Program lekowy leczenia miastenii – szanse i bariery

termedia.pl 2 dni temu

Zdjęcie: 123RF

Ostatni rok był przełomowy dla pacjentów z miastenią. Powstał program lekowy, wachlarz leków się poszerza, kilkadziesiąt ośrodków w Polsce podpisało umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia na realizację programu. Na drodze do pełnego korzystania z leczenia stoją jednak bariery – proceduralne, finansowe bądź związane z bardzo rygorystycznymi kryteriami włączania do programu.

O problemach chorych na miastenię rozmawiali eksperci podczas konferencji Szczyt Zdrowia Mózgu.

W kwietnia ubiegłego roku został uruchomiony program lekowy B.157 – Leczenie chorych z uogólnioną postacią miastenii. To długo wyczekiwana decyzja, na którą czekali zarówno klinicyści, jak i pacjenci, których jest w Polsce ok. 9,5 tys. Miastenia jest przewlekłą, rzadką chorobą nerwowo-mięśniową o podłożu autoimmunologicznym.

Miastenia – każdy pacjent jest inny

Chorzy na miastenię często powtarzają, iż nie ma dwóch takich samych miasteników, tak jak nie ma dwóch identycznych płatków śniegu. I rzeczywiście każdy przypadek jest inny.

– Na miastenię chorują ludzie w różnym wieku, przy czym mówi się o dwóch szczytach zachorowań. Pierwszy dotyczy młodych kobiet, drugi – mężczyzn po 50.–60. roku życia. Część pacjentów choruje relatywnie łagodnie, ale jest też grupa osób, które chorują przewlekle i ciężko, czasem z zaostrzeniami wymagającymi hospitalizacji, z niewydolnością oddechową i koniecznością leczenia respiratorem. Mówimy wówczas o przełomie miastenicznym, który jest stanem zagrożenia życia – wyjaśniła prof. dr hab. n. med. Anna Kostera-Pruszczyk, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, przewodnicząca Rady do spraw Chorób Rzadkich przy Ministerstwie Zdrowia.

Choroba pojawia się w pewnym momencie z powodów, które nie zostały jeszcze dokładnie wyjaśnione. Człowiek zaczyna wytwarzać przeciwciała zaburzające działanie między nerwem a mięśniem. zwykle są to przeciwciała przeciwko receptorowi acetylocholiny. Objawy najczęściej zaczynają się od opadania powieki lub powiek (ptoza) oraz stałego lub nawracającego podwójnego widzenia (diplopia). Dodatkowo miastenia może wpływać na mimikę twarzy.

U ponad połowy pacjentów w ciągu 2 lat od wystąpienia symptomów ocznych dochodzi do uogólnienia objawów.

Osłabieniu ulegają wówczas mięśnie opuszkowe, co powoduje zaburzenia mowy, gryzienia i połykania. Bardziej męczliwe stają się też mięśnie kończyn górnych i dolnych oraz mięśnie osiowe. Chory może mieć poważne problemy z poruszaniem się, a choćby z wykonywaniem codziennych czynności, takich jak czesanie się czy wstawanie z łóżka.

Czasem też pojawiają się poważne zaburzenia oddychania, które mogą skończyć się zgonem.

Do jakiego leczenia mają dostęp pacjenci?

Od 85 do 90 proc. chorych na miastenię to osoby tzw. seropozytywne, u których stwierdza się przeciwciała przeciwko receptorowi dla acetylocholiny. Około 10 proc. pacjentów tych przeciwciał nie ma. Są to pacjenci seronegatywni. U niewielkiego odsetka chorych występują przeciwciała przeciwko swoistej dla mięśni kinazie tyrozynowej. Są również pacjenci podwójnie seronegatywni. Do niedawna te szczegóły miały wyłącznie znaczenie diagnostyczne, dziś są podstawą doboru odpowiedniej terapii i kwalifikacji do programu lekowego.

– W miastenii mamy do dyspozycji pewien zestaw leków o działaniu mało swoistym. Mówimy o doustnej i przewlekłej kortykoterapii, o niesteroidowych lekach immunosupresyjnych, z których większość weszła do leczenia w latach 60. ubiegłego wieku. Liczę na to, iż rok 2025 będzie tym, w którym nasi pacjenci realnie skorzystają z nowych możliwości leczenia – mówiła prof. Anna Kostera-Pruszczyk.

W programie lekowym B.157 znalazły się dwie terapie biologiczne: efgartigimod alfa i rytuksymab, a w ramach postępowania standardowego – mykofenolan mofetylu. Od stycznia bieżącego roku refundacja została poszerzona o innowacyjną terapię, jaką jest rawulizumab należący do grupy tzw. inhibitorów układu dopełniacza, jako uzupełnienie standardowego leczenia u pacjentów seropozytywnych. Poza tym są już w Europie zarejestrowane inne leki nowej generacji o wysokiej skuteczności, a kolejne czekają na rejestrację. Ich wachlarz stale się poszerza.

Restrykcyjne kryteria kwalifikacji do programu

Pojawienie się programu lekowego to dobra wiadomość. Niestety zdaniem pacjentów i klinicystów kryteria włączania do programu B.157 są stanowczo za surowe. W efekcie zbyt mało pacjentów ma możliwość skorzystania z leczenia.
– To, iż pojawił się program lekowy, wydawało się spełnieniem naszych marzeń o możliwości nowoczesnego, a przede wszystkim przyczynowego leczenia. Odebraliśmy ten fakt jako długo wyczekiwany przełom i szansę na odmianę naszego życia. Jako organizacja na pewno też przyczyniliśmy się do tego, iż głos chorych na miastenię został usłyszany, i doczekaliśmy się pierwszego programu lekowego z innowacyjnymi terapiami. To przede wszystkim szansa dla pacjentów z bardzo ciężką postacią choroby. Oczywiście niewielka część osób już weszła do programu i to jest dla nich wybawienie, natomiast według szacunkowych opinii ekspertów liczba ta powinna być dużo wyższa. Z powodu dość zawężonych kryteriów kwalifikacji, a także z uwagi na kłopoty z rozliczaniem jednego z leków jeszcze do końca zeszłego roku z terapii w programie lekowym korzystał zaledwie jeden pacjent, a powinno ich być znacznie więcej – komentowała Sylwia Łukomska ze Stowarzyszenia Miastenia Gravis – Face to Face.

Kwalifikacja do programu obejmuje między innymi potwierdzenie obecności przeciwciał przeciwko receptorowi acetylocholiny, odpowiednią wydolność narządową oraz brak istotnych chorób współistniejących. Pacjenci muszą również być objawowi pomimo leczenia i spełniać określone wymogi dotyczące wcześniejszych terapii. I tu pojawia się problem.

– Program jest przeznaczony tylko dla pacjentów z tzw. lekooporną miastenią, ale choćby nie wszyscy ci chorzy kwalifikują się do leczenia. Z większością kryteriów my – lekarze – się zgadzamy. Sami też uczestniczyliśmy w ich opracowywaniu. Jednym z takich kryteriów jest udokumentowana w przeszłości terapia steroidami – stosowana odpowiednio długo i w odpowiednich dawkach – oraz co najmniej dwoma niesteroidowymi lekami immunosupresyjnymi. Wszyscy się zgadzamy, iż te nowe leki biologiczne, które mamy w programie, nie powinny być lekami pierwszego rzutu, ponieważ miastenia jest generalnie chorobą dobrze odpowiadającą na leczenie. Dlatego to bardzo kosztowne leczenie jest przeznaczone dla wąskiej grupy pacjentów, zaledwie 5 proc. z 9,5 tys. chorujących osób w Polsce. Kryterium, które ogranicza pacjentom dostęp do programu, jest natomiast zaostrzenie choroby w ciągu roku, wymagające hospitalizacji i podania immunoglobulin dożylnych albo plazmaferezy. Ten warunek niektórym chorym trudno jest spełnić. Są bowiem pacjenci, którzy mają ciężką postać choroby, ale w miarę stabilną, niewymagającą hospitalizacji. Ich choroba jest lekooporna, co oznacza, iż mimo stosowanego przez lata tzw. adekwatnego leczenia nie udało się u nich uzyskać zadowalającej poprawy. jeżeli nie zostaną oni zakwalifikowani do programu, to ich stan się pogorszy lub będzie stabilnie nienajlepszy – podkreśliła dr n. med. Małgorzata Bilińska z Kliniki Neurologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Jak dodała, lekarze, rozważając jakąkolwiek terapię biologiczną, powinni odpowiednio wcześniej pomyśleć o uzupełnieniu brakujących szczepień przez pacjenta. Chodzi między innymi o szczepienie przeciwko meningokokom, które jest niezbędnym wymogiem w programie lekowym z rawulizumabem.

Chorzy na miastenię, przyjmujący przewlekle kortykosteroidy i niesterydowe leki immunosupresyjne, są szczególnie narażeni na infekcje i dlatego, w ramach profilaktyki, powinni być objęci również innym szczepieniami.
W jakiej sytuacji pacjent zostanie wyłączony z programu? Gdy stwierdza się brak skuteczności leczenia, wystąpią działania niepożądane, na przykład nadwrażliwość na lek, lub z powodu innych przeciwwskazań. Wyłączenie następuje także wówczas, gdy stan pacjenta nie ulegnie poprawie w skali MG-ADL.

Bariery na drodze do sukcesu programu

Jak się okazuje, restrykcyjne kryteria włączenia to niejedyna bariera w sprawnym funkcjonowaniu programu B.157. Jak podkreśliła dr Małgorzata Bilińska, do tej pory pacjenci byli leczeni w dużych ośrodkach referencyjnych, które miały spore doświadczenie w terapii tej choroby. I tam też mniejsze ośrodki z całej Polski kierowały chorych na miastenię. w tej chwili do programu zostały zakwalifikowane szpitale, które takich pacjentów nigdy nie leczyły i ich nie mają. Ekspertka wskazała także na opóźnienia w zakontraktowaniu przez szpitale umów z NFZ. W niektórych województwach było to wiele miesięcy po uruchomieniu programu. Dla przykładu – w województwach mazowieckim i pomorskim, gdzie jest najwięcej leczonych pacjentów z miastenią, stało się to dopiero pod koniec stycznia tego roku.

– W konsekwencji w szpitalu, w którym leczę, w tej chwili programem jest objętych zaledwie dwóch pacjentów, a trzeci czeka na kwalifikację – dodała dr Małgorzata Bilińska.

Jak podkreśliła Sylwia Łukomska, jedną z istotnych barier mogą być kwestie finansowe.

– Innowacyjne leczenie wymaga sporych nakładów. Szpitali często nie stać na sfinansowanie choćby jednego cyklu leczenia pacjenta. Poza tym placówki muszą wydawać własne środki, nie wiedząc, po jakim czasie otrzymają zwrot poniesionych kosztów leczenia i czy otrzymają zwrot za tzw. nadwykonania. Pojawił się też problem z rozliczeniem jednego z leków, o czym zresztą natychmiast informowaliśmy Ministerstwo Zdrowia i faktycznie sytuacja ta uległa zmianie – przyznała przedstawicielka pacjentów.

Skala MG-ADL – czy lekarze umieją z niej korzystać?

Myasthenia Gravis Activities of Daily Living (MG-ADL) to 8-punktowa skala, która jest jednym z podstawowych narzędzi używanych zarówno w procesie kwalifikowania pacjenta do programu, jak i monitorowania jego stanu w trakcie leczenia. Skalę wypełniają lekarze na podstawie wypowiedzi pacjentów. Łącznie w kwestionariuszu można uzyskać od 0 do 24 punktów, gdzie 0 oznacza najlepszy możliwy stan funkcjonalny, natomiast 24 – najgorszy. Jak sygnalizują pacjenci, lekarze nie zawsze z tej skali korzystają.

– Niedawno nasza organizacja przeprowadziła ankietę, w której 300 osób wypowiedziało się na temat skali MG-ADL. Na pytanie, czy neurolog w trakcie wizyt ocenia stan funkcjonowania na podstawie tej skali, 30 proc. pacjentów odpowiedziało twierdząco, 31 proc. zaprzeczyło, a pozostali nie wiedzieli, co to za narzędzie. Zastanawiamy się, jak te wyniki interpretować. Na pewno w dużych ośrodkach referencyjnych lekarze są doświadczeni i znają skalę MG-ADL. Trudno mi natomiast stwierdzić, jak wygląda sytuacja w mniejszych ośrodkach i czy lekarze jej używają – komentowała Sylwia Łukomska.

Pacjenci często wymagają opieki

Zmienność objawów w miastenii może spowodować, iż samodzielny i sprawny człowiek w jednej chwili będzie wymagał stałej opieki. I może to dotyczyć choćby czterech na pięciu pacjentów z miastenią. W konsekwencji, mimo iż połowa chorych jest w wieku produkcyjnym, wielu z nich rezygnuje z pracy. Choroba często wiąże się z absencją w pracy nie tylko pacjenta, ale także jego opiekuna. A to oczywiście generuje ogromne koszty dla państwa.

– Dzięki leczeniu celowanemu zmiany są spektakularne. U niektórych chorych objawy zostają zniwelowane do minimum, na pewno następuje ustabilizowanie stanu i powrót do względnie normalnego życia. Znam osoby biorące udział w badaniach klinicznych, które miały ciężką postać miastenii, a po wdrożeniu leczenia mogły wrócić do aktywności sprzed choroby. Niektórzy pacjenci po zastosowaniu nowoczesnego leczenia znów byli w stanie jeździć na rowerze czy na rolkach. Niektórym chorym udało się wejść w remisję. Część z nich mogła wrócić do pracy. Są to często pacjenci w wieku produkcyjnym, więc kiedy są aktywni zawodowo, zmniejszają się koszty ponoszone przez ZUS i system ochrony zdrowia. Chorzy nie wymagają też pomocy innych osób – mówiła Sylwia Łukomska.

Przejście pacjentów na leki biologiczne przynosi również inne korzyści, co podkreśliła dr Małgorzata Bilińska.

– Mam doświadczenie w stosowaniu nowych leków, ponieważ przez ponad 4 lata leczyłam pacjentów w badaniach klinicznych. Bardzo ważne dla tych chorych było zaprzestanie przyjmowania steroidów, gdyż mieli oni mnóstwo powikłań z powodu skutków ubocznych steroidoterapii, w tym osteoporozę, złamania kręgosłupa, zatorowość płucną. To też generowało ogromne koszty dla NFZ, bo wymagali oni dodatkowego leczenia. Dlatego uważam, iż podejmując decyzję o tym, których pacjentów można włączyć do programu, NFZ powinien uwzględnić niemałe koszty związane z leczeniem powikłań po steroidoterapii – zakończyła ekspertka.

Artykuł ukazał się w „Kurierze Medycznym” 2/2025.