Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Katarzyną Krenke, prezes Polskiego Towarzystwa Pneumonologii Dziecięcej, mazowiecką konsultant w dziedzinie chorób płuc dzieci, z Kliniki Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
W jaki sposób pandemia wpłynęła na działalność Polskiego Towarzystwa Pneumonologii Dziecięcej i środowisko pneumonologów dziecięcych?
– W czasie trwania pandemii, ze względu na wprowadzone restrykcje oraz koncentrację wysiłków środowiska medycznego na zwalczaniu skutków pandemii, wcześniej prowadzona działalność towarzystw naukowych została w znacznym stopniu ograniczona. Nie odbywały się zjazdy i konferencje w tradycyjnej, stacjonarnej formie, przez co rozluźniły się nasze kontakty, które teraz staramy są odbudować. Moim zadaniem, jako prezesa Polskiego Towarzystwa Pneumonologii Dziecięcej, jest zadbanie o większą konsolidację środowiska pulmonologów dziecięcych. We wrześniu spotkaliśmy się na pierwszym po pandemii stacjonarnym zjeździe PTPD. Był on okazją do osobistych spotkań, wysłuchania wielu interesujących wykładów i innych aktywności. Ważnym punktem programu były prezentacje problematycznych przypadków pacjentów przez różne ośrodki pulmonologiczne, które dały początek dyskusjom i wymianie poglądów, co stanowi istotę takich spotkań. W kolejnych latach mamy nadzieję kontynuować nasze spotkania na organizowanych przez towarzystwo zjazdach, szkoleniach i kursach.
Jednym z narastających problemów po pandemii jest zwiększenie liczby ciężkich i powikłanych zapaleń płuc wśród dzieci. Z czego wynika ten problem?
– Liczba dzieci z ciężkimi zapaleniami płuc i powikłaniami w postaci płynu w jamie opłucnej oraz martwiczymi zapaleniami płuc rośnie w Polsce, a także na świecie. Sytuacja nasiliła się po pandemii COVID-19. Po okresie izolacji dzieci wróciły do żłobków, przedszkoli i szkół. Mniejsza odporność spowodowała wzrost liczby tych schorzeń. Przyczyny takiego stanu są bardziej złożone, ale pandemia i jej skutki odegrały tu bardzo istotną rolę. Coraz więcej takich przypadków jest na oddziałach pulmonologicznych. w tej chwili dzieci z ciężkimi zapaleniami płuc i koniecznością drenażu opłucnej są cały rok, łącznie z miesiącami wakacyjnymi. Wcześniej, latem, adekwatnie takie przypadki się nie zdarzały.
Leczenie dzieci z powikłanymi zapaleniami płuc jest trudne. Niezbędna jest odpowiednia wiedza, doświadczenie oraz specjalistyczny sprzęt. Standardem na świecie jest leczenie dzieci z tymi schorzeniami na oddziałach pulmonologicznych. Natomiast w Polsce często trafiają one do oddziałów chirurgicznych, ze względu na konieczność założenia drenu do jamy opłucnej i tam już zostają na dalszą terapię, a nieco inne jest podejście do leczenia tych schorzeń chirurgów i pulmonologów. Powinniśmy dążyć do tego, aby dzieci te były leczone przez zespół wielodyscyplinarny z udziałem chirurgów, ale pozostawały na oddziałach pulmonologicznych, a opiekę nad nimi koordynował pulmonolog.
W ostatnich latach dużo mówi się o racjonalnej antybiotykoterapii. Co ma też znaczenie w leczeniu zakażeń dróg oddechowych.
– Polska pod tym względem nie wypada najlepiej. Z danych ECDC – Europejskiego Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób – wynika, iż jesteśmy na piątym miejscu od końca, czyli wśród państw o najwyższym spożyciu tych leków w Unii Europejskiej. Niepokojąca jest też tendencja do używania antybiotyków o szerokim spektrum, co w wielu przypadkach nie jest uzasadnione z punktu widzenia skuteczności leczenia pacjenta. A im szersze spektrum działania antybiotyku, tym większe ryzyko generowania antybiotykooporności.
Najczęściej antybiotyki bez uzasadnienia przepisywane są u dzieci chorujących na zapalenia gardła lub zapalenie oskrzeli. Infekcje te w ponad 90 proc. przypadków wywoływane są wirusami i nie wymagają leczenia antybiotykami. Także większość przypadków zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych oraz zapalenia ucha środkowego to zakażenia wirusowe. Dzieci z wymienionymi powyżej infekcjami powinny być oczywiście obserwowane pod kątem możliwości nadkażenia bakteryjnego, które będzie wymagało podania antybiotyku, ale dotyczy to niewielkiego odsetka pacjentów. choćby nie wszystkie zapalenia płuc u dzieci wymagają podania antybiotyku, jeżeli spełnione są ściśle określone warunki kliniczne.
Ograniczeniu stosowania antybiotyków nie sprzyja z jednej strony postawa części lekarzy, którzy m.in. z obawy przed możliwością wystąpienia nadkażenia bakteryjnego przepisują antybiotyk już przy pierwszych objawach infekcji wirusowej, z drugiej strony często w naszym kraju mamy presję rodziców, żeby leczenie antybiotykiem wprowadzić. jeżeli lekarz odmawia, szukają porady u innych i nierzadko w końcu ten lek dostają. Potrzebna jest więc systematyczna edukacja na temat zagrożeń wynikających z nieuzasadnionej antybiotykoterapii.
W Polsce zwiększa się również liczba przypadków gruźlicy wielolekoopornej. Jak duży jest to problem u dzieci?
– W ubiegłym roku w naszym kraju zarejestrowano 110 przypadków gruźlicy u pacjentów w grupie wiekowej 0–19 lat. W roku 2021 było to 88 przypadków. Większa liczba przypadków gruźlicy w zeszłym roku może też wynikać z tego, iż chorzy nie byli odpowiednio diagnozowani podczas pandemii, kiedy to dostępność do placówek ochrony zdrowia była znacznie ograniczona.
W tym roku po raz pierwszy leczone były w Polsce dzieci z wielolekooporną postacią choroby. To są pojedyncze przypadki, ale wcześniej się nie zdarzały. Trudno tutaj nie wspomnieć o wojnie w Ukrainie i dużej liczbie migrantów z kraju, w którym zapadalność na gruźlicę jest znacznie większa niż u nas. Musimy bardzo skrupulatnie monitorować sytuację. Naszym podstawowym zadaniem jest niedopuszczenie do rozprzestrzeniania się szczepów opornych na leczenie.
W Polsce szczepionka przeciwko gruźlicy u dzieci jest obowiązkowa. Dlaczego zatem dzieci chorują?
– Odsetek dzieci zaszczepionych przeciwko gruźlicy w Polsce jest wysoki m.in dlatego, iż szczepienie odbywa się jeszcze na oddziale noworodkowym. Rodzice rzadko w takiej sytuacji odmawiają szczepień. Ale należy pamiętać, iż szczepionka BCG zabezpiecza przede wszystkim najmłodsze dzieci przed najcięższymi postaciami gruźlicy, jakimi są gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i zakażenie uogólnione w postaci rozsiewu prosówkowego. Szczepienie zmniejsza także ryzyko zachorowania na gruźlicę płuc w późniejszym wieku, ale go nie eliminuje w 100 procentach. Nie można wykluczyć, iż osoba zaszczepiona zachoruje. Najczęściej źródłem zakażenia dziecka jest dorosły, zakażony domownik. Wtedy ten kontakt jest na tyle intensywny, iż odporność wynikająca ze szczepień może okazać się niewystarczająca.
Mimo to nie zaleca się powtarzania szczepień w wieku dorosłym.
– Wieloletnie obserwacje wykazały, iż powtarzanie szczepień BCG nie zwiększa prawdopodobieństwa, iż nie zachorujemy na gruźlicę w późniejszym wieku. Dlatego ani WHO, ani żadne towarzystwa naukowe nie zalecają powtarzania szczepień przeciwko gruźlicy po okresie noworodkowym. realizowane są prace nad szczepionkami, które będą w większym stopniu zabezpieczać przed zakażeniem w wieku dorosłym. Być może niebawem będziemy mieli preparat skuteczniejszy w starszych grupach wiekowych.
To, co możemy zrobić dziś, aby zmniejszyć ryzyko choroby gruźliczej u dziecka, to odpowiednio postępować z dziećmi będącymi w kontakcie z chorymi na gruźlicę. U dzieci tych możemy zastosować chemioprofilaktykę. W zależności od schematu podajemy wtedy przez 3–6 miesięcy leki przeciwprątkowe. W Polsce nie zawsze kontakty z osobami zakażonymi są odpowiednio badane, nie zawsze jest też przestrzegany ten schemat postępowania.
Mamy skuteczne leki na gruźlicę.
– Tak, leki przeciwko gruźlicy są dostępne i skuteczne. Leczenie tej choroby polega na podawaniu kilku leków przeciwprątkowych najczęściej przez 6 miesięcy. Schematy leczenia gruźlicy obowiązujące u dzieci są bardzo podobne do tych stosowanych u osób dorosłych. Gruźlica dobrze się leczy, pod warunkiem iż przestrzega się zaleceń. A to bywa problematyczne przy tak długiej terapii. Dużo bardziej kłopotliwe jest leczenie gruźlicy wielolekoopornej.
Gruźlica jest chorobą rzadką, lekarze zapominają o jej istnieniu. Co powinno zaniepokoić?
Objawy gruźlicy są często podobne do tych, które występują w innych zakażeniach układu oddechowego. Należą do nich m.in. kaszel, niewysoka gorączka, osłabienie. Kaszlące dziecko w zdecydowanej większości przypadków przychodzi do lekarza z ostrą infekcją wirusową, ale już przewlekły kaszel wymaga ustalenia przyczyny. Oczywiście gruźlica nie będzie najczęstszym powodem przewlekłego kaszlu u dzieci, ale powinno się ją uwzględnić w diagnostyce różnicowej. Także zmiany w zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej mogą być podobne do tych, które spotykamy w innych zapaleniach płuc. Uwagę powinny zwrócić dzieci, u których objawy kliniczne i radiologiczne nie ustępują po zastosowaniu standardowego leczenia. Nocne poty i krwioplucie rzadko pojawiają się u dzieci, ale nie należy o nich zapominać, szczególnie u nastolatków. Ponieważ dzieci w większości przypadków zakażają się prątkami gruźlicy od domowników, starannie zebrany wywiad środowiskowy jest bardzo pomocny.
W ostatnim czasie dużo mówi się o chorobach rzadkich. Co się zmieniło, a co wymaga poprawy?
– W pulmonologii dziecięcej mamy wiele chorób, które spełniają kryteria chorób rzadkich. Są to m.in. wady układu oddechowego, mukowiscydoza, pierwotna dyskineza rzęsek. Koniecznie trzeba wspomnieć o śródmiąższowych chorobach płuc u dzieci. To grupa chorób, które u dzieci mogą – przebiegając ciężko – prowadzić do nieodwracalnych zmian w płucach, przewlekłej niewydolności oddychania i konieczności stałego wspomagania wentylacji czy wreszcie do wykonania przeszczepienia płuc. Trudności diagnostyczne i terapeutyczne w śródmiąższowych chorobach płuc wynikają m.in. z powodu dużej ich różnorodności. W grupie tej mamy ponad 200 schorzeń o różnym przebiegu klinicznym. Niezbędne jest zwrócenie uwagi na ten problem, ponieważ są duże zaniedbania w tym zakresie. Na postawienie odpowiedniego rozpoznania dzieci często czekają choćby latami, będąc w międzyczasie pacjentami oddziałów o różnych profilach.
Co można zrobić, żeby szybciej diagnozować choroby rzadkie płuc?
– W przypadku chorób rzadkich i ultrarzadkich, do których należą śródmiąższowe choroby płuc, niezbędna jest kooperacja międzyośrodkowa nie tylko na poziomie krajowym. Ośrodek, w którym jestem zatrudniona, współpracuje w ramach międzynarodowej grupy, która zajmuje się śródmiąższowymi chorobami płuc u dzieci. Do jej zadań należy m.in. przygotowywanie rekomendacji postępowania w tych schorzeniach. Na pewno trzeba doprowadzić do tego, żeby dzieci w Polsce były diagnozowane i leczone zgodnie ze standardami europejskimi. Konieczne jest do tego m.in. zwiększenie dostępności do badań genetycznych, bez których nie jesteśmy w stanie postawić prawidłowego rozpoznania w wielu przypadkach. Badania genetyczne pozwalają także uniknąć inwazyjnej diagnostyki w postaci biopsji płuca. Sytuację poprawiłoby także wyznaczenie ośrodków referencyjnych leczenia śródmiąższowych chorób płuc u dzieci. W części tych chorób mamy skuteczne leki, które pozwalają zahamować proces chorobowy, aby nie doprowadzić do trwałych następstw takich jak włóknienie płuc. Ministerstwo Zdrowia wprowadziło Plan dla Chorób Rzadkich. Ale my pulmonolodzy nie widzimy na razie efektów tych zmian.
W ostatnich latach poprawił się dostęp do terapii lekowych dzieci, m.in. w mukowiscydozie.
– Rzeczywiście dostępność do leków się poprawiła. Obserwujemy olbrzymi postęp w leczeniu mukowiscydozy. Programy lekowe, które obejmują leczenie przyczynowe, przyniosły rewolucję. Często jednak programy lekowe nie nadążają za zmianami w charakterystyce produktów leczniczych. Wchodzą nowe wyniki badań i wiek podania leku obniża się, np. w przypadku trójskładniowego preparatu w mukowiscydozie. W programie lekowym jest dostępny od 12. roku życia, a ChPL mówi, iż można podawać go już od 6. roku życia. Mniej restrykcyjne stały się także wymogi dotyczące obecności określonych mutacji, co poszerza grupę dzieci, dla których lek mógłby być dostępny. Bez wątpienia potrzebujemy szybszych zmian w programach lekowych.
Zmiany nastąpiły też w leczeniu astmy, najczęstszej przewlekłej choroby układu oddechowego u dzieci i młodzieży.
– Tak, w ostatnich latach nastąpił postęp w zakresie leczenia astmy ciężkiej u dzieci. Mamy dwa leki biologiczne objęte programem lekowym. Niestety zbyt mało osób korzysta z takiej możliwości leczenia. Statystyki wskazują, iż dzieci objętych programami lekowymi mogłoby być znacznie więcej. Niezbędna jest w tej kwestii szersza edukacja lekarzy, a także przekonanie rodziców i pacjentów, iż jest to bezpieczna i skuteczna metoda leczenia.
Niewątpliwie należy docenić wprowadzenie programów lekowych, ponieważ są to leki drogie i większości rodziców nie byłoby stać na ich kupowanie, ale podobnie jak w przypadku mukowiscydozy ważne, żeby zmiany w programach lekowych nadążały za zmianami w ChPL, wtedy większa grupa dzieci mogłaby z nich skorzystać.
Immunoterapia swoista jest skutecznym sposobem profilaktyki astmy alergicznej. Jak ocenia pani dostęp do tej metody leczenia?
– Leki stosowane w astmie są bardzo skuteczne pod warunkiem ich systematycznego i prawidłowego przyjmowania. U pacjentów, którzy chorują na alergiczny nieżyt nosa i astmę, dodatkowe zastosowanie immunoterapii swoistej zmniejsza liczbę zaostrzeń oraz poprawia kontrolę astmy. W przypadku pacjentów chorujących na alergiczny nieżyt nosa zastosowanie immunoterapii swoistej zmniejsza ryzyko zachorowania na astmę. Immunoterapia jest dostępna, ale na przykład podjęzykowa nie jest refundowana, a jej koszt jest dla pacjenta wysoki, co na pewno wpływa na ograniczenie jej stosowania. Immunoterapia swoista wchodzi w zakres szkolenia specjalizacyjnego pulmonologów dziecięcych, ale myślę, iż podnoszenie kwalifikacji w tym zakresie na kursach doszkalających będzie przydatne w codziennej praktyce.
Po pandemii narastają problemy pulmonologiczne u dzieci, wydłużają się też kolejki do specjalistów.
– Dostęp do pulmonologów dziecięcych jest nierówny. Więcej poradni pulmonologicznych jest w największych miastach. Zdecydowanie gorszą sytuację mamy w miejscach położonych poza głównymi ośrodkami. Czas oczekiwania na wizytę u pulmonologa jest bardzo różny. W niektórych ośrodkach, szczególnie akademickich, na wizytę czeka się rok, a choćby dłużej. W innych, ale często oddalonych od miejsca zamieszkania pacjenta, ten czas jest znacznie krótszy. Zdarzają się poradnie, w których pacjenci przyjmowani są niemal na bieżąco, ale zwykle czas oczekiwania wynosi kilka tygodni. Pamiętajmy jednak, iż z ostrymi schorzeniami układu oddechowego dzieci najczęściej trafiają do pediatrów i lekarzy rodzinnych, a w przypadkach chorób o cięższym przebiegu – do szpitala. W takich sytuacjach pacjenci przyjmowani są na bieżąco.
Z czego biorą się tak długie kolejki?
– Powodem jest niedobór lekarzy, co jest widoczne niemal we wszystkich dziedzinach medycyny. Ale mamy też wyraźne różnice w płacach pomiędzy poradniami finansowanymi z NFZ a tym, co lekarzom proponują prywatne placówki. Ten problem jest bardzo widoczny w ośrodkach akademickich. Z tego powodu część kadry odpływa do niepublicznych AOS-ów.
Jakie znaczenie mają w pulmonologii dziecięcej wytyczne i rekomendacje?
– Oczywiście, potrzebujemy opracowania oraz aktualizacji wytycznych postępowania w poszczególnych chorobach płuc. Pulmonolodzy dziecięcy, na podstawie aktualnych badań i standardów postępowania na świecie, otrzymają pewne drogowskazy. Lekarze śledzą doniesienia naukowe na bieżąco, ale chcielibyśmy zebrać to w formie polskich dokumentów. Planujemy też organizację szkoleń w obszarach, w których lekarze tego potrzebują. Leczenie staje się coraz bardziej nowoczesne, pojawiają się nowe techniki. My, jako towarzystwo naukowe, chcemy ułatwić pracę pulmonologów dziecięcych w naszym kraju.
Tematem 32. finału WOŚP będą „Płuca po pandemii”. Jakie są największe potrzeby?
– Pandemia COVID-19 w znaczący sposób negatywnie wpłynęła na zdrowie bardzo wielu dzieci oraz dorosłych. COVID-19 oraz jego powikłania dotyczą przede wszystkim układu oddechowego, dlatego planowane wsparcie ma dotyczyć właśnie pulmonologii. Liczba zachorowań na COVID-19 była wśród dzieci mniejsza, a przebieg kliniczny zwykle lżejszy niż u osób dorosłych, jednak przede wszystkim wśród najmłodszych oraz dzieci obciążonych dodatkowymi schorzeniami przebieg koronawirusa był ciężki i choroba pozostawiła trwałe następstwa w układzie oddechowym. Skutków pandemii nie można sprowadzać wyłącznie do COVID-19 i jego powikłań, gdyż miała ona znacznie szerszy wpływ na zdrowie dzieci. Dotyczy to wspomnianej już wcześniej większej po pandemii zapadalności na choroby infekcyjne, w tym ciężkie i powikłane zapalenia płuc. Kolejny problem to opóźnienie w rozpoznaniu wielu chorób wynikający z ograniczonej dostępności do placówek ochrony zdrowia w czasie pandemii. Dzieci trafiały i przez cały czas trafiają do ośrodków pulmonologicznych w zaawansowanych stadiach nierozpoznanych wcześniej chorób lub ich powikłań. Dotyczy to m.in. gruźlicy, śródmiąższowych chorób płuc, mukowiscydozy i wielu innych.
Do diagnozowania i leczenia chorób płuc niezbędna jest nowoczesna aparatura medyczna. W pulmonologii sprzęt taki używany jest jako narzędzie pomocnicze do rozpoznawania chorób płuc, monitorowania ich przebiegu, tak aby we właściwym momencie zmodyfikować leczenie pacjenta. Używamy między innymi urządzeń do oceny czynności płuc, badań endoskopowych, obrazowania układu oddechowego, badania zaburzeń oddychania w czasie snu, tlenoterapii i wspomagania wentylacji, czy rehabilitacji układu oddechowego. Potrzeby są bardzo duże, dlatego jesteśmy niezwykle wdzięczni za to, iż Fundacja Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy zamierza wesprzeć nasze środowisko.
