Postępowanie z ranami ubytkowymi: diagnostyka, oczyszczanie i leczenie

Rany ubytkowe, związane z utratą tkanek w obrębie skóry i głębiej położonych struktur, stanowią szczególne wyzwanie terapeutyczne. Wymagają one dokładnej oceny, specjalistycznego postępowania oraz indywidualnego podejścia w doborze metod leczenia.

Charakterystyka ran ubytkowych

Rany ubytkowe mogą występować w każdej etiologii – przewlekłej, pourazowej lub pooperacyjnej. Ich cechą wspólną jest naruszenie skóry adekwatnej, nierzadko z odsłonięciem głębiej położonych struktur, takich jak mięśnie, ścięgna, więzadła, chrząstki, kości, powięź, naczynia krwionośne czy jelita.

Ze względu na złożoność i różnorodność, diagnostyka tych ran wymaga zastosowania odpowiednich technik obrazowania (np. ultrasonografii), które umożliwiają ocenę głębokości i charakterystyki ubytku.

Zalecenia diagnostyczne:

• Wykonanie dwóch zdjęć: zbliżenia oraz zdjęcia ukazującego lokalizację rany.
• Pomiar głębokości (najlepiej obrazowo).
• Dokumentacja z użyciem skal liczbowych.

Przygotowanie łożyska rany – Wound Bed Preparation (WBP)

WBP to kompleksowe podejście terapeutyczne mające na celu usunięcie barier utrudniających gojenie. Obejmuje ono m.in. oczyszczanie oraz debridement.

Oczyszczanie rany

Ma na celu:

• optymalizację środowiska gojenia,
• usunięcie zanieczyszczeń, nagromadzonej wydzieliny i resztek materiałów opatrunkowych,
• redukcję obciążenia bakteryjnego,
• zapobieganie tworzeniu biofilmu,
• przygotowanie rany do leczenia.

Formy oczyszczania:

• irygacja,
• przemywanie pod prysznicem z zachowaniem aseptyki,
• mechaniczne usuwanie resztek materiałów opatrunkowych i wysięku.

Wybór środka do oczyszczania zależy od:

• skuteczności klinicznej,
• toksyczności wobec tkanek,
• dostępności i łatwości użycia,
• efektywności kosztowej,
• lokalizacji i charakteru rany.

Przykładowe środki czyszczące:

W przypadku kieszeni, tuneli czy przetok konieczne może być użycie sterylnej strzykawki do oczyszczenia trudno dostępnych obszarów. najważniejsze jest unikanie pozostawienia płynu w ranie, który może nasilać wysięk i infekcję. Zawsze należy sprawdzić ile płynu wykorzystano do oczyszczenia rany, a następnie ile go usunięto po oczyszczaniu. Nadmiar płyny należy utrzymać w minimalnym, możliwym poziomie.

W przypadku ran objętych procesem infekcji, można skorzystać z gazy namoczonej środkiem przeciwdrobnoustrojowym i pozostawić w rania na krótki czas.

Debridement – oczyszczanie z martwych tkanek

Usuwanie martwych, zainfekowanych lub zdewitalizowanych tkanek jest niezbędne dla przywrócenia procesu gojenia. Pozwala na eliminację biofilmu, redukcję obciążenia bakteryjnego i stymulację regeneracji tkanek. Wskazane jest, by debridement rany wykonywać regularnie.

Rodzaje debridementu:

• chirurgiczny,
• ostry,
• mechaniczny,
• autolityczny (np. opatrunki wspomagające autolizę),
• enzymatyczny,
• biologiczny.

Dobór metody powinien uwzględniać:

• lokalizację i głębokość rany,
• obecność struktur anatomicznych,
• kompetencje zespołu terapeutycznego,
• preferencje pacjenta.

Umiejętności wymagane od specjalistów:

• znajomość anatomii,
• identyfikacja tkanek żywotnych,
• kontrola bólu i komplikacji,
• stosowanie zasad kontroli zakażeń,
• prowadzenie komunikacji z pacjentem.

W przypadku ran ubytkowych podczas debridementu należy uwzględnić struktury anatomiczne, które obejmuje rana. Dla przykładu, rany w pobliżu ścięgien, nerwów i kości, wymagają specjalistycznego skierowania do specjalisty w celu uniknięcia uszkodzeń. W celu dobrania odpowiedniej metody, należy określić najbardziej skuteczną i bezpieczną technikę Chociaż ostre oczyszczanie rany jest najbardziej skuteczną metodą usunięcia martwych tkanek i biofilmu, nie jest zawsze możliwe w przypadku ran głębokich. Warto korzystać również ze specjalistycznych opatrunków, które ułatwiają autolizę i oczyszczanie rany.

Na każdym etapie debridementu bardzo ważna jest ciągła komunikacja z pacjentem. Przed przystąpieniem do debridementu należy przeprowadzić ocenę holistyczną w celu usunięcia wszelkich barier, w tym lęku pacjenta.

Wysięk – istotny czynnik w gojeniu

Produkcja wysięku jest wynikiem procesu zapalnego. Płyn wydobywający się z rany jest jest klarowny lub bursztynowy, zawiera białka, enzymy (zwłaszcza metalopeptydazy macierzy [MMP]), leukocyty (granulocyty, makrofagi), komórki tkanek, bakterie i grzyby. Wysięk odgrywa kluczową rolę w gojeniu się ran, jednak może opóźniać gojenie, gdy znajduje się w niewłaściwej ilości, w niewłaściwym miejscu lub niewłaściwym składzie.

Rany ubytkowe mają skłonność do produkcji dużej ilości wysięku. Postępowanie z wysiękiem stanowi więc najważniejszy element leczenia. Podstawowym postępowaniem jest zapobieganie gromadzenia się wysięku w kieszeniach, ubytkach, tunelach. Gromadzenie się wysięku może mieć negatywny wpływ na gojenie, powodując macerację lokalnych tkanek i zwiększając ryzyko infekcji/

Ocena wysięku powinna obejmować:

• ilość,
• kolor,
• lepkość i konsystencję.

W postępowaniu terapeutycznym:

• unikać gromadzenia się wysięku w kieszeniach i tunelach,
• stosować chłonne opatrunki (pierwotne + wtórne),
• dopasować opatrunek do ubytku i zapobiegać tworzeniu pustych przestrzeni.

Zapobieganie i kontrola infekcji

Rany ubytkowe są narażone na rozwój zakażeń, zwłaszcza gdy w kieszeniach, tunelach pozostaje martwa tkanka lub resztki opatrunku.

Objawy infekcji:

• klasyczne: zaczerwienienie, ból, obrzęk, ropna wydzielina, nieprzyjemny zapach,
• subtelne: hipergranulacja, krwawienie, opóźnione gojenie, mostkowanie nabłonka, zwiększony wysięk.

W przypadku podejrzenia infekcji:

• wykonaj wymaz,
• zastosuj leczenie przeciwdrobnoustrojowe.

Biofilm – ukryty przeciwnik

Biofilm to złożona struktura mikroorganizmów pokrytych matrycą, która zapewnia ochronę przed działaniem środków przeciwdrobnoustrojowych i układem odpornościowym pacjenta. Występuje w większości ran niegojących się i stanowi istotną barierę w leczeniu.

Objawy kliniczne obecności biofilmu:

• przewlekłe, słabo ziarninujące rany,
• niewielki rumień i stan zapalny,
• brak odpowiedzi na standardowe leczenie,
• zwiększony wysięk i wtórne objawy infekcji.

Ryzyko zapalenia kości i szpiku

Zapalenie kości i szpiku to infekcja, która występuje poprzez krwiobieg z rany i umożliwia bakteriom bezpośrednie dotarcie do kości. Dlatego rany ubytkowe – w zależności od głębokości i lokalizacji – stanowią wysokie ryzyko zakażenia kości i szpiku.

W przypadku podejrzenia zapalenia kości lub szpiku, konieczne może być wykonanie badań obrazowych, np. rezonansu magnetycznego (MRI).

Dobór opatrunku – wypełnienie martwej przestrzeni

Rana ubytkowa goi się od podstawy ku górze, a nie „na szerokość i długość”. Dlatego najważniejsze jest odpowiednie wypełnienie przestrzeni ubytku opatrunkiem, który:

• zapewni kontakt z łożyskiem rany,
• pochłonie nadmiar wysięku i umożliwi jego transfer do opatrunku wtórnego,
• nie zostawi pustych przestrzeni,
• ochroni otaczającą skórę,
• zminimalizuje ból i dyskomfort.

W ranach o szczególnie nieregularnych kształtach i ubytkach można zastosować opatrunki rozszerzające się lub żelujące, o ile można je bezpiecznie usunąć w całości.

Ubytek w ranie powinien być luźno wypełniony opatrunkiem, zapewniając odpowiednią ilość materiału, aby utrzymać kontakt z łożyskiem rany. Materiału nie może być jednak zbyt dużo, aby nie powodować dodatkowego ucisku, bólu i niedokrwienia. Materiał opatrunkowy powinien być łatwy do usunięcia z minimalnym ryzykiem pozostawienia resztek włókien w dnie rany. Opatrunków nie należy składać ani skręcać, aby upchnąć je w otwory rany, podobnie opatrunków nie należy razem wiązać, aby wypełnić dużą przestrzeń. Zawsze należy stosować materiały specjalnie zaprojektowanie do wypełniania przestrzeni w ranie.

Podsumowanie

Postępowanie z ranami ubytkowymi wymaga kompleksowego podejścia diagnostycznego i terapeutycznego. najważniejsze elementy to dokładna ocena rany, oczyszczanie (w tym debridement), kontrola wysięku i zapobieganie infekcjom. adekwatna wiedza anatomiczna oraz indywidualizacja terapii są niezbędne do skutecznego leczenia tych trudnych ran.

Źródło:

Wounds UK (2025) Best Practice Statement: Management of cavity wounds in practice. Wounds UK, London. Available to download from: www.wounds-uk.com