Co pokazał pilotaż Krajowej Sieci Onkologicznej (KSO)?
– Nie wiem, ponieważ nie przedstawiono jego wyników. Zaczął się na początku 2019 r., czyli cztery lata temu. To wystarczająco długo, żeby ocenić, czy ten system można bezpiecznie i efektywnie wdrożyć. Wielokrotnie o to pytaliśmy, ale zawsze otrzymywaliśmy odpowiedź, iż zobaczymy wyniki za chwilę albo iż wszystkie dane są przekazane do Ministerstwa Zdrowia i tylko ono ma prawo je pokazać. Z nieoficjalnych informacji wiem, iż nie upubliczniono ich, ponieważ były kompromitujące; nie dało się z nich wyciągnąć żadnych wiążących wniosków. Minister zdrowia zapytany niedawno o wyniki pilotażu wyjaśnił, iż są one zawarte w projekcie ustawy wprowadzającej KSO, co jest, delikatnie mówiąc, mało precyzyjną odpowiedzią.
Warto też zwrócić uwagę, iż w momencie rozpoczęcia pilotażu nie określono wyjściowych wskaźników oceny; nie podjęto również próby porównania jakości opieki z województwami, w których pilotażu nie było. W związku z tym nie da się ocenić, co zmienia jego wprowadzenie. Z moich osobistych obserwacji wynika, iż w województwie pomorskim, które włączono do pilotażu, nie zaszły jakiekolwiek zmiany w porównaniu z wcześniejszym okresem.
Mimo to Krajowa Sieć Onkologiczna będzie wdrażana. Jedna z najważniejszych zmian dotyczy struktury organizacyjnej, czyli podziału na trzypoziomową referencyjność. Jak pan ocenia tę koncepcję?
– Referencyjność w ochronie zdrowia ma sens, jeżeli czemuś służy. Ośrodki o wyższym stopniu referencyjności przeprowadzają bardziej zaawansowane procedury, więc powinny dysponować odpowiednią bazą, wyposażeniem i dużą liczbą specjalistów. To jest oczywiste. Mam natomiast zasadnicze zastrzeżenia do pionowej struktury KSO, w której ośrodki niższego szczebla w istocie podlegają ośrodkom wyższego szczebla, są przez nie nadzorowane i monitorowane, a równocześnie współzawodniczą z nimi w konkursach Narodowego Funduszu Zdrowia. To powoduje konflikt interesu i moim zdaniem jest niezgodne z prawem.
Poza tym rodzi się pytanie, czy szpitale mają jakiekolwiek umiejętności i instrumenty do monitorowania jakości w ochronie zdrowia. To jest trudny i skomplikowany proces, którego do tej pory nie udało się w Polsce wprowadzić. Projekt powierza kontrolowanie jakości instytucjom, których celem jest leczenie chorych, a nie nadzorowanie innych szpitali. W tym celu musiałyby zatrudnić armię urzędników, bo przecież nie zrobią tego obciążeni pracą kliniczną lekarze. W innych krajach kontrolę jakości prowadzą niezależne instytucje, mające konieczne umiejętności i instrumenty. W Polsce zajmuje się tym np. Centrum Monitorowania Jakości w Krakowie. To jest zbyt wrażliwa rzecz, żeby powierzać ją amatorom, dodatkowo z konfliktem interesów.
O monitorowaniu jakości w ochronie zdrowia, w tym w onkologii, mówi się od lat, wydaje się, iż czas najwyższy, żeby je wprowadzić.
– Tak, tym bardziej iż jest to zawarte we wprowadzonej w 2017 r. nowelizacji ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych z funduszy publicznych. Uczestniczyłem w próbie wprowadzenia monitorowania jakości w odniesieniu do raka piersi. Stoję na czele zespołu opracowującego polskie diagnostyczno-terapeutyczne wytyczne dla tego nowotworu. Ostatnia aktualizacja, przeprowadzona w 2018 r., miała wagę dokumentu państwowego, ponieważ po raz pierwszy ukazała się w formie obwieszczenia ministra zdrowia. Jeden z wiceministrów poprosił mnie wówczas dodatkowo o opracowanie mierników monitorowania jakości diagnostyki i leczenia raka piersi. Przygotowaliśmy je w bardzo krótkim czasie razem z ekspertem ochrony zdrowia, dr. Adamem Kozierkiewiczem, i ukazały się również jako obwieszczenie. To była pierwsza próba wprowadzenia elementów kontroli jakości leczenia nie tylko w onkologii, ale w całej polskiej ochronie zdrowia. Kontrolujemy produkcję butów czy samochodów, a nie kontrolujemy w żaden sposób tak istotnego i krytycznie ważnego procesu, jakim jest leczenie ludzi. Co ważne, zgodnie z założeniami tamtej ustawy, monitorowanie jakości powierzono NFZ, a nie świadczeniodawcom, bo byłby to absurd. Mamy rok 2023 i zapisy ustawy przez cały czas nie zostały wprowadzone. Słyszymy, iż KSO jak za dotknięciem czarodziejskiej różdżki rozwiąże ten problem. Byłoby to duże osiągnięcie, ale patrząc na realizację pilotażu i założenia ustawy, jestem pesymistą.
Szpitale będą miały obowiązek gromadzenia i raportowania danych na temat nowotworów, w tym m.in. efektów leczenia.
– Będziemy wydawać 3 mld zł rocznie, ale nie wiemy, czy te pieniądze choć w części zostaną przeznaczone na poprawę jakości świadczeń zdrowotnych. Wiemy natomiast, iż będą potrzebne na utrzymanie biurokratycznej struktury i zbieranie ogromnej liczby danych, w większości nieprzydatnych. O ile wiem, dane zgromadzone w pilotażu okazały się dla NFZ
zupełnie nieużyteczne, ponieważ nie nadawały do analizy. Już na starcie robimy to więc w sposób nieprofesjonalny, nieefektywny i kosztowny. Nie ma zatem żadnej pewności, iż to mozolne zbieranie tysięcy informacji przyniesie jakikolwiek efekt. Nikogo nie trzeba przekonywać, iż dane o nowotworach są niezbędne. Widzę potrzebę tworzenia rejestrów nowotworowych, bo one są podstawą decyzji dotyczących zdrowia publicznego. Skromne zasoby ochrony zdrowia trzeba wykorzystać na działania, które poprawią opiekę, ale tego tutaj nie dostrzegam.
Czy w każdym regionie taką trzypoziomową strukturę uda się w czytelny i łatwy sposób utworzyć?
– Nie da się, bo KSO opiera się na nakazowo-rozdzielczym systemie. Błędne jest założenie, iż w każdym województwie jest taka sama infrastruktura, zasoby kadrowe i możliwości leczenia. Nie wiadomo, czy w każdym z nich uda się utworzyć wysokospecjalistyczny ośrodek, który równocześnie będzie świadczyć nadzór nad innymi podmiotami. Są województwa, gdzie niektórych świadczeń onkologicznych w ogóle się nie wykonuje. Takim przykładem są zabiegi torakochirurgiczne, które dotyczą najczęstszego nowotworu, czyli raka płuca. Jak można w tej sytuacji tworzyć trzystopniową infrastrukturę opartą na podziale administracyjnym kraju?
Ministerstwo Zdrowia zapewnia, iż dzięki Krajowej Sieci Onkologicznej każdy pacjent będzie miał równe szanse na szybką diagnozę i nowoczesne leczenie niezależnie od kodu pocztowego. Czy to uda się zrealizować dzięki Krajowej Sieci Onkologicznej?
– Jaki mechanizm KSO pozwoli uzyskać ten efekt? KSO zakłada istotną centralizację leczenia. Ponadto świadczenia będą refundowane tylko w jednostkach znajdących się w sieci. Nie wiem, czy ktokolwiek w Polsce próbował zrobić symulację, ilu chorych się w nich zmieści. Dla pierwszego, drugiego i trzeciego poziomu określono konkretne wymogi, których wiele jednostek nie spełni. Chorzy będą wtłoczeni do szpitali onkologicznych, już teraz pracujących na granicy możliwości lokalowych, sprzętowych i ludzkich. Do tego przybędzie im nowy obowiązek: konsultowanie chorych z ośrodków niższego rzędu, co rodzi kolejne problemy. Kto ma to robić przy obecnych krytycznych niedoborach specjalistów w dziedzinach onkologicznych? Kto weźmie odpowiedzialność za te decyzje – lekarz prowadzący czy ośrodek nadzorujący? Chorzy na nowotwory pojawiają się niemal w każdej instytucji ochrony zdrowia; większość z nich nie będzie miała prawa do refundacji. Szykuje się piękna katastrofa.
Proszę też zwrócić uwagę, iż sieć dotyczy leczenia szpitalnego, którego rola w onkologii jest coraz mniejsza. Kiedy zaczynałem pracować jako lekarz, chory po zabiegu operacyjnym z powodu raka jelita grubego leżał w szpitalu miesiąc; w tej chwili wychodzi po kilku dniach. Wiele zabiegów chirurgicznych wykonuje się w trybie jednodniowym. Radioterapię stosowano na ogół w trybie szpitalnym; w tej chwili hospitalizuje się kilkanaście procent chorych. To samo dotyczy leczenia systemowego. W tej chwili nie ma ani jednego schematu chemioterapii, który wymagałby stacjonarnego leczenia. Leczenie w coraz większym stopniu odbywa się w trybie dziennym lub ambulatoryjnym. Ustawa o KSO mówi natomiast wyłącznie o szpitalach. Tymczasem w Polsce nie potrzeba szpitali, ale specjalistów, sal operacyjnych, sprzętu i leków. Łóżka szpitalne nie leczą, a planowane utworzenie kolejnych ogromnych jednostek jest wyrzucaniem pieniędzy w błoto.
W Polsce pacjenci są późno diagnozowani. Tylko 66 proc. z nich otrzymało opiekę zgodnie z terminami określonymi w karcie DiLO. Jakie rozwiązania należałoby wprowadzić, żeby poprawić efektywność leczenia chorych onkologicznych?
– W ustawie o KSO zupełnie pominięto profilaktykę i wczesne wykrywanie raka. Duża część nowotworów jest związana ze stylem życia i dietą, mamy więc wpływ na ryzyko zachorowania. To bardzo istotny element szeroko pojętej opieki onkologicznej. W projekcie KSO nie ma o tym ani słowa. Nie ma tam także profilaktyki wtórnej, czyli wykrywania nowotworów w badaniach przesiewowych. To są elementy rzeczywiście poprawiające wyniki leczenia i są na to mocne dowody naukowe.
Inną propozycją jest wprowadzenie koordynatorów onkologicznych, którzy przeprowadzą pacjentów przez cały proces leczenia. W niektórych szpitalach to rozwiązanie już funkcjonuje. Na ile to poprawi opiekę nad chorymi?
– Ten aspekt jest mocno akcentowany przez pomysłodawców KSO i Ministerstwo Zdrowia. Resort podkreśla, iż wreszcie pacjent będzie miał swojego opiekuna. Ale przecież koordynatorzy onkologiczni są dostępni od 2015 r., ten obowiązek ustanowiono bowiem w pakiecie onkologicznym. Nie wiem, czym ma się różnić koordynator w sieci od koordynatora, którego 8 lat temu wprowadziła tamta ustawa. Niektórzy chorzy, co prawda, przez cały czas nie mają opiekuna, ale nie wiem, jak ustawa o KSO miałaby tę sytuację zmienić.
Nowym rozwiązaniem będzie też ocena poziomu zadowolenia pacjenta z leczenia.
– To jest oczywiste. Pytam jednak: czy do tego potrzebna jest KSO? Myślę, iż można to wyegzekwować od szpitali na przykład przy kontraktowaniu świadczeń przez NFZ. W mojej klinice od wielu lat każdy pacjent w przed rozpoczęciem leczenia otrzymuje ankietę satysfakcji, którą wypełnia w dowolnym czasie i wrzuca do skrzynki. Analizujemy odpowiedzi, żeby zobaczyć, co należy zmienić. Do tego nie jest potrzebna wielka machina KSO.
Innym argumentem, który podnoszą twórcy ustawy, są tzw. call centers. Nie wyobrażam sobie instytucji w Polsce, gdzie nie można się umówić telefonicznie na wizytę. Twierdzenie, iż call center będzie nowym rozwiązaniem, brzmi dosyć komicznie, bo przecież telefony znamy od XIX w. i od dawna używamy ich między innymi do umówienia wizyty u lekarza. Wiele rozwiązań reklamowanych jako cudowny wynalazek KSO jest zupełnie oczywistych, a ich wprowadzenie nie wymaga skomplikowanej struktury organizacyjnej.
Projekt ustawy zawiera zresztą więcej dziwactw, na przykład nakłada na każdy ośrodek w sieci obowiązek opracowania własnych standardów leczenia powikłań po terapii. Biorąc pod uwagę, iż tych ośrodków będzie pewnie kilkaset, jest to nierealne i niepotrzebne. Takie standardy są powszechnie znane i nie ma potrzeby tworzenia ich na nowo. Wystarczy przestrzegać istniejących i sprawdzać, czy tak się dzieje.
Rozmowa z prof. Jackiem Jassemem została przeprowadzona 18 stycznia.
