Pomimo ogromnego postępu w terapii raka płuca i dostępu do nowoczesnych leków chorzy w Polsce wciąż zbyt długo czekają na diagnozę i operację. – Nie chodzi o to, aby wszystko odbywało się w jednym budynku, tylko aby system był skoordynowany. Pacjent nie może sam biegać między ośrodkami jak listonosz z dokumentami – mówi prof. Tadeusz Orłowski

Jak dziś wygląda sytuacja polskich pacjentów z rakiem płuca? Czy rzeczywiście, jak się często mówi, jesteśmy na szarym końcu Europy?

Nie, zdecydowanie nie. Przynajmniej w zakresie leczenia chirurgicznego plasujemy się w przyzwoitej europejskiej średniej, a może choćby wyżej. Systemowe terapie oraz radioterapię lepiej ocenią onkolodzy i radioterapeuci, jednak z rozmów w środowisku specjalistów wynika, iż dostęp do nowoczesnych leków w Polsce jest w tej chwili całkiem dobry. W wielu ośrodkach funkcjonuje nowoczesna aparatura, a wczesne postacie nowotworów poddaje się napromienianiu metodą stereotaktyczną. Coraz częściej stosowana jest także jednoczasowa chemioradioterapia – jeszcze do niedawna rzadko stosowana.

Czyli w leczeniu dzieje się dużo dobrego. Co wciąż szwankuje?

Piętą achillesową całego systemu pozostaje diagnostyka. Opóźnienia w rozpoznaniu raka płuca to codzienność – zarówno w małych, jak i dużych ośrodkach. Do tego dochodzi problem rozproszenia leczenia chirurgicznego. NFZ dopuścił, by część operacji wykonywano na oddziałach onkologicznych, które często nie mają pełnego zaplecza torakochirurgicznego. Nieprzestrzegana jest zasada 24-godzinnej opieki torakochirurgicznej, ponieważ zabiegi wykonują „dochodzący” specjaliści. Nie ma możliwości na tych oddziałach udzielenia pomocy przypadkom nagłym. Z tego powodu również odsyłani są chorzy z powikłaniami pooperacyjnymi.

Od lat mówi się o potrzebie tworzenia wyspecjalizowanych ośrodków leczenia raka płuca – tzw. lung cancer units. Dlaczego wciąż ich nie ma?

To temat, o który środowisko torakochirurgiczne i onkologiczne apeluje od 2011 roku. Odbyło się wtedy pierwsze spotkanie z przedstawicielami NFZ i ministerstwa. Do dziś system nie został wprowadzony. A byłby on kluczowy, bo pozwoliłby lepiej zorganizować całą ścieżkę pacjenta – od diagnozy, przez operację, po leczenie uzupełniające. Nie chodzi o to, aby wszystko znajdowało się w jednym budynku, tylko aby ośrodki diagnostyczne, chirurgiczne i onkologiczne współpracowały w ramach sieci. Wtedy pacjent byłby prowadzony płynnie, a nie zostawiony sam sobie.

Jak to dziś wygląda w praktyce?

Pacjent w Polsce często musi sam załatwiać wszystko – ja to porównuję do listonosza. Lekarz mówi: „niech pan pójdzie do pulmonologa”, potem: „proszę zrobić tomografię”, a następnie: „trzeba się zgłosić do onkologa, proszę poszukać gdzieś w internecie”. To absurd. Pacjent powinien być na „taśmie diagnostycznej” jak w dobrze zorganizowanej fabryce – dostawać konkretne terminy i adresy do miejsca badań, bez konieczności szukania ich na własną rękę.

Czy program szybkiej diagnostyki onkologicznej – tzw. karta DiLO – nie miał tego właśnie ułatwić?

Miał, ale w praktyce nie rozwiązał problemu. NFZ sam przyznaje, iż mimo karty DiLO opóźnienia wciąż występują. Lekarz rodzinny może kartę wystawić, ale pacjent musi potem sam umawiać badania w poradni pulmonologicznej czy onkologicznej. W dużych miastach to jeszcze działa, ale w mniejszych miejscowościach dostęp do diagnostyki jest bardzo ograniczony. Dlatego wciąż obowiązuje smutna zasada: szanse pacjenta zależą od jego kodu pocztowego.

Czy w Polsce mamy wystarczającą liczbę ośrodków, by stworzyć taką sieć lung cancer unitów?

Tak, mamy blisko 100 oddziałów pulmonologicznych i 28 torakochirurgicznych. Problemem nie jest brak placówek, tylko ich rozproszenie i brak koordynacji. NFZ finansowo nie premiuje szybkiego, kompleksowego leczenia – jeżeli wykonam pełną diagnostykę i operację w jednym szpitalu, dostanę zapłatę tylko za operację. Ale jeżeli pacjent zostanie zbadany w jednym szpitalu, a zoperowany w drugim – zapłata idzie do obu. To demotywuje do efektywnego działania.

Jakie zmiany uważa pan za najpilniejsze?

Po pierwsze – wprowadzenie lung cancer unitów. Tylko one mogą uporządkować proces diagnostyczny i skrócić czas oczekiwania na leczenie. NFZ obawia się łączenia procedur, bo kiedyś było to nadużywane, ale w ramach takiego systemu wszystko można kontrolować. Po drugie – jako środowisko torakochirurgiczne od lat podkreślamy, iż tylko skrupulatna, standaryzowana ocena wyników chirurgicznego leczenia raka płuca pozwala realnie podnosić jakość terapii i bezpieczeństwo pacjentów. Do tego niezbędne jest obowiązkowe prowadzenie krajowego rejestru operacyjnego leczenia raka płuca umożliwiającego porównywanie wyników, identyfikację błędów i wdrażanie dobrych praktyk w skali kraju. Projekt odpowiedniego rozporządzenia leży w Ministerstwie Zdrowia od 2016 roku – a środowisko torakochirurgiczne wciąż czeka, by został wreszcie formalnie wprowadzony w życie.

A co z profilaktyką i badaniami przesiewowymi?

To kolejny zapomniany obszar. Udowodniliśmy, iż screening raka płuca – czyli niskodawkowa tomografia komputerowa – przynosi dobre efekty. Miała ona zostać wpisana do koszyka świadczeń, ale temat utknął. Jako torakochirurg z wieloletnim doświadczeniem podkreślam, iż najważniejszym i najbardziej skutecznym sposobem zmniejszenia zachorowalności na raka płuca jest profilaktyka pierwotna, czyli ograniczenie palenia tytoniu i skuteczne działania antynikotynowe. Żaden postęp chirurgiczny ani onkologiczny nie zrównoważy skali szkód, jakie generuje aktywne i bierne palenie. Drugim kluczowym elementem zmniejszającym umieralność jest profilaktyka wtórna, obejmująca systematyczne, kontrolowane programy wczesnego wykrywania raka płuca, szczególnie u osób palących oraz tych, którzy zaprzestali palenia, ale przez cały czas pozostają w grupie ryzyka. Wczesna diagnostyka pozwala na wychwycenie choroby w stadiach operacyjnych, gdzie szanse na całkowite wyleczenie są najwyższe. Bez szerokiego wsparcia programów antynikotynowych i badań przesiewowych choćby najlepsze leczenie nie odwróci trendów epidemiologicznych raka płuca.

Czy chirurgia w dobie nowoczesnych terapii przez cały czas ma najważniejsze znaczenie?

Mogę z pełnym przekonaniem powiedzieć, iż chirurgia pozostaje kluczowym elementem leczenia raka płuca, dając największą szansę na trwałe wyleczenie u chorych z chorobą w stadium operacyjnym. W ostatnich latach obserwujemy ogromny postęp techniczny – VATS i RATS pozwoliły na wykonywanie resekcji w sposób mniej inwazyjny, z mniejszym bólem pooperacyjnym, szybszą rekonwalescencją i porównywalnymi lub lepszymi wynikami onkologicznymi. Coraz większe znaczenie ma leczenie skojarzone, zwłaszcza połączenie immunoterapii i chemioterapii w leczeniu neoadjuwantowym, co zwiększa odsetek pacjentów kwalifikujących się do operacji i poprawia wyniki długoterminowe. Ta zmiana paradygmatu wymaga ścisłej współpracy między torakochirurgiem, onkologiem, pulmonologiem i radioterapeutą, co uzasadnia powstawanie wyspecjalizowanych lung cancer unitów. Tylko w takich kompleksowych strukturach możemy wykorzystać pełny potencjał współczesnego leczenia raka płuca i optymalizować wyniki dla pacjentów.

Czy polskie ośrodki korzystają z chirurgii robotycznej?

Roboty chirurgiczne to przyszłość – trend, którego nie da się zatrzymać. Wprowadzenie robotów do chirurgii klatki piersiowej jest nieuniknione, bo umożliwia większą precyzję, stabilność ruchu, lepszą wizualizację i wykonywanie procedur, które w klasycznej torakoskopii są technicznie trudne lub niemożliwe. Podobny proces obserwowaliśmy przy wprowadzaniu staplerów – początkowo budziły opór i były traktowane jako kosztowna ciekawostka, a dziś są absolutnym standardem, bez którego torakochirurgia praktycznie nie mogłaby funkcjonować. Tak samo roboty staną się elementem codziennej praktyki, a ich brak za kilka lat będziemy odbierać jako ograniczenie możliwości leczenia nowoczesnego i bezpiecznego.

Czy rak płuca może w końcu stać się chorobą przewlekłą – jak rak piersi czy prostaty?

W wielu przypadkach już się staje. Dzięki terapiom celowanym i immunoterapii pacjenci żyją znacznie dłużej, a choroba coraz częściej ma charakter przewlekły. W połączeniu z leczeniem chirurgicznym i radioterapią daje to realną szansę na wieloletnie przeżycia, a często – na wyleczenie.

To brzmi optymistycznie, choć wciąż dużo jest do zrobienia…

Tak. I właśnie dlatego nie możemy o tym zapominać: rak płuca pozostaje nowotworem, który w Polsce powoduje najwięcej zgonów zarówno wśród kobiet, jak i mężczyzn. Mimo iż liczba osób palących systematycznie maleje, a państwo prowadzi działania edukacyjne, wciąż ok. 8 mld Polaków pali tytoń. To nasi potencjalni pacjenci.

Prof. Tadeusz Orłowski – kierownik Kliniki Chirurgii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, wiceprezes zarządu Polskiej Grupy Raka Płuca