiączkę lub zgon. jeżeli to możliwe, należy unikać takiego połączenia. Środki te powinny być łączone tylko wtedy, gdy alternatywne opcje leczenia są nieodpowiednie. W przypadku łączenia, należy ograniczyć dawki i czas stosowania każdego z leków do minimum możliwego do osiągnięcia pożądanego efektu klinicznego i rozważyć zmniejszenie dawki opioidu lub leku działającego depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy po rozpoczęciu leczenia. Należy ostrzec pacjentów i opiekunów o ryzyku spowolnionego lub utrudnionego oddechu i/lub sedacji oraz rozważyć przepisanie naloksonu w celu leczenia przedawkowania opioidów. Uzasadnione jest ścisłe monitorowanie działań niepożądanych w przypadku łącznego stosowania.

Ponadto należy zalecić pacjentom unikanie stosowania innych leków działających depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy bez recepty, nielegalnie lub w celach rekreacyjnych.

Przypuszcza się, iż połączenie diuretyków pętlowych (w tym przypadku torasemidu) z allopurynolem u pacjentów z niedoczynnością nerek może przyczynić się do toksycznego działania allopurynolu. Mechanizm toksyczności polega na upośledzonej eliminacji nerkowej allopurynolu, a w konsekwencji akumulacji jego aktywnego metabolitu- oksypurynolu oraz zwiększania stężenia moczanów w surowicy. Należy unikać niepotrzebnego leczenia skojarzonego allopurynolem i diuretykami pętlowymi. W przypadku konieczności jednoczesnego stosowania tych leków należy uważnie monitorować pacjentów pod kątem oznak i objawów reakcji nadwrażliwości na allopurynol (np. gorączka, wysypka, eozynofilia) lub innych działań niepożądanych.

Jednoczesne podawanie lerkanidypiny z metoprololem zmniejsza biodostępność lerkanidypiny o 50%. Mechanizm tej interakcji nie jest do końca jasny. Przypuszcza się, iż może to wynikać ze zmniejszenia przepływu krwi przez wątrobę podczas leczenia metoprololem. Należy monitorować zmniejszone działanie lerkanidypiny u pacjentów otrzymujących metoprolol i zwiększać dawkę lerkanidypiny zgodnie ze wskazaniami klinicznymi. Niektóre wspólne działania tych leków (np. obniżenie ciśnienia krwi) mogą być nasilone podczas jednoczesnego stosowania, pomimo zmniejszenia ekspozycji na lerkanidypinę.

Warto zwrócić też uwagę na inną interakcję metoprololu. Stosowany wraz z lekami obniżającymi poziom cukru we krwi może maskować objawy hipoglikemii, np. poprzez hamowanie tachykardii pojawiającej się w trakcie niedocukrzenia, dlatego bardzo ważna jest regularna kontrola glikemii. Zwrócono również uwagę na wpływ posiłków bogatotłuszczowych na działanie metoprololu. Połączenie to zwiększa wchłanianie leku, a co za tym idzie, powoduje nasilenie działania obniżającego ciśnienie krwi oraz ryzyko zwolnienia czynności serca. Doradzono pacjentowi, by zwrócił uwagę, aby posiłek, podczas którego zażywa metoprolol nie był obfity w tłuszcze.

Autorki: mgr farm. Zofia Zarzycka & mgr farm. Aleksandra Golik