Prof. Mariusz Adamek: Systemowy screening NDTK staje się faktem

Aż 80 proc. przypadków raka płuca w Polsce wykrywa się w stadium zaawansowanym, gdy szanse na ratunek drastycznie spadają. Powszechny, finansowany przez NFZ screening ma to całkowicie zmienić. Prof. Mariusz Adamek tłumaczy, dlaczego klucz do sukcesu leży w gabinetach lekarzy POZ i jak badania przesiewowe mogą skutecznie poprawić wyniki leczenia pacjentów

Włączenie niskodawkowej tomografii komputerowej do koszyka świadczeń gwarantowanych to prawdziwy kamień milowy. Kończy się era programów pilotażowych i projektów unijnych, a zaczyna stabilna polityka zdrowotna państwa. Co ta systemowa zmiana oznacza w praktyce dla pacjentów z grupy ryzyka?

To absolutna rewolucja w podejściu do walki z tym nowotworem. Dotychczas dostęp do nowoczesnej diagnostyki przesiewowej NDTK w Polsce był rozproszony i niestabilny. Zależał od ram czasowych projektów unijnych czy ministerialnych pilotaży, przez co programy te nie były jednolite – ich intensywność i dostępność różniły się w zależności od regionu czy aktualnego budżetu.

Dla pacjenta oznacza to skrócenie drogi od podejrzenia do diagnozy. Rak płuca rozwija się bezobjawowo; kiedy pojawiają się symptomy, zwykle jest za późno na operację. Mamy twarde, jednoznaczne dane naukowe z wielkich światowych badań (takich jak amerykańskie NLST czy europejskie badanie NELSON), które pokazują, iż regularne stosowanie NDTK pozwala zmniejszyć śmiertelność z powodu raka płuca o ponad 20 proc. u mężczyzn, a o 40 proc. u kobiet. Biorąc pod uwagę, iż rak płuca odpowiada dziś w Polsce za blisko 18 proc. wszystkich zgonów nowotworowych, to już nie jest dyskusja o tym, czy warto, tylko jak to sprawnie wdrożyć.

Jak wprowadzenie NDTK wpłynie na wykrywalność raka płuca w poszczególnych stadiach zaawansowania?

Obecnie aż 80 proc. przypadków raka płuca w Polsce wykrywanych jest w stadium zaawansowanym (III lub IV stadium), co oznacza nowotwór nieoperacyjny i konieczność leczenia paliatywnego lub systemowego. Tylko co piąty pacjent trafia do nas w stadium I lub II pozwalającym na wycięcie guza.

Wprowadzenie powszechnego screeningu ma doprowadzić do tzw. stage shift, czyli odwrócenia tych proporcji. Naszym celem jest radykalne zwiększenie wykrywalności raka w stadiach I i II, kiedy możemy operować z intencją pełnego wyleczenia. Warto tu przytoczyć niezwykle spektakularne wyniki badań zespołu prof. Davida Baldwina z Wielkiej Brytanii, który koordynował brytyjski program Targeted Lung Health Checks. Dane Baldwina i brytyjskich ośrodków jednoznacznie pokazują, iż w populacji objętej celowanym screeningiem NDTK 75 proc. wykrytych nowotworów płuca znajdowało się w stadium I lub II. To całkowite odwrócenie proporcji, które w tej chwili obserwujemy w Polsce.

Przejście z systemu grantowego na stałe finansowanie przez NFZ to ogromne wyzwanie organizacyjne. Jak ocenia pan gotowość publicznego systemu ochrony zdrowia do sprawnego wdrożenia tego świadczenia na szeroką skalę w całym kraju? Czy istnieje ryzyko, iż utrzymają się lub pojawią regionalne nierówności w dostępie do badań?

Nie zaczynamy od zera i to jest nasz największy kapitał. W latach 2021–2023 realizowaliśmy Ogólnopolski Program Wczesnego Wykrywania Raka Płuca, w ramach którego przebadano blisko 19 tys. osób. Ośrodki w całym kraju wypracowały już odpowiednie procedury. w tej chwili Narodowy Fundusz Zdrowia prowadzi prace nad zasadami kontraktowania tego świadczenia we współpracy z ekspertami i partnerami zaangażowanymi we wdrożenie programu.

Duże aglomeracje poradzą sobie świetnie, ale tzw. białe plamy na mapie zdrowotnej kraju zawsze stanowią wyzwanie. Tutaj jednak z pomocą przychodzą nasze doświadczenia z organizacji badań w formule mobilnej. W ramach programu SOLACE testowaliśmy tzw. CT-trucki, czyli mobilne pracownie tomograficzne w samochodach ciężarowych. Mobilność z pewnością będzie ważnym wsparciem dla systemu i pozwoli skutecznie niwelować te nieuniknione dysproporcje, zwłaszcza we współpracy z podstawową opieką zdrowotną (POZ).

Wprowadzenie NDTK jako standardowego świadczenia nakłada zupełnie nową odpowiedzialność na lekarzy POZ. Dotychczas ich udział w programach pilotażowych bywał dobrowolny. Jak widzi pan rolę lekarzy rodzinnych w powodzeniu tego przedsięwzięcia?

Rola lekarza POZ jest w tym przedsięwzięciu kluczowa, wręcz fundamentalna. Musimy pamiętać o jednej rzeczy: w raku płuca nie robimy screeningu masowego, populacyjnego dla wszystkich obywatela. Celujemy w ściśle zdefiniowaną grupę wysokiego ryzyka. Kto ma najlepszą wiedzę o tym, który pacjent pali papierosy od 30 lat, a który rzucił nałóg dekadę temu? Tylko lekarz rodzinny. To lekarz POZ jest tą osobą w systemie, której pacjent najbardziej ufa i która zna kompletną historię zdrowotną danej rodziny.

Z dotychczasowych doświadczeń wynika, iż największą skuteczność osiąga się wtedy, gdy pacjent otrzymuje zaproszenie imienne – bezpośrednio od swojego lekarza prowadzącego. Taki osobisty komunikat: „Panie Janie, pali pan od lat, kwalifikuje się pan do bezpłatnego, bezpiecznego badania, które może uratować panu życie, proszę się do niego zgłosić” ma dużą siłę przebicia.

Kluczem do sukcesu screeningu jest precyzyjne zdefiniowanie grupy ryzyka. Obecne kryteria opierają się głównie na wieku i tzw. paczkolatach. Czy w pana ocenie te kryteria są wystarczające?

Na ten moment musimy opierać się na kryteriach wypracowanych epidemiologicznie, które sprawdziły się w programie pilotażowym, bo system musi być przede wszystkim sterowalny i precyzyjny. w tej chwili obowiązujące kryteria kwalifikacji obejmują osoby w wieku 50–74 lat, które wykazują konsumpcję tytoniu na poziomie minimum 20 paczkolat (czyli np. palą paczkę papierosów dziennie przez 20 lat lub dwie paczki przez 10 lat). Kwalifikują się również byli palacze, o ile czas zaprzestania palenia nie jest dłuższy niż 15 lat. Ponadto program uwzględnia osoby młodsze (od 50. roku życia), u których obok nałogu tytoniowego występuje dodatkowy czynnik ryzyka – i tu właśnie wchodzą w grę czynniki zawodowe, takie jak udokumentowana ekspozycja na azbest, radon, uran, krzemionkę czy związki chromu, a także istotne obciążenia genetyczne (np. rak płuca w wywiadzie u krewnych pierwszego stopnia) lub współistniejąca przewlekła obturacyjna choroba płuc.

Przyszłość z pewnością przyniesie modyfikacje tych kryteriów, ale musimy zacząć od wdrożenia tego, co dziś stanowi obowiązujący standard.

Wczesne wykrycie guzka w badaniu NDTK to dopiero początek drogi pacjenta. Skoro badanie staje się standardem, do systemu trafi znacznie więcej osób wymagających dalszej diagnostyki i leczenia. Jak zsynchronizować ten sukces w zakresie wczesnego wykrywania z możliwościami oddziałów torakochirurgicznych i pulmonologicznych, aby pacjenci z dodatnim wynikiem NDTK nie czekali tygodniami na dalszą diagnostykę i leczenie?

Nie obawiam się paraliżu na oddziałach torakochirurgicznych czy pulmonologicznych. Polska torakochirurgia stoi na bardzo wysokim, europejskim poziomie i nasza przepustowość operacyjna jest w stanie przyjąć tych chorych, zwłaszcza iż operacje wczesnych stadiów oznaczają krótszy pobyt pacjenta w szpitalu i szybszą rotację łóżek.

Statystycznie na każde 1000 wykonanych badań przesiewowych NDTK tylko ok. 50 pacjentów będzie wymagało pogłębionej diagnostyki inwazyjnej lub leczenia operacyjnego. Większość wykrywanych zmian to małe, łagodne guzki, które wymagają jedynie czujności onkologicznej i powtórzenia badania w określonym czasie, a nie natychmiastowego kierowania na stół operacyjny.

Prof. dr hab. n. med. Mariusz Adamek
Katedra i Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej, Śląski Uniwersytet Medyczny, II Zakład Radiologii, Gdański Uniwersytet Medyczny

Rozmawiała: Dominika Czapkowska