Komórki macierzyste w leczeniu przetok okołoodbytniczych u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna to metoda dobra i bezpieczna – mówi chirurg prof. Tomasz Banasiewicz*. Niestety na razie w Polsce nie jest refundowana.
Jacek Hołub: Przetoki okołoodbytnicze to jedno z bardziej dotkliwych powikłań choroby Leśniowskiego-Crohna (ch.L-C). Są bolesne, uciążliwe i wstydliwe. Czym adekwatnie są?
Prof. dr hab. n. med. Tomasz Banasiewicz: – Przetoka okołoodbytnicza to nieprawidłowe połączenie światła przewodu pokarmowego, odbytnicy, ze środowiskiem zewnętrznym, czyli ze skórą, okolicą krocza, ze wszystkimi tego konsekwencjami. W chorobie Leśniowskiego-Crohna dodatkowym problemem jest to, iż przetoka to element uogólnionego procesu zapalnego w tkankach. Jest to więc nie tylko nieprawidłowa komunikacja, co oznacza niekontrolowany, brudzący wyciek stolca i gazów poza zwieracz, ale również nasilona reakcja zapalna, często bardzo bolesna, z dużym odczynem miejscowym. To wyjątkowo uciążliwe schorzenie, które wiąże się z bolesnością nie tylko przy wypróżnieniach, ale też z bólem, który często uniemożliwia pacjentom normalne funkcjonowanie.
Czy są dane jaki odsetek pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna ma ten problem?
– Są, ale bardzo zróżnicowane, w zależności od kraju, czy metody badania. Przyjmuje się, iż problem dotyczy mniej więcej 50 proc. pacjentów z ch.L-C. To dane dotyczące przetok zarówno z lokalizacją okołoodbytniczą, ograniczoną do okolicy odbytu, jak i lokalizacją uogólnioną, bo niestety przetoki mogą towarzyszyć zmianom w obrębie całego przewodu pokarmowego.
Zastosowanie komórek macierzystych w leczeniu przetok okołoodbytniczych to stosunkowo nowa opcja terapeutyczna. Na czym ona polega?
– Główną ideą zastosowania komórek macierzystych w tym schorzeniu i w szeregu innych jest pobudzenie procesów prawidłowego gojenia. Komórki macierzyste mają zdolność do transformacji, przemiany w różnego rodzaju komórki, które powinny być w danym miejscu. To rodzaj uniwersalnych komórek, które właśnie dzięki temu przekształceniu mogą wypełniać różne przestrzenie, ubytki, odtwarzając najbardziej fizjologicznie tę przestrzeń. To jeden z mechanizmów. Natomiast drugi, równie ważny, jeżeli czasem nie ważniejszy, to tak zwana immunomodulacja, czyli możliwość wpływu na procesy zapalne. Komórki macierzyste działają w sposób bardzo inteligentny. To znaczy, iż o ile reakcja zapalna jest nadmierna i niszczy własne tkanki, tak jak w ch.L-C, to one tę reakcję hamują. o ile zaś proces zapalny związany jest z zakażeniem lub innym stanem miejscowym, potrafią tę odpowiedź immunologiczną ukierunkować i wzmocnić, a więc bardzo dopasowują się do sytuacji.
Czy tę metodę można zastosować u wszystkich pacjentów z przetokami okołoodbytniczymi?
– Mamy określone kryteria kwalifikacyjne. To nie jest metoda, od której zaczynamy leczenie. Przede wszystkim pacjent musi być odpowiednio przygotowany, a więc przetoka powinna być oczyszczona i przygotowana. Wskazaniem do stosowania komórek macierzystych są niepowodzenia wcześniej stosowanych metod. Muszą być nawroty przetoki, choroba powinna być, mimo stosowanych metod, bardzo uciążliwa dla pacjenta. Ostatnia ważna rzecz to ocena miejscowa i sensowność tej terapii. o ile proces chorobowy zniszczył bezpowrotnie zwieracze, o ile pacjent ma stomię, którą planujemy zostawić lub o ile stomię planujemy wyłonić, to stosowanie komórek macierzystych nie będzie miało sensu. Innymi słowy, to metoda przeznaczona dla pacjentów, u których inne metody się nie sprawdziły, a istnieje duża szansa na powrót do pełnej sprawności aparatu zwieraczowego.
Czy można tę metodę zastosować w przypadku przetok wielokanałowych?
– Tak, z tym, iż czym bardziej złożona przetoka, tym większa powierzchnia zmienionych zapalnie tkanek i tym efekty są trudniejsze do uzyskania. Stąd zasada przygotowania do podaży komórek macierzystych wymaga sekwencji wydarzeń: trzeba zamienić przetokę ropną na nieropną i zamienić przetokę złożoną, wielokanałową, w przetokę prostą. Po dobrym opracowaniu chirurgicznym, po utrzymaniu drenażu, tzw. setonażu, jesteśmy w stanie tak to poprowadzić, iż jeden z kanałów przetoki staje się wiodącym i w tym momencie ta jedna przetoka jest naszym punktem docelowym. Chodzi nam o to, żeby podawać komórki macierzyste w miarę możliwości do jednego kanału. Jesteśmy w stanie zaakceptować, gdy przetoka ma dwa ujścia, ale bardzo rozgałęziona przetoka oznacza, iż przestrzeń nie pozostało dobrze przygotowana.
Jak wygląda zabieg podawania komórek macierzystych?
Czy zabieg jest bolesny?
– Samo podanie komórek macierzystych nie jest bolesne. Podając różnego rodzaju prostsze preparaty, jak osocze bogatopłytkowe, osocze bogatofibrylarne robimy to w trybie poradnianym. Natomiast tu sytuacja wygląda nieco inaczej. Żeby podać komórki macierzyste w sposób optymalny, należy kanał przetoki wyczyścić. Przyjmuje się, iż najlepiej zrobić to w krótkim znieczuleniu, tak, żeby opracowanie przetoki nie było dla pacjenta bolesne, żeby rozluźnić jego mięśnie, żeby nie było napięcia, tak, by zabieg przebiegał możliwie komfortowo dla obu stron: dla pacjenta i dla lekarza podającego.
Czy pacjent musi się przygotować do takiego zabiegu?
– Patrząc czysto technicznie, w zasadzie nie, ponieważ to chirurg przygotowuje przetokę, zakłada drenaż i seton, który tworzy warunki do podania komórek macierzystych. Natomiast patrząc na to w sposób bardziej dojrzały, pacjent powinien być przygotowany mentalnie, psychicznie, powinien mieć świadomość co robimy, dlaczego to robimy oraz znać plusy i minusy tej metody. Musi być także w dobrym stanie odżywienia, z odpowiednią podażą białkową. Komórki macierzyste to świetny element gojenia, ale potrzebują w tych procesach energii, białka i szeregu innych substancji odżywczych. Dlatego dobre przygotowanie pacjenta żywieniowo jest bardzo ważne.
Kolejna rzecz, bardzo istotna; pacjent powinien być w optymalnej kondycji fizycznej i wydolnościowej, oczywiście jak na swoją sytuację, ponieważ u osób z lepszą wydolnością, sprawnych, rany goją się lepiej. Powinien także mieć przygotowaną okolicę odbytu poprzez ćwiczenia, po to, żeby ta tkanka była jak najbardziej elastyczna, zwieracze jak najbardziej funkcjonalne, by dobrze pracowały okoliczne mięśnie i były adekwatne przepływy krwi. Przygotowanie jest niesamowicie istotne. Ten kompleksowy proces nazywamy prehabilitacją i od paru lat staramy się go bardzo intensywnie wprowadzać.
I rzecz ostatnia, ale bardzo ważna i warto to powtarzać, aby pacjenci mieli tego świadomość; dobre przygotowanie, to stworzenie optymalnych warunków do gojenia, a więc w przypadku pacjentów z ch.L-C, zaprzestanie palenia papierosów. Trzeba podejść do tego dość ortodoksyjnie. Wiemy, iż palenie pogarsza warunki leczenia, powoduje gorszy przebieg choroby, więc na logikę, z jednej strony pogarszanie sytuacji, a z drugiej próba jej poprawienia przez komórki macierzyste. W mojej opinii jest to absolutnie bezsensowne. Dlatego w naszej klinice leczymy z powodów planowych, a przetoki zwykle są takim powodem, tylko tych pacjentów, którzy akceptują zaprzestanie palenia i nie palą.
Jakie są plusy i minusy leczenia przetok okołoodbytniczych komórkami macierzystymi?
Można porównać skuteczność komórek macierzystych z innymi metodami, np. z terapią biologiczną?
– Porównywanie tych metod jest o tyle trudne, iż każda z nich ma inny mechanizm działania i inny cel. o ile stworzylibyśmy grupę badaną, w której pacjentów leczylibyśmy tylko biologicznie, a część tylko komórkami macierzystymi, to byłoby to nieetyczne, bo wiemy, iż najlepiej jest zaproponować pacjentowi wszystkie te metody jednocześnie. Komórki macierzyste porównujemy więc z innymi metodami stosowanymi w dogajaniu przetok, czyli metodą chirurgiczną, polegającą na wycięciu przetoki; z podawaniem innych preparatów i z podaniem zatyczek kolagenowych. W tej grupie komórki macierzyste pod względem efektywności i skuteczności plasują się na jednej z najwyższych pozycji. Badania są zróżnicowane, ale można śmiało powiedzieć, iż są w absolutnej czołówce skuteczności przy – co bardzo ważne – olbrzymim bezpieczeństwie. Najgorszą rzeczą, która może się wydarzyć to to, iż ta metoda nie zadziała i będziemy w punkcie wyjścia, ale na pewno nie będzie gorzej niż było.
Nie ma żadnych działań niepożądanych?
– Badania prowadzono już w kilku krajach w Europie, zresztą preparat jest już zarejestrowany i stosowany, m.in. w Niemczech, Szwajcarii, Hiszpanii i we Włoszech, gdzie cieszy się dużym uznaniem i uważany jest za dobry i bezpieczny. Jak przy każdym preparacie może się wydarzyć reakcja uczuleniowa, ale to bardzo bezpieczna metoda, a jej ryzyko jest najmniejsze z potencjalnie możliwych.
Skąd pochodzą komórki macierzyste wykorzystywane w zabiegach?
– Mamy komórki macierzyste pochodzące bezpośrednio od pacjenta, któremu je podajemy, tzw. autologiczne oraz allogeniczne, pochodzące od dawców zdrowych, od których się je pobiera, odpowiednio przygotowuje i podaje choremu. Są też preparaty pozyskane z ludzkich komórek macierzystych, oczyszczonych, odpowiednio przygotowanych, namnożonych, które mają laboratoryjną czystość preparatu farmakologicznego. Preparaty, o których mówimy, pochodzą z tej ostatniej grupy, jest to gotowy lek.
Czy ta metoda jest dostępna w Polsce?
– Niestety standardowo nie. Nie ma żadnej formalnej możliwości podania tego leku. Podstawową kwestią jest brak rejestracji i refundacji. Poza tym to metoda wysokospecjalistyczna. Ośrodków, które potencjalnie mogłyby ją wykorzystywać jest w naszym kraju kilka. Pilotaż wykonano w trzech ośrodkach, czyli w mojej klinice (Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu – red.), w klinice profesora Adama Dzikiego (Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Łodzi) oraz w klinice profesor Grażyny Rydzewskiej (Klinika Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie) i profesora Marka Durlika (Klinika Chirurgii Gastroenterologicznej i Transplantologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie). Wyniki pilotażu były naprawdę bardzo obiecujące. Docelowo za dużo takich ośrodków być nie może, zresztą nie ma takiej potrzeby, ponieważ muszą to być ośrodki wyspecjalizowane w leczeniu ch.L-C, zarówno jeżeli chodzi o zespół gastroenterologiczny jak i chirurgiczny, a więc gastroenterolodzy prowadzący tych pacjentów i współpracujący chirurdzy, którzy powinni mieć doświadczenie, wiedzę i umiejętności w zakresie leczenia przetok okołoodbytniczych. Ważna jest też kwestia kumulacji przypadków. Mówimy o grupie kilkuset pacjentów w skali kraju, a więc relatywnie niedużej. Dlatego sens ma stworzenie dwóch-trzech ośrodków, które będą leczyły ich więcej, ponieważ istotną rzeczą jest powtarzalność. Im więcej wykonujemy danej procedury w danym ośrodku, tym lepiej nam ona wychodzi technicznie i tym wyniki są lepsze.
Jakie są pańskim zdaniem szanse na wprowadzenie komórek macierzystych do leczenia przetok okołoodbytniczych w Polsce?
– Wniosek o wprowadzenie tej terapii jest procedowany w Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Eksperci są zgodni, iż powinno to zostać wprowadzone. Wydaje się, iż zrozumienie co do sensu i zasadności stosowania komórek macierzystych jest. Pozostaje zatem oczekiwać na decyzję.
Czym grożą źle leczone przetoki okołoodbytnicze?
– To sekwencja wydarzeń, która od początku bardzo mocno pogarsza jakość życia pacjentów, powoduje nasilenie stanu zapalnego, stanu septycznego, bolesność, co skutkuje wycofaniem się chorych z aktywności życiowej i zawodowej. Nieodpowiednio leczony proces zapalny u kobiet grozi przebiciem się przetoki do pochwy, a u mężczyzn w okolice worka mosznowego, do cewki moczowej, prowadzi do nieodwracalnego zniszczenia aparatu zwieraczowego, do stanu septycznego okolicy krocza wymagającego bardzo rozległych okaleczających zabiegów wycięcia tego wszystkiego, przy czym gojenie w tej grupie chorych jest fatalne.
Czy pacjenci w Polsce mogą uzyskać leczenie tą metodą?
– Na dziś nie mogą, ponieważ program pilotażowy się skończył, czekamy na decyzję ministerstwa zdrowia. Czekamy na refundację.
Ilu pacjentów było leczonych w ramach pilotażu w skali kraju?
– Sześciu. To liczba, która pokazała, iż wykonanie tej procedury nie stanowi dla nas problemu w tych ośrodkach i możemy ją przeprowadzić tak jak w najlepszych ośrodkach w Europie.
*Prof. dr hab. n. med. Tomasz Banasiewicz, chirurg, kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu
