Gdyby wyeliminować u każdego pacjenta pięć czynników ryzyka: nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe, cukrzycę, palenie papierosów oraz nadwagę lub otyłość – ryzyko zawału serca bądź udaru mózgu zmniejszyłoby się o 90 proc. – powiedział PAP prof. Krzysztof J. Filipiak, kardiolog.
To jednocześnie prewencja niektórych chorób nowotworowych – wskazał ekspert, który jest także specjalistą chorób wewnętrznych, hipertensjologiem, farmakologiem klinicznym, prezesem Polskiego Towarzystwa Postępów Medycyny – Medycyna XXI.
PAP: Jako kardiolog ma pan dużo roboty?
Prof. Krzysztof J. Filipiak: Tak, bardzo dużo, co wynika z faktu, iż choroby układu krążenia przez cały czas są pierwszą przyczyną zgonów w Polsce.
Co ciekawe, ten trend nie ulega zmianie. Był taki moment, kiedy sądziliśmy, iż tak jak w społeczeństwach Europy Zachodniej, pierwszą przyczyną zgonów będą nowotwory, ale dokonała się swoista rewolucja w postępie onkologii – weszły nowe leki, dzięki czemu zamieniamy wiele chorób nowotworowych w choroby przewlekłe.
To powoduje, iż osoby z wywiadem onkologicznym umierać będą coraz częściej na powikłania sercowo-naczyniowe – zawały i udary – a nie na chorobę podstawową.
Nic też nie wskazuje na to, żeby przez następne dekady jakaś grupa schorzeń nas wyprzedziła.
Z tego, co pamiętam, to za 38 proc. zgonów odpowiadają choroby sercowo-naczyniowe, podczas gdy choroby nowotworowe za 24 proc., więc przepaść jest olbrzymia.
To prawda, te liczby robią wrażenie, ale trzeba pamiętać, iż do tych chorób zaliczamy nie tylko zawały serca, ale także udary mózgu. Co więcej – dzisiaj większym problemem niż zawały, stają się właśnie udary. Z zawałami dobrze sobie radzimy, potrafimy je dobrze leczyć, więc wydłużamy życie naszym pacjentom. Natomiast udary występują u ludzi dekadę, dwie dekady później niż zawał serca. Dlatego, choć udało się zredukować śmiertelność z powodu zawału serca, takich sukcesów nie mamy z udarami mózgu, które skutkują zgonem lub trwałym inwalidztwem i koniecznością opieki osób trzecich.
Skąd się biorą te udary?
K.J.F.: Udary mózgu i zawały serca mają dokładnie taką samą etiologię, czynniki ryzyka ich wystąpienia są identyczne.
To nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe, cukrzyca, palenie papierosów oraz nadwaga / otyłość. W przypadku udaru niedokrwiennego mózgu dochodzi kilka innych czynników ryzyka – w tym niezdiagnozowane / nieleczone migotanie przedsionków.
Gdyby wyeliminować u każdej osoby te czynniki ryzyka – co zostało potwierdzone w różnych badaniach epidemiologicznych na świecie – ryzyko zawału bądź udaru zmniejszyłoby się o 90 proc.
To dlaczego jedni dostają zawału, a inni udaru?
K.J.F.: W pewnym uproszczeniu, pomijając czynniki genetyczne, dlatego, iż niektóre z tych czynników mają statystycznie większą wagę w poszczególnych dekadach życia człowieka. Np. o ile jesteśmy osobą młodą, to większe znaczenie mają zaburzenia lipidowe, palenie papierosów, otyłość, klasyczne czynniki ryzyka zawału serca. U osób starszych coraz większą wagę spośród czynników ryzyka zyskuje nadciśnienie tętnicze, migotanie przedsionków, cukrzyca, które – jeżeli nie są kontrolowane – przełożą się na zwiększone ryzyko udaru mózgu.
Jednak – powtórzę – jeżeli mamy pod kontrolą wszystkie te czynniki ryzyka, zapobiegamy zarówno zawałowi serca, jak i udarowi mózgu.
Jest to jednocześnie prewencja chorób nowotworowych, bo przynajmniej dwa czynniki ryzyka – palenie papierosów i otyłość – są jednocześnie bardzo istotnymi czynnikami ryzyka chorób nowotworowych.
Jak widać, przestrzegając prostych zasad, niwelujemy główne przyczyny zgonów w Polsce.
Dlaczego tkanka tłuszczowa jest onkogenna?
Bo to nie jest taki prosty tłuszcz, ale bardzo intensywnie pracujący gruczoł endokrynny, który wydziela różne hormony, które mogą modyfikować zarówno procesy aterogenezy, czyli prowadzić do miażdżycy, zawału i udaru, jak i również wpływać na czynniki wzrostu (insulina), co prowadzi do łatwiejszego inicjowania procesów kancerogenezy, niekontrolowanego rozrostu pewnych linii komórkowych. Zarówno w aterogenezie, jak i w nowotworzeniu odgrywa również rolę przewlekły proces zapalny, a ten nieodłącznie związany jest z nadmiarem tkanki tłuszczowej.
Powiedział pan, iż z zawałami serca sobie dobrze radzimy i chorzy wychodzą z nich w zasadzie bez albo prawie bez szwanku. Co powinno się zdarzyć albo czego nie wiemy, czego nie robimy, żeby ludzi z powodzeniem wyciągać także z udarów?
O kontroli czynników ryzyka już mówiłem, przypomnę więc jeszcze, iż przy udarze mózgu dochodzi jeszcze jeden dodatkowy czynnik, który nie jest istotny dla przyczyn zawału serca, czyli specyficzne zaburzenie rytmu serca o nazwie migotanie przedsionków – bardzo wiele udarów niedokrwiennych jest nim spowodowanych, zwłaszcza, jeżeli nie zostało zdiagnozowane i nie podlegało leczeniu.
Natomiast o ile się wcześniej zdiagnozuje migotanie (a często występuje ono bezobjawowo) i poda przewlekle leki przeciwkrzepliwe, pacjent udaru niedokrwiennego mózgu nie dostanie.
Bardzo się cieszę, iż w szeroko rozumianej prewencji do użytku wchodzą urządzenia określane w piśmiennictwie anglosaskim mianem „health self-management”, czyli zarządzaniem własnym zdrowiem. To na przykład inteligentne smartwatche, które potrafią badać tętno, są w stanie zinterpretować choćby krótkie jednokanałowe zapisy EKG z opuszki palca i są w stanie zaalarmować „hej, masz migotanie przedsionków”. Taki pacjent szybciej zgłasza się do lekarza, żeby dzięki profesjonalnych badań potwierdzić lub zaprzeczyć takiej diagnozie.
Popularyzacja tego typu urządzeń może w przyszłości przyczyni się także do zmniejszenia częstotliwości występowania udaru mózgu.
To wspaniale, ale bardziej interesuje mnie to, dlaczego lekarze są w stanie postawić na nogi pacjentów po zawale, natomiast ci po udarach wychodzą ze szpitali mniej lub częściej bardziej niepełnosprawni.
Jestem kardiologiem i muszę jeszcze raz podkreślić, iż Polska to kraj, w którym mamy fantastycznie zorganizowaną kardiologię inwazyjną. o ile chodzi o organizację kardiologii inwazyjnej, mamy jedną z najlepszych sieci pracowni hemodynamicznych w Europie i możemy w szybkim czasie dowieźć pacjenta do pracowni kardiologii inwazyjnej w każdym miejscu Polski, otworzyć naczynie i leczyć przyczynowo ten zawał. Faktycznie, bardzo często jest tak, iż pacjent wychodzi z tego bez szwanku, albo z niewielką niewydolnością serca.
W przypadku udaru niedokrwiennego mózgu też moglibyśmy pomyśleć o lepszym rokowaniu pacjenta, gdyby istniała sieć analogicznych 24-godzinnych ośrodków, gdzie byłyby wykonywane zabiegi w świeżym udarze mózgu, ale wolałbym pozostawić temat tej optymalnej organizacji leczenia udarowego koleżankom i kolegom neurologom.
Aktualnie ośrodki, które uczestniczą w programie leczenia inwazyjnego udaru mózgu, są na pewno nieadekwatne do skali występowania udarów mózgu, a samo środowisko neurologiczne w Polsce nie wykształciło jeszcze odpowiedniej liczby neurologów inwazyjnych.
Postawiłbym trochę paternalistycznie brzmiącą tezę, iż neurologia powtarza ścieżki kardiologii, tylko z 30-, 40-letnim opóźnieniem. My kiedyś leczyliśmy zawał serca metodą leżenia w łóżku. Później mieliśmy niesamowity przełom, bo weszły do użytku leki trombolityczne, czyli, jak czasem tłumaczę studentom, środki będące takim farmakologicznym „kretem”, podawanym do naczyń w celu rozpuszczenia zakrzepu na pękniętej blaszce. Przy czym tę epokę kardiologia ma już za sobą, bo kardiologia inwazyjna wyparła leczenia trombolityczne w świeżym zawale serca. A neurologia stosunkowo niedawno weszła w fazę leczenia trombolitycznego, a dekadę leczenia inwazyjnego – w skali ogólnopolskiej – dopiero rozpoczyna.
Spory nacisk kładzie pan na profilaktykę, więc chciałabym zapytać o te dziedziny medycyny, które przez nasz system są traktowane bardzo po macoszemu, a mam tu na myśli stomatologię i ginekologię. Zwłaszcza ta pierwsza została de facto sprywatyzowana, a wiadomo, iż od nieleczonych zębów mogą się zaczynać różne choroby, te kardiologiczne także.
Mimo wszystko nie porównywałbym stomatologii z ginekologią, bo jeżeli z tezą o faktycznej prywatyzacji usług dentystycznych się zgadzam, to jeżeli chodzi o ginekologię pragnę zauważyć, iż wciąż większość kobiet korzysta z usług ginekologów w ramach NFZ, a prawie wszystkie rodzą dzieci w szpitalach posiadających kontrakty z NFZ.
Nowoczesna ginekologia, nowe procedury, nowe metody operacyjne rozwijają się w ośrodkach akademickich, nie są sprywatyzowane.
Natomiast jeżeli chodzi o leczenie zębów. Cóż, przychylałbym się do tezy, iż na początku transformacji ustrojowej pod koniec ubiegłego wieku stomatologię uznano za taką dziedzinę medycyny, którą można sprywatyzować i zaoszczędzić na świadczeniach medycznych. Mówię o tym z ubolewaniem, gdyż choroby stomatologiczne, zwłaszcza periodontologiczne, czyli związane z błoną śluzową i z przyzębiem, prowadzą do powikłań kardiologicznych, neurologicznych, czy choćby okulistycznych, dlatego iż są powikłaniami związanymi z procesem zapalnym.
Przysłuchiwałem się kiedyś ekspertom dyskutującym o tym, co poszło nie tak w polskiej transformacji zdrowia – podkreślali, iż to choćby nie tyle chodzi o samą prywatyzację stomatologii, co wyprowadzenie prewencji stomatologicznej ze szkół. Ja jestem jeszcze z tego pokolenia, gdzie lekarz dentysta był w każdej placówce. Dobrze, iż wychowanie zdrowotne, w którym mowa także o higienie jamy ustnej, znalazło się w programie nauczania edukacji zdrowotnej, szkoda tylko, iż jako przedmiot fakultatywny, gdyż powinno być obowiązkowe.
Inwestycja w prewencję i profilaktykę zawsze dla państwa jest bardzo korzystna, także w zakresie wydatków na ochronę zdrowia, ale ta korzyść pojawia się po dekadzie, po dwóch. Myślę, iż to jest nasza główna bolączka – iż politycy, niezależnie od opcji politycznej, która akurat sprawuje władzę, nie są zainteresowani inwestowaniem pieniędzy w coś, co przyniesie korzyści w tak odłożonym czasie. Oni myślą kategoriami swojej kadencji politycznej i następnych wyborów.
