Co oznacza bezpieczeństwo w terapiach hematologicznych? Na to pytanie odpowiadali eksperci podczas konferencji Priorytety w Ochronie Zdrowia 2025.
Sesję rozpoczęła prof. dr hab. n. med. Ewa Lech-Marańda, konsultant krajowa w dziedzinie hematologii, dyrektor Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie, mówiąc o diagnostyce – jej zdaniem, aby ją poprawić, należałoby zmienić szeroko pojętą organizację opieki hematologicznej w Polsce. Chodzi o rzeczywiste przesunięcie diagnostyki i leczenia chorób hematologicznych, czyli tzw. odwrócenie piramidy świadczeń i przesunięcie ich wykonywania z lecznictwa szpitalnego do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, to jest do poradni hematologicznych.
– Wiele nowotworów krwi możemy diagnozować i – dzięki dostępowi do nowoczesnych terapii – leczyć z powodzeniem w trybie hospitalizacji jednodniowej oraz w poradniach hematologicznych – mówiła prof. Ewa Lech-Marańda, podkreślając, iż potrzebna jest do tego refundacja odpowiednich badań diagnostycznych.
Chodzi o możliwość rozliczania badań genetycznych z poziomu poradni hematologicznej, które są niezbędne zarówno do diagnostyki większości nowotworów hematologicznych oraz określenia tzw. grup rokowniczych i na tej podstawie doboru odpowiedniej terapii, jak i monitorowania efektów leczenia.
Ewa Lech-Marańda
Terapia CAR-T – przełamywanie oporności
Prof. Ewa Lech-Marańda zwróciła także uwagę na potrzebę włączenia do koszyka świadczeń gwarantowanych podstawowego badania w hematologii, czyli badania immunofenotypowego krwi obwodowej lub szpiku kostnego, które również mogłoby być wykonywane na poziomie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.
– To jest niezbędne badanie wykonywane zarówno na etapie diagnozy, jak i monitorowania skuteczności leczenia w większości nowotworów krwi – mówiła prof. Ewa Lech-Marańda.
W trakcie sesji ekspertka zwróciła uwagę na potrzeby chorych na chłoniaka grudkowego oraz szpiczaka plazmocytowego w zakresie dostępu do terapii CAR-T. Mówiąc o chorych na chłoniaka grudkowego, przypomniała, iż w ubiegłym roku ta grupa pacjentów uzyskała dostęp do leczenia przeciwciałem dwuswoistym.
– Nie jest to duża populacja chorych, ale u niektórych pacjentów, szczególnie z pierwotną opornością lub szybką wznową, terapia CAR-T może być jedynym leczeniem, które jest w stanie odwrócić losy chorego – wyjaśniła.
– Kolejna grupa pacjentów oczekujących na dostęp do terapii CAR-T to chorzy na szpiczaka plazmocytowego. Dopiero niedawno jeden z dwóch podmiotów odpowiedzialnych złożył wniosek refundacyjny w tym zakresie. Opóźnienie w dostępie do terapii CAR-T dla chorych na szpiczaka plazmocytowego nie wynika zatem z opóźnień systemowych, ale z powodów niezależnych od nas – mówiła ekspertka, podkreślając, iż jest pilna potrzeba refundacyjna, bo choć chorzy na szpiczaka plazmocytowego mają dostęp do nowoczesnych leków już od pierwszej linii leczenia, to przy kolejnych liniach leczenia częściej dochodzi do oporności na stosowane terapie i konieczności zastosowania leku o odmiennym mechanizmie działania.
– Terapia CAR-T, poprzez aktywacją własnych komórek immunologicznych pacjenta, jest w stanie tę oporność przełamać – tłumaczyła prof. Ewa Lech-Marańda.
Mówiąc o bezpieczeństwie leczenia, ekspertka wskazała na problem związany z leczeniem powikłań po terapii CAR-T.
– Polscy hematolodzy są dobrze przygotowani do zarządzania objawami niepożądanymi terapii CAR-T, ale problemem systemowym jest brak finansowania leczenia powikłań występujących po zastosowaniu komórek CAR-T. Mam na myśli przede wszystkim kosztochłonne leki stosowane w leczeniu zespołu uwalniania cytokin czy neurotoksyczności o podłożu immunologicznym, które nie są refundowane, a ich koszty są bardzo wysokie. Jako środowisko postulujemy o możliwość rozliczania hospitalizacji związanej z leczeniem tych powikłań lub utworzenie odrębnego produktu rozliczeniowego do tego celu – stwierdziła.
– Terapia CAR-T jest nowoczesnym leczeniem, ale u części chorych przebieg powikłań po niej jest bardzo dynamiczny i nierzadko zagrażający życiu pacjenta, jeżeli nie zastosuje się adekwatnego leczenia. Dlatego mielodysplateż bardzo potrzebny jest dostęp do odpowiednich leków – powiedziała prof. Ewa Lech-Marańda.
Wyzwania związane z bezpieczeństwem krwi i jej dostępnością
Kolejną mówczynią była dr hab. n. med. Jolanta Antoniewicz-Papis, prof. IHIT – kierownik Zakładu Transfuzjologii Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie, która opowiedziała o największych wyzwaniach związanych z bezpieczeństwem krwi i jej dostępnością. Zaznaczyła, iż kluczową kwestią jest krwiodawstwo oparte na honorowych dawcach, czyli takich, którzy nie czerpią żadnych korzyści materialnych z oddawania krwi.
Jolanta Antoniewicz-Papis
– Dużym problemem jest coraz mniejsza liczba młodych dawców, którzy mogliby oddawać krew przez wiele lat – zauważyła.
Ekspertka zwróciła uwagę na problemy związane z możliwymi niepożądanymi reakcjami organizmu na przetaczanie krwi, szczególnie u pacjentów, którzy są długo leczeni i uzależnieni od transfuzji. U tych osób może dochodzić do przeciążenia żelazem, przeciążenia krążenia i alloimmunizacji.
– W wielu krajach Europy Zachodniej wprowadza się różnego rodzaju rozwiązania, programy zarządzania krwią pacjenta, które mają na celu ograniczenie przetaczania krwi na korzyść różnego rodzaju czynności. Przede wszystkim jednak szuka się alternatyw – co możemy podać zamiast koncentratu krwinek czerwonych, czy są dostępne leki. Tu na pewno jest ogromne pole do działania, żeby poszukiwać takich leków i wprowadzać je na co dzień, ograniczając użycie krwi, tym bardziej iż liczba dawców w Polsce jest mniej więcej taka sama od wielu lat – mówiła prof. Jolanta Antoniewicz-Papis.
Problemy mogą wynikać z błędów popełnianych przez personel w trakcie przygotowania krwi do podania oraz do zabiegu przetoczenia. Również w związku z niewielką liczbą lekarzy ze specjalizacją z transfuzjologii klinicznej tak ważne jest wprowadzenie alternatyw dla przetaczania krwi.
– Przede wszystkim powinniśmy zwracać uwagę, czy w ogóle transfuzja jest niezbędna. Nie opierać się wyłącznie na wynikach badań laboratoryjnych pacjenta, tylko oceniać stan kliniczny i pobierać mniej próbek do badań, ponieważ zbyt częste pobieranie próbek powoduje, iż trzeba przetaczać więcej krwi. Na pewno alternatywą mogą być nowoczesne leki – mówiła prof. Jolanta Antoniewicz-Papis.
Doktor n. med. Bożena Katarzyna Budziszewska, kierownik Oddziału Diagnostyki Hematologicznej w Klinice Hematologii Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie, konsultant wojewódzka w dziedzinie hematologii, opowiedziała o leczeniu pacjentów z MDS niskiego ryzyka.
– Niskie ryzyko w przypadku tych pacjentów oznacza niskie ryzyko rozwoju ostrej białaczki szpikowej. Zespoły mielodysplastyczne są przewlekłą chorobą nowotworową, która może transformować do ostrej białaczki szpikowej, a jej głównym objawem jest niedokrwistość. Niedokrwistość to niezależny czynnik ryzyka, który skraca przeżycie pacjentów z tą chorobą i zwiększa liczbę epizodów sercowo-naczyniowych mogących zakończyć się zgonem – wyjaśniła.
Bożena Katarzyna Budziszewska
U pacjentów z MDS istotne jest uzyskanie poprawy hematologicznej rozumianej nie tylko jako poprawa wskaźników morfologicznych mierzonych wzrostem stężenia hemoglobiny, ale także zmniejszenie liczby przetoczeń koncentratu krwinek czerwonych. Zarówno częstość transfuzji, jak i ilość przetaczanej krwi niekorzystnie wpływa na czas przeżycia pacjentów. Jest to związane przede wszystkim z przeładowaniem organizmu żelazem.
– Uważamy, iż pacjenci, którzy otrzymali 25 jednostek krwi, są przeładowani żelazem i wymagają terapii chelatującej, która będzie wiązała żelazo i usuwała je z organizmu. Dożylna terapia chelatująca jest w Polsce refundowana, ale niestety terapia doustna dla pacjentów z MDS już nie, a oni bardzo jej potrzebują – przekonywała.
Kolejnym obszarem niezaspokojonych potrzeb są leki, które wpływałyby na dojrzewanie krwinek czerwonych w takim stopniu, iż uniezależniałyby pacjentów od transfuzji i powodowały poprawę hematologiczną.
– Mamy dwa takie leki, jednym są białka stymulujące erytropoetynę. Drugi lek to luspatercept, dotychczas zarejestrowany dla bardzo wąskiej grupy pacjentów MDS z obecnością pierścieniowatych syderoblastów w drugiej linii leczenia. Najnowsze badania wykazały, iż jest on skuteczny również u pacjentów bez syderoblastów pierścieniowatych, a u chorych z syderoblastami pierścieniowatymi daje lepsze efekty, gdy jest stosowany w pierwszej linii leczenia – relacjonowała dr Bożena Katarzyna Budziszewska.
Czy jest alternatywa dla krwi?
Do tych wypowiedzi odniosła się prof. Ewa Lech-Marańda.
– Wyczerpywanie się dawców krwi należy postrzegać właśnie w aspekcie uniezależnienia przynajmniej części chorych od przetoczenia krwi. Doskonałym przykładem są właśnie chorzy z MDS niskiego ryzyka, którzy w większości wymagają przetoczenia krwi lub stosowania czynników stymulujących erytropoezę. Luspatercept jest w procesie fundacyjnym. Myślę, iż kluczem jest adekwatne określenie populacji chorych, która najwięcej na tym leczeniu skorzysta. Oczywiście trzeba też pamiętać o przeładowaniu żelazem. To są nie tylko pacjenci z MDS, ale praktycznie wszyscy chorzy, którzy na pewnych etapach leczenia muszą otrzymać preparaty krwi. Prowadziliśmy dyskusje w sprawie refundacji leku generycznego. Refundacja w systemie otwartym albo katalog leków rozwiązałyby problem – mówiła.
Następny mówca, prof. dr hab. n. med. Krzysztof Giannopoulos, prezes Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów, kierownik Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, wyraził zdanie na temat alternatywy dla przetaczania koncentratu krwinek czerwonych.
– Wydaje mi się, iż to nie jest alternatywa dla leczenia, o którym mówimy. Spójrzmy na trzy aspekty leczenia krwią. Pierwszy to leczenie ratunkowe lub też leczenie po przeszczepieniu, kiedy nie mamy prawidłowej hematopoezy – wtedy nie ma alternatywy. Preparaty krwi, krwinek czerwonych czy krwinek płytkowych ratują pacjenta i są standardem terapii. Drugi aspekt to toksyczność po chemioterapii, ale też po nowych terapiach. Transfuzja krwi dla mnie jest niepowodzeniem leczenia wspomagającego, dlatego iż ci pacjenci powinni być kwalifikowani na przykład do terapii czy do profilaktyki czynnikami stymulującymi erytropoezę. Trzeci, najtrudniejszy element, który dzisiaj najdokładniej omawiamy, to rzeczywiście grupa nowotworów mielodysplastycznych. Mamy terapię, która znowu moim zdaniem nie jest alternatywą dla transfuzji, tylko powinna być stosowana w momencie, kiedy pacjent się do niej kwalifikuje i ona ogranicza lub opóźnia kwalifikację do transfuzji. Traktuję ją jako postępowanie, gdy nie mamy już innych możliwości. W tym ostatnim przypadku mowa o wspomnianej wcześniej terapii luspaterceptem w pierwszej linii leczenia nowotworów mielodysplastycznych niskiego ryzyka – mówił prof. Krzysztof Giannopoulos.
Od lewej: Ewa Lech-Marańda, Krzysztof Giannopoulos i Mateusz Oczkowski
Stanowisko resortu zdrowia
– Szykujemy drugą listę leków o ugruntowanej skuteczności. Zajmujemy się onkologią i hematoonkologią i tam prawdopodobnie ten lek może się znaleźć. Sporo jest takich leków, które leczą działania niepożądane i zapewniają bezpieczeństwo pacjentowi – mówił Mateusz Oczkowski, zastępca dyrektora Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji w Ministerstwie Zdrowia.
Od lewej: Krzysztof Giannopoulos i Mateusz Oczkowski
Terapia CAR-T – wyzwania
Profesor dr hab. n. med. Lidia Gil, kierownik Kliniki Hematologii i Transplantacji Szpiku Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, opowiedziała o nowej terapii CAR-T w odniesieniu do pacjentów leczonych z powodu chłoniaków agresywnych z komórek B i chłoniaków z komórek płaszcza.
– Od momentu wprowadzenia refundacji terapii CAR-T, czyli od 1 maja 2022 r., 305 pacjentów zostało zakwalifikowanych do tego leczenia. Mam stuprocentową pewność, potwierdzoną raportami ze wszystkich ośrodków, iż dzięki terapii CAR-T udało nam się uratować życie naprawdę większości chorych, u których zastosowano leczenie. Są już na pewno osoby, u których możemy powiedzieć o całkowitym wyleczeniu chłoniaka dzięki tej metodzie, więc niewątpliwie skuteczność tego leczenia jest niezwykła – zapewniała.
– Bezpieczeństwo w kontekście CAR-T jest niezmiernie ważne. Kiedy przygotowywaliśmy się do wprowadzenia tej terapii w Polsce, byliśmy nieco zaniepokojeni ryzykiem wystąpienia powikłań o charakterze cytokinowym, czyli zespołu uwalniania cytokin, a także powikłań neurologicznych, obok tych typowych dla każdej terapii przeciwnowotworowej. Dzisiaj z respektem patrzymy na te powikłania, ale niewątpliwie nauczyliśmy się lepiej zarządzać działaniami niepożądanymi. Chcę podkreślić, iż umiemy bardzo wcześnie rozpoznać opisane powikłania i bardzo wcześnie zareagować leczeniem. Takie postępowanie zmniejsza koszty leczenia wspomagającego – dodała prof. Lidia Gil.
Lidia Gil
Ekspertka zaznaczyła, iż dziś można już przewidzieć, u których pacjentów istnieje duże ryzyko wystąpienia powikłań o charakterze cytokinowym.
– Tym pacjentom chcielibyśmy zaoferować lek, który to ryzyko zmniejsza. Taki produkt jeszcze jest w Polsce niedostępny. jeżeli chodzi o leczenie chłoniaków, lek nazywa się Breyanzi (lizokaptagen maraleucel). Rzeczywiście jego skuteczność jest porównywalna z dotychczasowym produktem pod względem odpowiedzi na leczenie, remisji całkowitych i przeżycia całkowitego, natomiast odsetki występowania powikłań cytokinowych są mniejsze. To bezpieczeństwo powoduje, iż można go zastosować u pacjentów niezależnie od wieku, a więc także u tych, u których nigdy byśmy nie planowali transplantacji komórek krwiotwórczych. Jest to bardzo trudna grupa chorych, dla której w pewnym momencie kończą nam się opcje bezpiecznego leczenia. Zaletą nowej terapii CAR-T jest możliwość jej stosowania ambulatoryjnie, bez potrzeby hospitalizacji, przynajmniej u części chorych – mówiła prof. Lidia Gil.
– Terapia CAR-T jest zarejestrowana w szpiczaku plazmocytowym już od jakiegoś czasu i faktycznie można nazwać to swego rodzaju białą plamą, bo to leczenie nie jest dostępne dla naszych pacjentów. Mam nadzieję, iż to się niedługo zmieni, bo wiem, iż został złożony wniosek refundacyjny. jeżeli popatrzymy na całą drabinę terapeutyczną, wprowadzanie nowoczesnych leków, które zmieniły oblicze tej choroby, to ostatecznie mamy do czynienia z oporną chorobą – oporną na inhibitory proteasomów, na leki immunomodulujące i na przeciwciała monoklonalne. Dlatego terapia CAR-T jest tak pożądana i idealna do leczenia tej choroby – mówił prof. dr hab. n. med. Dominik Dytfeld, hematolog z Kliniki Hematologii i Transplantacji Szpiku Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, prezes Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego.
Dominik Dytfeld
Profesor Krzysztof Giannopoulos odniósł się do potrzeby refundacji terapii CAR-T.
– Ministerstwo Zdrowia wskazywało taką niezaspokojoną potrzebę terapeutyczną – pojawienie się terapii CAR-T. Mamy więc nadzieję, iż znajdziemy w tym zakresie porozumienie. Co do produktu Breyanzi w chłoniaku DLBCL, to kwestia ceny zawsze wchodzi w grę, ale ważna jest też mniejsza liczba działań niepożądanych – stwierdził.
W sesji „Co oznacza bezpieczeństwo w terapiach hematologicznych?” udział wzięli:
- dr hab. n. med. Jolanta Antoniewicz-Papis, kierownik Zakładu Transfuzjologii Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie,
- dr n. med. Bożena Katarzyna Budziszewska, adiunkt w Klinice Hematologii Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie,
- prof. dr hab. n. med. Dominik Dytfeld, hematolog z Kliniki Hematologii i Transplantacji Szpiku Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, prezes Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego,
- prof. dr hab. n. med. Krzysztof Giannopoulos, prezes Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów, kierownik Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie,
- prof. dr hab. n. med. Lidia Gil, kierownik Kliniki Hematologii I Transplantacji Szpiku Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu,
- prof. dr hab. n. med. Ewa Lech-Marańda, dyrektor Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie, konsultant
krajowa w dziedzinie hematologii, - Mateusz Oczkowski, zastępca dyrektora Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji w Ministerstwie Zdrowia.
Moderatorem był Jakub Gierczyński, ekspert rynku zdrowia.
