Potrzebne systemowe podejście do wykrywania i leczenia bezdechu

Dziesięć procent Polaków cierpi na umiarkowany lub ciężki bezdech. Konsekwencją bezdechu jest niedotlenienie organizmu. A na niedotlenienie, choćby epizodyczne, szczególnie wrażliwe są naczynia krwionośne, serce oraz mózg. Nieleczony bezdech prowadzi do wielu powikłań, dlatego należy poprawić jego wykrywanie i leczenie, zwłaszcza u młodszych pacjentów. Wąskim gardłem jest niewątpliwie diagnostyka. W krótkim czasie nie jesteśmy jednak w stanie znacząco zwiększyć liczby łóżek szpitalnych, przeznaczonych do nocnych badań polisomnografii. Dlatego byłoby wskazane, aby rozszerzyć finansowanie badań również na metody domowe. Warto też monitorować korzystanie przez pacjentów z refundowanych urządzeń CPAP – mówi dr hab. Wojciech Kukwa, ordynator Oddziału Otolaryngologicznego na Wydziale Lekarsko-Stomatologicznym WUM, Szpital Czerniakowski w Warszawie.

Jak ciężką chorobą jest bezdech i czy z punktu widzenia systemu ochrony zdrowia przywiązujemy do jej leczenia odpowiednią uwagę?

Dr Wojciech Kukwa – Bezdech jest chorobą, która w większości przypadków nie daje dolegliwości, z których pacjenci zdawaliby sobie sprawę. Pacjenci zwykle zasypiają bez problemu i epizody duszenia, do których dochodzi w czasie snu, ich nie wybudzają. Rzadko zdarzają się osoby, które odczuły świadomie to, iż dusiły się w nocy. Pacjenci mogą odczuwać objawy dzienne, takie jak senność, zmęczenie, zaburzenia koncentracji. Prowadzi to do zwiększonego ryzyka wypadków komunikacyjnych, w czasie pracy, obniżonej wydajności pracy. Analizy ekonomicznych skutków bezdechu wykazują, iż te koszty społeczne i ekonomiczne są znaczące.

Skala występowania jest zaskakująco duża.

Jest to choroba bardzo częsta. Ostatnie publikacje naukowe w wydawnictwie z grupy “Lancet” wskazują, iż w samej Polsce jest 3,8 miliona pacjentów z umiarkowaną lub ciężką postacią choroby, czyli takich którzy mają powyżej 15 epizodów bezdechu na godzinę snu. Dziesięć procent populacji licząc od noworodków – to bardzo dużo. Choroba występuje adekwatnie w każdym wieku. Pierwszy szczyt występowania – to dzieci z przerośniętymi migdałkami w wieku przedszkolnym i na początku szkoły podstawowej. Potem liczba przypadków wzrasta od wieku 35-40 lat u mężczyzn i trochę później u kobiet – od wieku menopauzalnego. W populacji kobiet liczba pacjentek bardzo gwałtownie rośnie, tak iż w wieku 60-65 lat częstość występowania choroby u obu płci jest już podobna. Najczęstszym czynnikiem ryzyka staje się dzisiaj otyłość, ponieważ u osób otyłych inna jest sama mechanika oddychania i poruszania klatką piersiową. Ponadto tkanka tłuszczowa odkłada się również w języku, podniebieniu czy ścianach gardła – czyli z tego powodu zwęża się kanał przepływu powietrza przez górne drogi oddechowe, co utrudnia oddychanie.

Jakie są poziomy zaawansowania choroby?

Stopień nasilenia choroby określany jest według liczby bezdechów, ich nasilenia, głębokości niedotlenienia. Powinno się ją oceniać w kontekście wieku pacjenta – u młodszych osób wyższe jest ryzyko powikłań. Powikłania są wywoływane przez okresy nawracających niedotlenień. Ktoś z ciężką postacią, kto ma powyżej 30 bezdechów na godzinę, przechodzi przez ponad 30 incydentów niedotlenień. Czyli średnio co dwie minuty następuje przerwa w oddychaniu, prowadząca do niedotlenienia. Czyli pacjent niemal bez przerwy się dusi, przy czym jest to duszność kompletnie nieuświadomiona.

To wpływa negatywnie na cały organizm.

Duszenie się prowadzi do całego wachlarza reakcji obronnych organizmu, czyli wyrzutu adrenaliny, aktywacji układu współczulnego, przyspieszenia tętna, wzrostu ciśnienia, podwyższenia poziomu glukozy i następczego wyrzutu insuliny. Konsekwencją bezdechu jest niedotlenienie organizmu, które wpływa negatywnie zwłaszcza na naczynia, serce oraz mózg. U pacjenta rozwijają się powikłania układu sercowo-naczyniowego, czyli nadciśnienie, zaburzenia rytmu serca, choroba niedokrwienna serca, zawały mięśnia sercowego, udary, ale także cukrzyca typu 2, przewlekłe stany zapalne, hiprcholesterolemia i wiele innych zaburzeń. Z punktu widzenia pacjenta to prowadzi do pogorszenia jakości życia, niepełnosprawności a także śmierci.

Wymienił Pan adekwatnie wszystkie choroby, poza nowotworami, które obciążają nasz system ochrony zdrowia. Czy bezdech bierze się pod uwagę przy ich diagnostyce?

Bezdech jest bardzo niedoceniany. W wielu krajach zaczyna się to zmieniać i coraz większa liczba pacjentów z tymi schorzeniami jest diagnozowana również w kierunku bezdechu. Czyli jest inicjowana podczas konsultacji u kardiologa czy diabetologa a nie w momencie, kiedy ktoś zgłasza, iż przeszkadza mu chrapanie. Pacjenci są wówczas kierowani na nocne badania zaburzeń oddychania w czasie snu. Takie podejście ma największy sens. Na przykład w grupie osób po zawałach serca 30-40 proc. stanowią pacjenci z bezdechem.

Jak w Polsce wygląda diagnostyka bezdechu?

Na razie najczęściej inicjatywa pochodzi od pacjenta. Zwykle z powodu obserwacji najbliższej rodziny, obserwującej nieregularne chrapanie i zaburzenie oddechu w czasie snu, pacjent zgłasza się z prośbą o pomoc. Jest wówczas kierowany na badania. Dysponujemy adekwatnie jednym badaniem w kierunku bezdechu, które może przeprowadzić w ramach NFZ, czyli polisomnografią. Polega na rejestracji kilkunastu parametrów pacjenta w czasie snu, przede wszystkim oddechu. Skierowanie może wypisać lekarz każdej specjalności. Niestety liczba poradni, które wykonują polisomnografię jest znacznie mniejsza od potrzeb, dlatego czas oczekiwania na badanie np. w naszym szpitalu wynosi około roku. Według danych NFZ w 2022 roku wykonano w Polsce około 20 tysięcy pełnych polisomnografii. Kolejne 10 tysięcy – to szacowana liczba badań wykonanych komercyjnie, które zwykle są prostsze. To bardzo mała liczba w zestawieniu ze skalą problemu.

Czy barierą jest wycena badania?

Wycena jest na poziomie ponad 2 tys. zł, jest zatem stosunkowo wysoka. Szpitale nie są po prostu w stanie obsłużyć większej liczby pacjentów. jeżeli w naszym szpitalu mamy pracownię z trzema łóżkami – to niby dużo, ale ponieważ badanie polega na tym, iż pacjent spędza noc w szpitalu, w praktyce możemy wykonać około 70 badań miesięcznie. W wielu krajach próbuje się pokonać tę barierę nocnej hospitalizacji w taki sposób, iż badania realizowane są w domu, dzięki przenośnych urządzeń. Na polskim rynku wiele takich urządzeń też już jest dostępnych, ale NFZ nie finansuje tych technologii. Diagnostyka jest zatem bardzo ograniczona. W dodatku tak naprawdę niewielu lekarzy ma świadomość, iż bezdech stanowi poważne zagrożenie dla ich pacjentów.

Jak należałoby zorganizować diagnostykę?

Z punktu widzenia systemowej efektywności diagnostyka powinna być dwuetapowa – najpierw prostszy skrining, znacznie tańszy dla NFZ, dzięki mniej skomplikowanych urządzeń, a następnie pełne badanie w warunkach szpitalnych dla wyselekcjonowanej grupy pacjentów. Do skriningu można byłoby zastosować na przykład bardziej zaawansowane pulsoksymetry, mierzące i zapisujące parametry pacjenta przez cały noc. Diagnostyka bezdechu może czerpać inspirację z systemów monitorowania glikemii, które w ostatnich latach rozwinęły się technologicznie i są już refundowane dla wybranych grup pacjentów.

Warto dodać, iż diagnostyka i leczenie dzieci przebiega inaczej. Rocznie zabieg wycięcia migdałków przechodzi kilkadziesiąt tysięcy dzieci i zdecydowana większość z nich nie wymaga wykonania pełnej polisomnografii. Około 25-30 proc. dzieci po usunięciu migdałków z powodów chrapaniowo- bezdechowych po upływie około roku znowu doświadcza tego problemu, w wielu przypadkach migdałki odrastają. Dzieje się tak również w sytuacji, gdy oddychanie już wcześniej nie rozwinęło się prawidłowo i spowodowało problemy, które pozostają po zabiegu, na przykład wada zgryzu lub nawykowe oddychania przez usta.

Po zdiagnozowaniu dorosłego pacjenta – jakie są metody leczenia?

Zdiagnozowanie ciężkiej postaci bezdechu oznacza, iż pacjent ma wysokie ryzyko wielu chorób, jest też zagrożony nagłym zaśnięciem w czasie dnia. Powinien zatem rozpocząć leczenie. w tej chwili możemy zaproponować przed wszystkim leczenie zachowawcze. Pierwszoplanowo u pacjentów z ciężką postacią choroby stosujemy CPAP – to urządzenie z maską, w której pacjent śpi, a do jego dróg oddechowych jest tłoczone powietrze. Wytwarzane nadciśnienie pomaga w przepływie powietrza i oddychaniu. W takich krajach, jak Niemcy czy Francja urządzenia CPAP ma w domu około milion osób. W Polsce jego zakup jest dofinansowany przez NFZ na znaczącym poziomie, refundacja dla dorosłych pacjentów wynosi aktualnie 1890 złotych, podczas gdy cena podstawowego medalu kształtuje się na poziomie nieco ponad 2 tysięcy. Dopłata pacjenta jest zatem niewielka, na poziomie kilkuset złotych. Pacjent może otrzymać refundację do zakupu urządzenia raz na pięć lat, a dodatkowo także raz na 6 miesięcy dofinansowanie w wysokości 180 zł na zakup samej maski, która w czasie snu ulega uszkodzeniom i zużyciu. Niedawno wprowadzono również dofinansowanie do naprawy wcześniej zakupionego urządzenia. Wnioski o refundację mogą wystawiać tylko lekarze wybranych specjalności, ale do ich wypisania nie jest wymagane przeprowadzenie badań diagnostycznych. Według mojej wiedzy, większość diagnozowanych pacjentów rozpoczyna stosowanie CPAP.

Spanie w masce wygodne nie jest, ale czy przynajmniej skuteczne? I czy pacjenci rzeczywiście z tego korzystają?

Według publikacji i wyników badań odpowiednie stosowanie tych urządzeń przynosi pożądany efekt, czyli łagodzi dolegliwości związane z bezdechem u znacznej części pacjentów. Natomiast w praktyce przede wszystkim nie wiemy, czy pacjenci rzeczywiście korzystają z tych urządzeń, ponieważ nie kontrolujemy tego. Chociaż oczywiście istnieją technologiczne możliwości zdalnego monitoringu czy zbierania danych np. dzięki aplikacji na telefony. Dlatego w wielu krajach, na przykład we Francji refundowane aparaty CPAP są zdalnie monitorowane i jeżeli zostanie stwierdzone, iż pacjent z niego nie korzysta, traci dofinansowanie.

Jakie inne metody leczenia można stosować?

Jest również wiele metod leczenia chirurgicznego, czyli zabiegi poprawiające drożność nosa, nosogardła i gardła środkowego. Metody niezabiegowe – to m.in. aparat wewnątrzustny, trochę podobny do aparatów ortodontycznych, zakładany na noc, który utrudnia cofanie się żuchwy – co zmniejsza prawdopodobieństwo duszenia się własnym językiem, który jest „przyczepiony” właśnie do żuchwy. Podstawą leczenia pacjentów otyłych powinno być ich odchudzanie. Samo proponowanie otyłym pacjentom zabiegów chirurgicznych bez uprzedniego zmniejszenia masy ciała jest skrajnie nieodpowiedzialne, bo jedynie zwiększa ryzyko powikłań. Nie istnieje na razie leczenia farmakologiczne. Pojawiły się natomiast stymulatory nerwu podjęzykowego, działające podobnie jak rozrusznik, które pomagają w utrzymaniu drożności górnych dróg oddechowych w czasie snu.

Czy metody operacyjne mogą trwale wyleczyć z bezdechu?

Za pomocą operacji chirurgicznej można wyleczyć dużą grupę pacjentów. Ale nie wszyscy mogą i nie wszyscy powinni się jej poddać. U pacjentów w wieku powyżej 60 lat, którzy zmagali się z bezdechem od 20 czy więcej lat, doszło już do zmian w budowie ścian gardła. Ich odwrócenie jednym zabiegiem jest w zasadzie niemożliwe. Poza tym każdy zabieg chirurgiczny niesie ze sobą ryzyko, a jak wiadomo im starsi pacjenci, tym więcej chorób towarzyszących i wyższy poziom ryzyka powikłań pooperacyjnych. Dlatego tak istotne jest opracowanie sposobu możliwie wczesnego wykrywania bezdechu, kiedy pacjenci są młodsi. Leczenie ich będzie bardziej skuteczne, a poza tym – jak już mówiłem – im młodszy pacjent, tym większe ryzyko rozwinięcia się u niego powikłań bezdechu, więc z punktu widzenia systemu ochrony zdrowia leczenie ich ma większy sens.

W jaki sposób leczenie bezdechu, zabiegowe czy zachowawcze, wpływa na choroby towarzyszące?

Udowodniono, iż ograniczenie bezdechu prowadzi do obniżenia średniej wartości ciśnienia tętniczego u pacjentów, poprawia także różne parametry funkcji serca. Poza tym poprawia się sama jakość życia – nie odczuwają zmęczenia, lepiej śpią, mają lepsze samopoczucie, koncentrację itp.

W jaki sposób moglibyśmy zmniejszyć obciążenie społeczne i systemu ochrony zdrowia konsekwencjami nie diagnozowania i nie leczenia bezdechu?

Konsekwencją bezdechu jest niedotlenienie organizmu. A na niedotlenienie, choćby epizodyczne, szczególnie wrażliwe są naczynia krwionośne, serce oraz mózg. Wąskim gardłem jest niewątpliwie diagnostyka. W krótkim czasie nie jesteśmy jednak w stanie znacząco zwiększyć liczby łóżek szpitalnych, przeznaczonych do nocnych badań polisomnografii. Dlatego w mojej ocenie rozsądne byłoby rozszerzenie finansowania badań również na metody domowe, które są tańsze i mogą objąć znacznie większą liczbę pacjentów. Utrzymując istniejący, stosunkowo wysoki poziom dofinansowania CPAP, trzeba byłoby przygotować system do finansowania ich znacznie większej liczby. W tym celu konieczne również byłoby wprowadzenie obowiązkowego monitorowania pacjentów, sprawdzając czy regularnie korzystają z zakupionych urządzeń. Zwłaszcza, iż potrzebna technologia już jest dostępna. Warto też wprowadzić finansowe zachęty dla placówek POZ czy innych, nadzorujących pacjentów stosujących CPAP, tak aby otrzymywały premię jeżeli poziom compliance ich pacjentów jest odpowiednio wysoki.