W onkologii widzimy duży postęp, jeżeli chodzi o nowe terapie. Co zmieniło się ostatnio w przypadku leczenia chłoniaków?
– W ostatnich latach obserwujemy ogromny postęp w hematoonkologii, w tym również w leczeniu chłoniaków. W terapii przewlekłej białaczki limfocytowej przełomem są leki celowane: inhibitory kinazy Brutona i inhibitory BCL-2. W przypadku tej choroby już nie opieramy leczenia na chemioterapii, co jeszcze kilka lat temu było trudne do wyobrażenia. W chłoniaku rozlanym z dużych limfocytów B polscy pacjenci mają dostęp do chemioterapii celowanej w chorobie opornej i nawrotowej, a także terapii CAR-T. Ogromnym postępem jest również terapia celowana brentuksymabem dostępna w skojarzeniu z chemioterapią CHOP w leczeniu pierwszej linii, niestety w Polsce jeszcze nierefundowana. W chłoniaku z komórek płaszcza przez jakiś czas zostawaliśmy daleko w tyle w porównaniu z wieloma krajami Europy i Stanami Zjednoczonymi. Natomiast od 1 maja 2023 r. polscy pacjenci mają refundowany ibrutynib w chorobie opornej, nawrotowej. Możemy mówić o ogromnym przełomie, bo w nawrocie tego chłoniaka tylko terapia celowana daje szansę na długotrwałe wyleczenie i poprawę rokowania. Natomiast w chłoniaku Hodgkina standardem leczenia w pierwszej linii jest brentuksymab w połączeniu z chemioterapią AVD. Badanie Echelon-1 pokazało, iż po 6 latach obserwacji mamy istotną statystycznie różnicę w przeżyciu całkowitym. Dla polskich pacjentów w pierwszej linii brentuksymab nie pozostało dostępny, ale są czynione starania o jego refundację.
W jakim miejscu jest Polska, jeżeli chodzi o możliwości terapii?
– w tej chwili nie odbiegamy znacząco od standardów światowych czy europejskich. Ostatnie lata przyniosły wiele ważnych refundacji. Niemniej pozostało kilka leków, o które warto się starać. Oczywiście, zawsze będziemy mieli jakiś nowy cel do osiągnięcia, bo postęp medycyny jest ogromny, wchodzą nowe cząsteczki i zmieniają się wskazania.
W hematologii obserwuje się trend przesuwania skutecznych, nowoczesnych terapii do wcześniejszych linii leczenia.
– Niezwykle ważne jest, żeby nowoczesne leki gwałtownie wchodziły do refundacji, ale nie bez znaczenia jest to, w której linii leczenia są dostępne. W Polsce najnowocześniejsze cząsteczki często są podawane dopiero w drugiej lub trzeciej linii. W przypadku nieskutecznego leczenia istnieje ryzyko pierwotnej oporności – wtedy zwiększa się ryzyko niepowodzenia leczenia nowoczesnymi lekami w kolejnych liniach.
Prowadzonych jest wiele badań dotyczących możliwie najwcześniejszego zastosowania nowoczesnych leków. Na przykład, w badaniu Echelon-1, którego wyniki opublikowano w „The New England Journal of Medicine”, w pierwszej linii zastosowano brentuksymab w połączeniu ze schematem AVD u pacjentów z zaawansowanym chłoniakiem Hodgkina i po sześciu latach obserwacji wykazano znaczącą różnicę w przeżyciu całkowitym w porównaniu z pacjentami, który otrzymali standardową terapię ABVD.
W badaniu Polarix, również opublikowanym w „The New England Journal of Medicine”, jedna grupa pacjentów chorych na chłoniaka z dużych limfocytów B otrzymywała w pierwszej linii polatuzumab połączony ze schematem CHOP, druga – standardowe leczenie obowiązujące od ponad 20 lat, czyli chemioimmunoterapię R-CHOP. Wykazano istotną różnicę w przeżyciu wolnym od progresji u chorych leczonych polatuzumabem, przy podobnym profilu zdarzeń niepożądanych. Badanie Polarix jeszcze nie wykazało różnic w przeżyciu całkowitym, ale analiza jest zbyt świeża i potrzeba kolejnych lat obserwacji, żeby wiarygodnie ocenić i porównać przeżycie całkowite w obu grupach chorych. Niemniej jednak już wstępne wyniki badania wskazują, iż niebawem pojawi się nowy standard w leczeniu pierwszej linii chłoniaka rozlanego z dużych limfocytów B.
Poza tym długotrwałe, wieloliniowe terapie mogą wiązać się z pierwotną opornością, nawrotami lub skumulowaną toksycznością...
– Nie ma wątpliwości, iż najlepiej rokują pacjenci, którzy uzyskali odpowiedź na leczenie pierwszej linii i nie doszło do nawrotów choroby. Mają oni zdecydowanie najniższą skumulowaną toksyczność leczenia onkohematologicznego, tym samym jest mniejsze ryzyko pojawienia się odległych następstw pod postacią toksyczności narządowej oraz mniejsze ryzyko wtórnych procesów nowotworowych. Im więcej przebytych linii leczenia, im większa jest skumulowana toksyczność, tym większe ryzyko, iż pojawią się odległe powikłania i to choćby za kilka, kilkanaście lat. Jesteśmy w tej chwili na etapie analizy kardiotoksyczności po ponad 10 latach leczenia i wyniki wskazują na to, iż kardiotoksyczność późna może ujawnić się dopiero po tak długim czasie, bez żadnych cech kardiotoksyczności wczesnej. Dlatego przesuwanie nowoczesnych terapii celowanych do leczenia pierwszej linii to cel, który będzie nam przyświecał w najbliższych latach.
Które z terapii powinny być przesunięte do pierwszych linii leczenia? Jakie są najpilniejsze potrzeby pod tym względem?
– Przede wszystkim należy dążyć do refundacji chemioterapii celowanych w leczeniu pierwszej linii. W zaawansowanym chłoniaku Hodgkina trzeciego i czwartego stopnia czekamy na przesunięcie brentuksymabu do leczenia pierwszej linii. W chłoniaku rozlanym z dużych limfocytów B polatuzumab z drugiej linii powinien być przesunięty do pierwszej. w tej chwili lek jest dostępny w połączeniu z chemioimmunoterapią rytuksymab-bendamustyna w leczeniu choroby opornej/nawrotowej chorych niekwalifikujących się do przeszczepienia komórek krwiotwórczych. Złoty standard, jakim był schemat R-CHOP, po 20 latach stosowania schodzi ze sceny. Natomiast w wyniki wspomnianego już badania III fazy Polarix, które były przedstawione podczas kongresu Amerykańskiego Towarzystwa Hematologicznego (American Society of Hematology) pokazały wyraźnie, iż zmienia się standard leczenia. Nowym standardem będzie schemat pola-R-CHOP, gdzie polatuzumab zastąpi winkrystynę. Wyniki badania wskazały 27 proc. zmniejszenie ryzyka nawrotu lub zgonu w porównaniu z poprzednim standardem, w leczeniu pierwszej linii. Poprawa jest tak istotna, iż wiele państw już zaimplementowało ten schemat jako standard leczenia pierwszej linii. W chłoniaku rozlanym z dużych komórek B jest to najpilniejsza potrzeba refundacyjna.
Jaka populacja pacjentów mogłaby skorzystać z tego schematu leczenia?
– Chłoniak rozlany z dużych limfocytów B jest najczęstszym chłoniakiem agresywnym i stanowi około 30 proc. wszystkich chłoniaków nieziarniczych. Z danych Krajowego Rejestru Nowotworów wynika, iż diagnozuje się go u około 1,5 tysiąca osób rocznie. Najczęściej dotyczy pacjentów starszych. Nie każdy chory kwalifikuje się jednak do leczenia pierwszej linii pola-R-CHP. Z tej terapii może skorzystać około 60 proc. populacji. Osoba obciążona licznymi chorobami współistniejącymi, w gorszym stanie ogólnym, nie jest kandydatem do j terapii.
Jak ocenia pani szanse na zmianę refundacji w naszym kraju?
– W Polsce są czynione starania o to, żeby polatuzumab w połączeniu z chemioterapią CHOP był refundowany w pierwszej linii. Miejmy nadzieję, iż tak się stanie. Pamiętajmy, iż takie postępowanie zmniejsza ryzyko nawrotu choroby oraz ogranicza liczbę pacjentów, którzy wymagają leczenia w drugiej i kolejnych liniach. Tym samym jest kosztowo efektywne.
