Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG) należy, obok choroby Leśniowskiego-Crohna, do grupy nieswoistych chorób zapalnych jelit, które przebiegają z zaostrzeniami (rzutem choroby) i remisjami. zwykle choroba zaczyna się od odbytu i odbytnicy i szerzy dalej obejmując coraz wyższe partie jelita grubego (podział choroby zależny jest od zasięgu zmian) lub ogranicza się wyłącznie do odbytnicy.
Ostatnie lata to dynamiczny postęp w odniesieniu do farmakoterapii choroby, co pociąga za sobą weryfikację danych odnoszących się do jej diagnostyki i leczenia. Podstawowym lekiem stosowanym w WZJG jest mesalazyna, pochodna 5-ASA (kwas 5-aminosalicylowy) stosowana doustnie w postaci tabletek lub miejscowo, doodbytniczo w postaci czopków i wlewek, zależnie od postaci i przebiegu choroby. jeżeli takie postępowanie jest nieskuteczne, to w kolejnym kroku intensyfikujemy leczenie dołączając steroidoterapię doustnie lub we wlewkach, leczenie immunosupresyjne czy też leczenie biologiczne.
Dane statystyczne są nieubłagane i wskazują na stały i systematyczny wzrost zachorowań na choroby zapalne jelit, zwłaszcza wśród osób młodych. W 2020 roku było w Polsce 73 235 pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego i 23 574 pacjentów z chorobą Crohna, ich częstość występowania wynosiła odpowiednio 191,4 i 61,6 na 100 tys., a zapadalność (liczba nowo zarejestrowanych przypadków w przedziale roku w przeliczeniu na 100 tys. Polaków) wynosiła 12,5 dla WZJG i 4,7 dla ChLC. Wyraźnie też widać, iż pacjentów z WZJG jest prawie trzykrotnie więcej niż z chorobą Crohna.
Podstawowym celem leczenia chorób zapalnych jest wprowadzenie pacjenta w remisję oraz jej skuteczne utrzymanie. Oczywiście nieodzowne jest tu leczenie farmakologiczne, a nierzadko również wsparcie chirurgiczne, ale warto się zastanowić czy może istnieją jeszcze inne sposoby pozwalające na skuteczne podtrzymanie remisji? Wiadomym jest fakt, iż odpowiednia dieta ma najważniejsze znaczenie dla utrzymania dobrej kondycji i regeneracji organizmu, ale także nie bez znaczenia jest odpowiednia mikrobiota jelitowa i dobra kondycja bariery jelitowej, najistotniejszej składowej przewodu pokarmowego. To właśnie ona jako pierwsza ulega uszkodzeniu w przebiegu choroby zapalnej jelit, odgrywa podstawową rolę w utrzymaniu równowagi i zdrowia organizmu, chroni przed niekorzystnymi wpływami zewnętrznymi (mikroorganizmami chorobotwórczymi, toksynami), umożliwia przejście składników odżywczych do układu krążenia przez system naczyń krwionośnych, zapewnia równowagę wewnętrzną organizmu. Barierę jelitową buduje śluz, w którym bytuje niezbędna dla prawidłowego funkcjonowania mikrobiota jelitowa, nabłonek jelitowy oraz elementy układu krwionośnego, immunologicznego i chłonnego, co łącznie składa się na skomplikowaną strukturę utrzymującą jej integralność.
Problem zaczyna się pojawiać, jeżeli dochodzi do osłabienia bariery jelitowej pod wpływem różnych czynników, skutkuje to przenikaniem szkodliwych substancji do krwiobiegu, co może sprzyjać stanom zapalnym, infekcjom, alergizacji organizmu, zaburzeniom metabolicznym czy chorobom autoimmunologicznym. Dlatego tak ważna jest dbałość o jej dobrą kondycję. Nierozerwalnie z barierą jelitową związana jest mikrobiota jelitowa, której zaburzenia składu prowadzą do tzw. dysbiozy i mają wpływ na destabilizację bariery jelit. W ostatnim czasie bardzo dużo dyskutuje się na temat wzajemnego wpływu mikrobioty jelitowej na ośrodkowy układ nerwowy (OUN) i odwrotnie, czyli prawidłowe funkcjonowanie osi mózgowo-jelitowej. Jest to w tej chwili szeroko rozwijana koncepcja, pomocna w opracowaniu nowych strategii terapeutycznych złożonych zaburzeń OUN polegających na modyfikacji flory bakteryjnej jelit. Stanowi ona bardzo skomplikowany układ komunikacyjny biegnący poprzez szlaki nerwowe, immunologiczne i hormonalne z bardzo dużym udziałem mikrobioty jelitowej w sygnalizacji biochemicznej pomiędzy przewodem pokarmowym, a układem nerwowym.
Prostym rozwiązaniem może być zastosowanie odpowiednio przebadanego probiotyku o adekwatnościach modulujących i wspierających funkcje bariery jelitowej – mechanicznej, biologicznej, chemicznej i immunologicznej. Prawidłowo funkcjonujący mikrobiom jelitowy wykazuje działanie przeciwzapalne, co sprzyja utrzymaniu remisji w chorobach zapalnych jelit. Jednak coraz częściej stajemy przed bardzo trudnym wyborem, który probiotyk zastosować w danej sytuacji? Zadanie jest trudne, tym bardziej, iż ich wybór na rynku jest ogromny, natomiast aktualna wiedza zaleca stosowanie probiotyków ukierunkowanych na określony efekt w organizmie mając na uwadze podstawowe dolegliwości pacjenta (biegunka, wzdęcia, zaparcia, bóle brzucha, schorzenia podstawowe). Mamy do dyspozycji różne probiotyki – jednoszczepowe i wieloszczepowe, o zmiennych adekwatnościach. Mając na uwadze szeroki kierunek działania probiotyku, jeden z najlepiej przebadanych probiotyków wieloszczepowych to formuła De Simone (DSF) składająca się z ośmiu dobrze przebadanych szczepów o poznanych adekwatnościach, potwierdzonych badaniami klinicznymi jakości i skuteczności. Co więcej, posiadają rekomendacje wielu towarzystw naukowych, takich jak ESPGHAN, PTG-E, ECCO, WGO, ACG zastosowania w chorobach zapalnych jelit oraz zespole jelita drażliwego (szczepy: Streptococcusthermophilus DSM24731® / NCIMB 30438, Bifidobacteriumbreve DSM24732® / NCIMB 30441, Bifidobacteriumlongum DSM24736® / NCIMB 30435*, Bifidobacteriuminfantis DSM24737® / NCIMB 30436*, Lactobacillusacidophilus DSM24735® / NCIMB 30442, Lactobacillusplantarum DSM24730® / NCIMB 30437, Lactobacillusparacasei DSM24733® / NCIMB 30439, Lactobacillusdelbrueckiisubsp. bulgaricus DSM24734® / NCIMB 30440**; *przeklasyfikowano jako B. lactis;
** przeklasyfikowano jako L. helveticus).
Wzajemne oddziaływanie bakterii powoduje:
- Odbudowę i przywracanie funkcji bariery jelitowej– poprawa szczelności nabłonka jelitowego oraz zwiększanie ilości i wzmacnianie struktury międzykomórkowych wiązań białkowych, pogrubienie warstwy śluzu i poprawa jego gęstości.
- Działanie immunomodulacyjne – podtrzymanie równowagi układu chłonnego jelita, produkcja cytokin przeciwzapalnych, wzmacnianie odpowiedzi przeciwciał na organizmy patogenne.
Niezmiernie ważne jest utrzymanie świetnej kondycji osi mózg – jelita poprzez wpływ m.in. na mechanizmy neuronalne, neuroendokrynne, neuroimmunologiczne. Wymieniony probiotyk wieloszczepowy ma również korzystny wpływ na łagodzenie innego, ważnego problemu dotyczącego pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego – zespół jelita drażliwego (IBS – IrritableBowelSyndrome). Badania wskazują, iż pomimo tego, iż mamy tu do czynienia z dwoma różnymi jednostkami chorobowymi – zaburzeniami czynnościowymi (praca jelit), a zapalnymi (WZJG) dochodzi na współwystępowania (nakładania się) wielu objawów takich jak: ból brzucha, wzdęcia, biegunka/wodniste stolce, domieszka świeżej krwi w stolcu. Metaanalizy badań naukowych wskazują, iż 28,7% pacjentów z remisją WZJG i 36,6% z chorobą Crohnaw remisji zgłaszało objawy podobne do IBS, a ocenia się, iż ogółem 35,2% pacjentów z rozpoznaniem IBD (IrritableBowelDisease) ma cechy podobne do IBS. Co więcej, objawy podobne do IBS korespondują z czasem trwania choroby, nie z wiekiem pacjentów, stosowanym leczeniem i częściej u kobiet z wysokim poziomem lęku i depresji. I tu pojawia się szereg pytań czy mamy do czynienia z nałożeniem objawów IBS na chorobę zapalną czy jest to IBS z subklinicznym zapaleniem? Pacjenci z IBD mogą rozwinąć IBS de novopodczas klinicznej remisji IBD ze względu na wysoką częstość występowania IBS w populacji ogólnej. Populację IBD-IBS można odróżnić od bezobjawowych pacjentów z IBD w okresie remisji kierując się objawami spełniającyminajbardziej typowe cechy prawdziwego IBSna poziomie ogólnym (częściej kobiety, korelacja z lękiem – wyzwalacz IBS), molekularnym (zwiększona przepuszczalność jelit, większa liczba włókien nerwowych TRPV1 oraz niższa ekspresja białek połączeń ścisłych zonuliny-1 i alfa-kateniny – typowych dla IBS). Zauważono, iż IBS częściej występujeu krewnych pierwszego stopnia pacjentów z IBD, co może oznaczać wspólną podatność genetyczną i predyspozycję do rozwoju IBS obok IBD.
Świetnym markerem zapalenia w WZJG jest kalprotektyna w kale, która może pozostać prawidłowa pomimo objawów IBS u pacjentów z IBD w remisji, co sugeruje, iż nie wszystkie objawy podobne do IBS w IBD można wytłumaczyć trwającym stanem zapalnym. W dalszym ciągu nieznane są wspólne genetyczno-środowiskowe czynniki ryzyka najważniejsze dla obu chorób, powodujące współwystępowanie IBS i IBD.
Podsumowanie
Podsumowując, jaki probiotyk stosować we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego, także w zespole nakładania z zespołem jelita drażliwego? Leczyć zgodnie z objawami regulując mikrobiotę jelitową przez suplementację probiotykiem wieloszczepowym o dwukierunkowym torze działania – korzystnym wpływie na redukcję zapalenia oraz hamowanie reakcji zapalnej i utrzymanie integracji bariery jelitowej. Wykazuje on działanieszczepozależne, czyli każdy szczep w mieszance ma określony i dobroczynny wpływ na organizm, co zostało potwierdzone w badaniach klinicznych. W dobie medycyny opartej na faktach (EBM) rekomendacje towarzystw gastroenterologicznych oparte na wynikach badań są potwierdzeniem skuteczności działania zarówno w kierunku łagodzenia dolegliwości związanych z IBS, jak i korzystnie wpływa na podtrzymanie remisji pacjentów z IBD.
Artykuł powstał we współpracy z firmą Pharmabest
Dr hab. n. med. Dorota Waśko-Czopnik
Katedra I Klinika Gastroenterologii I Hepatologii
Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu
Piśmiennictwo:
- Raine T., Bonovas S., Burisch J. i wsp.: ECCO guidelines on the therapeutics in ulcerative colitis: medical treatment. J. Crohns Colitis, 2022; 16: 2-17
Dignass A., Eliakim R., Magro F. i wsp.: Second European evidence based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis. Part 1: definitions and diagnosis. J. Crohns Colitis, 2012; 6: 965-990
3. Eder P., Łodyga M., Gawron-Kiszka M. i wsp.: Guidelines for the management of ulcerative colitis. Recommendations of the Polish Society of Gastroenterology and the Polish National Consultant in Gastroenterology. Gastroenterol. Rev., 2023; 18: 1-42
4. Magro F., Gionchetti P., Eliakim R i wsp.: Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. Part 1: Definitions, Diagnosis, Extra-intestinal Manifestations, Pregnancy, Cancer Surveillance, Surgery, and Ileo-anal Pouch Disorders. J Crohns Colitis,. 2017; 11: 649-670
5. Spinelli A., Bonovas S., Burisch J. i wsp.: ECCO guidelines on therapeutics in ulcerative colitis: surgical treatment. J. Crohns Colitis, 2022; 16: 179-189
6. Ko C.W., Singh S., Feuerstein J.D. i wsp: AGA clinical practice guidelines on the management of mild-to-moderate ulcerative colitis. Gastroenterology, 2019; 156: 748-764
7. Leśniak W., Bała M., Jaeschke R. i wsp.: Od danych naukowych do praktycznych zaleceń – tworzenie wytycznych według metodologii GRADE. Pol. Arch. Med. Wewn., 2015; 125: 26-41
10. Lamb C.A., Kennedy N.A., Raine T. i wsp.: British Society of Gastroenterology consensus guidelines on the management of inflammatory bowel disease in adults. Gut, 2019; 68 (supl. 3): 1-106
11. Rubin D.T., Ananthakrishnan A.N., Siegel C.A. i wsp.: ACG clinical guideline: ulcerative colitis in adults. Am. J. Gastroenterol., 2019; 114: 384-413
12. Leczenie pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (WZJG). https://www.gov.pl/web/zdrowie/choroby-nieonkologiczne (dostęp: 28.03.2023) - Stanisic, V.; Quigley, E.M.M. The overlap between IBS and IBD. Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2014, 8, 139–145
- Aguas, M.; Garrigues, V.; Bastida, G.; Nos, P.; Ortiz, V.; Fernandez, A.; Ponce, J. J. Crohn’s Colitis 2011, 5, 227–233
- Pietrzak A, Skrzydło-Radomańska B, Mulak A I wsp. Rekomendacje diaggnostyczno-terapetyczne w zespole jelita nadwrażliwego; GastroenyerologyReview 2018 r; 13; (4)
- Abraham B, Quigley EMM. Antibiotics and probiotics in inflammatory bowel disease: when to use them? Frontline Gastroenterology 2020;11:62–69
- Fairbrass, K.M.; Costantino, S.J.; Gracie, D.J.; Ford, A.C.. Lancet Gastroenterol. Hepatol. 2020, 5, 1053–1062
- Halpin, S.J.; Ford, A.C. Systematic review and meta-analysis. Am. J. Gastroenterol. 2012, 107, 1474–1482.
