Do Apteki zgłosiła się pani Anna celem przeprowadzenia przeglądu lekowego. Zgodnie z wcześniejszą rozmową, podczas której zdecydowała się na wykonanie usługi, przyniosła ze sobą wszystkie leki i suplementy diety, które stosuje. Pacjentka informuje, ze choruje na reumatoidalne zapalenie stawów oraz kilka miesięcy temu miała wykonaną przezskórną interwencję wieńcową (PCI) z założeniem stentu.
Lista stosowanych leków
| NAZWA MIĘDZYNARODOWA I DAWKA | DAWKOWANIE |
| pantoprazol 20 mg | 1-0-0 |
| metyloprednizolon 4 mg | 1-0-0 |
| aceklofenak 100 mg | 1-0-0 |
| kwas foliowy | brak informacji od pacjentki |
| metotreksat 10 mg | 1 x w tyg |
| cholekalcyfeferol 30 000 | co 2 tyg. |
| klopidogrel 75 mg | 1-0-0 |
| atorwastatyna 10 mg | 0-0-1 |
| metformina 500 mg | 1-0-0 |
| amlodypina 5 mg | 1-0-0 |
| ramipril 10 mg | 1-0-0 |
| kwas acetylosalicylowy 75 mg | 1-0-0 |
Problemy lekowe wykryte podczas przeglądu
| PROBLEMY LEKOWE PACJENTA | ||||
| Problem | Lek odpowiedzialny | Przyczyna | Interwencja | Rzeczywisty/potencjalny |
| Wzrot ryzyka nefrotoksyczności | ramipril + NLPZ | Mechanizm tych interakcji wydaje się być związany ze zdolnością NLPZ do zmniejszania syntezy nerkowych prostaglandyn rozszerzających naczynia krwionośne. | Monitorowanie eGFR | Potencjalny |
| Wzrost ryzyka krwawień | metyloprednizolon + NLPZ | Poinformowanie o konieczności przyjmowania leków wraz z posiłkiem | Rzeczywisty | |
| Ryzyko kwasicy metabolicznej | metotreksat + salicylany + metformina | Gromadzenie się kwasu mlekowe we krwi | Kontakt z lekarzem w przypadku pojawienie się działań niepożądanych | Potencjalny |
| Wzrost ryzyka działań niepożądanych po NLPZ | kwas acetylosalicylowy + NLPZ | Wypieranie NLPZ z połczeń z białkami | Kontakt z lekarzem w przypadku konieczności stosowania dodatkowego leku przeciwbólowego | Potencjalny |
Analiza przeglądu lekowego
Analiza leków pacjentki wykazała możliwość wystąpienia wielu potencjalnych problemów w efekcie interakcji pomiędzy stosowanymi lekami.
Połączenie kwasu acetylosalicylowego i niesteroidowych leków przeciwzapalnych może zwiększać ryzyko krwawień. Mechanizm tej interakcji jest prawdopodobnie związany z wypieraniem NLPZ z połączeń z białkami przez aspirynę. Ta interakcja lekowa wydaje się mieć mniejsze znaczenie kliniczne. Niektóre dane wskazują, iż ibuprofen i naproksen mogą ograniczać kardioprotekcyjne działanie aspiryny (stosowane we wtórnej profilaktyce chorób sercowo-naczyniowych.) W związku z tą informacją poinformowano pacjentkę, aby w razie bólu nie zażywała dodatkowo wyżej wymienionych leków, ale sięgnęła po paracetamol.
Glikokortykosteroidy mogą nasilać toksyczne działanie NLPZ. Stosowane łącznie mogą zwiększać ryzyko krwawień. Zalecono zażywanie leków wraz z posiłkiem oraz monitorowanie ewentualnych powikłań.
NLPZ mogą nasilać nefrotoksyczne działanie inhibitorów konwertazy angiotensyny. Niebezpieczną interakcją nasilająca działanie nefrotoksyczne dwóch stosowanych leków tzn. aceklofenaku i rampirilu jest stosowanie dodatkowo diuretyków tzw interakcja triple whammy. Naszczęscie nasza pacjentka nie zażywa diuretyków, jednakże należy kontrolować funkcję nerek.
Stosowanie metforminy z NLPZ może zwiększać ryzyko rzadkiej, ale poważnej choroby zwanej kwasicą mleczanową. Polega ona na gromadzeniu się kwasu mlekowego we krwi. Istnieje zwiększone ryzyko pojawienia się choroby w przypadku niewydolności nerek bądź wątroby, odwodnienia lub nadmiernego spożycia alkoholu. Poinformowano pacjentkę, iż należy natychmiast zwrócić się o pomoc lekarską, jeżeli wystąpią potencjalne objawy kwasicy mleczanowej, takie jak zmęczenie, osłabienie, ból mięśni, narastająca senność, ból brzucha lub dyskomfort, wolne lub nieregularne bicie serca, trudności w oddychaniu, dreszcze i inne nietypowe objawy.
Salicylany mogą zwiększać stężenie metotreksatu w surowicy. Dawki salicylanu stosowane we wtórnej profilaktyce chorób sercowo-naczyniowych prawdopodobnie nie budzą obaw.
Raporty wykazują, iż NLPZ nie mają znaczącego wpływu na farmakokinetykę metotreksatu. Systematyczny przegląd (n=17 badań) bezpieczeństwa NLPZ u pacjentów przyjmujących metotreksat w leczeniu RZS nie wykazał niekorzystnego wpływu na czynność płuc, wątroby ani nerek.
Przyjmowanie leków zwiększających ryzyko krwawienia tj. ASA + klopidogrel + aceklofenak + metyloprednizol jest u naszej pacjentki koniecznością ze względu na jej chorobę RZS i wszczepionego stentu.
Pacjentka kilka miesięcy temu pacjentka miała wykonaną przezskórną interwencję wieńcową (PCI) z założeniem stentu. Po tym zabiegu stosowany jest klopidogrel, tykagrelor lub prasugrel wraz z kwasem acetylosalicylowym. Jest to tzw. terapia podwójna, która zależy od trybu zabiegu, rodzaju zaimplantowanego stentu oraz indywidualnego ryzyka danego pacjenta. Czas terapii to zwykle 12 miesięcy, ale sam ASA stosuje się do końca życia.
W przypadku terapii RZS używane są leki, które można podzielić na dwie grupy: leki zmniejszające objawy choroby, ale nie wpływające na jej przebieg: NLPZ i glikokortykosteroidy oraz lek modyfikujące przebieg choroby: syntetyczne (konwencjonalne i celowane) oraz leki biologiczne. Z leków zmniejszających objawy nasza pacjentka stosuje aceklofenak i metyloprednizolon a z grupy leków zmniejszających przebieg choroby metotrexat. Glikokortykosteroidy stosowane są w celu doraźnego. Metyloprednizolon nie powienien być używany długotrwale, a w przypadku terapii przewlekłej należy prowadzić terapię tak, aby zminimalizować działania niepożądane, a także wdrożyć profilaktykę osteoporozy oraz choroby wrzodowej. Nasza pacjentka stosuje inhibitor pompy protonowej, pantoprazol który chroni przed chorobą wrzodową, ale pamiętajmy o tym, iż posiada również działania niepożądane, które pojawiają się w przypadku długotrwałego przyjmowania leku.
Pacjentka nie wzieła ze sobą na przegląd lekowy opakowania zawierającego kwas foliowy. Poinformowano pacjentkę o konieczności zażywania tego leku. Zaleca się stosowanie minimum 5 mg kwasu foliowego, raz w tygodniu, z wyłączeniem dnia podania MTX.
Z powodu przyjmowaniu przez pacjentkę wielu leków zwiększająca ryzyko krwawień przedstawiono pacjentce substancje pochodzenia roślinnego takie jak miłorząb dwuklapowy i żeń-szeń, które nasilają między innymi działanie leków przeciwpłytkowych (nasza pacjentka stosuje klopidogrel). Poinformowano, aby dla bezpieczeństwa nie kupowała preparatów z takimi surowcami roślinnymi.
Podsumowując – przypadek pacjentki przedstawia wiele potencjalnych problemów lekowych. Ważne jest uświadomienie pacjentce możliwości wystąpienia działań niepożądanych w wyniku zażywania wymienionych leków oraz przedstawienie charakterystycznych dla nich objawów. Szybka reakcja pozwala zapobiegać ciężkim efektom interakcji międzylekowych.
